切口妊娠術(shù)前協(xié)議書切口妊娠是一種異位妊娠，指受精卵著床在子宮切口上，如剖宮產(chǎn)疤痕處。由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，治療較為復(fù)雜，通常需要手術(shù)干預(yù)。為了確保手術(shù)的安全和順利進(jìn)行，患者與醫(yī)院之間需要簽訂一份術(shù)前協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。本協(xié)議書旨在為切口妊娠手術(shù)提供法律保障，保障患者的權(quán)益，同時也確保醫(yī)院能夠依法依規(guī)進(jìn)行手術(shù)。一、協(xié)議雙方甲方：患者姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________乙方：醫(yī)院名稱：_________地址：_________法定代表人：_________二、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱：切口妊娠手術(shù)2.手術(shù)方式：_________3.手術(shù)時間：_________4.手術(shù)地點(diǎn)：_________三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者需提前進(jìn)行相關(guān)檢查，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血液檢查等，以明確診斷和評估手術(shù)風(fēng)險。2.患者需提前告知醫(yī)生個人病史、藥物過敏史、既往手術(shù)史等，以便醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案。3.患者需按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括停經(jīng)、飲食控制、腸道準(zhǔn)備等。四、手術(shù)風(fēng)險告知1.切口妊娠手術(shù)具有一定的風(fēng)險，包括但不限于術(shù)中出血、感染、子宮穿孔、子宮切除等。2.醫(yī)院將盡最大努力確保手術(shù)安全，但無法完全排除手術(shù)風(fēng)險。3.患者需充分了解手術(shù)風(fēng)險，并在自愿的前提下簽署本協(xié)議書。五、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：_________2.支付方式：_________六、術(shù)后護(hù)理及復(fù)查1.患者需按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括傷口護(hù)理、藥物使用、飲食調(diào)理等。2.患者需按時進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，以便醫(yī)生評估手術(shù)效果和恢復(fù)情況。七、違約責(zé)任1.如患者未按約定時間進(jìn)行手術(shù)，需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.如醫(yī)院未按約定時間進(jìn)行手術(shù)，需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.如患者未按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.如醫(yī)院未按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。八、爭議解決1.本協(xié)議書簽訂雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向法院提起訴訟。九、協(xié)議生效1.本協(xié)議書自雙方簽字蓋章之日起生效。十、其他1.本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（患者簽字）：_________日期：_________乙方（醫(yī)院蓋章）：_