中醫(yī)胸痹病臨床路徑設(shè)計與治療方案一、臨床路徑設(shè)計（一）適用對象中醫(yī)診斷為胸痹病（參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第10版），西醫(yī)診斷為冠心病心絞痛（穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型）、心肌梗死（非ST段抬高型或ST段抬高型急性期后）的患者。（二）診斷依據(jù)1.中醫(yī)診斷標準：以胸部悶痛、甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥，可伴心悸、氣短、乏力、自汗等；舌象多為紫暗、瘀斑、苔膩或剝脫；脈象以澀、結(jié)代、弦、滑、細弱為主。2.西醫(yī)診斷標準：心絞痛：發(fā)作性胸痛，心電圖示ST-T改變（ST段壓低≥0.1mV或T波倒置），冠脈造影顯示冠脈狹窄≥50%；心肌梗死：胸痛持續(xù)≥30分鐘，心肌酶（肌鈣蛋白、CK-MB）升高，心電圖示ST段抬高或病理性Q波，冠脈造影顯示冠脈閉塞。（三）進入路徑標準1.符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；2.年齡18-80歲，性別不限；3.自愿加入本路徑并簽署知情同意書；4.病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥（如心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭等）。（四）排除標準1.不符合胸痹病診斷標準者；2.合并嚴重肝、腎、肺功能不全者；3.合并主動脈夾層、肺栓塞、急性心包炎等其他疾病引起的胸痛者；4.妊娠或哺乳期婦女；5.對中藥、中成藥過敏者；6.精神疾病患者或無法配合治療者。（五）治療流程（住院7天）1.第1天（入院日）醫(yī)療行為：采集病史（胸痛特點、誘因、既往史、用藥史）；體格檢查（血壓、心率、心音、肺部啰音）；完善輔助檢查（心電圖、心肌酶、血脂、肝腎功能、冠脈造影（必要時））；中醫(yī)辨證（根據(jù)癥狀、舌脈確定證型）；制定治療方案（中西醫(yī)結(jié)合治療、中醫(yī)外治法、護理干預(yù)）?；颊吲浜希禾峁┰敿毑∈?，配合檢查，簽署知情同意書。2.第2-6天（治療期）醫(yī)療行為：辨證治療：中藥湯劑（每日1劑，溫服）、中成藥（按證型選擇）；西醫(yī)基礎(chǔ)治療：抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷）、調(diào)脂（他汀類）、改善心肌供血（硝酸酯類）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、ACEI/ARB（卡托普利/纈沙坦）；中醫(yī)外治法：針灸（內(nèi)關(guān)、膻中、心俞等）、穴位貼敷（丹參、川芎等）、推拿（胸部、背部）；護理干預(yù)：飲食、情志、運動指導(dǎo)；監(jiān)測病情：觀察胸痛發(fā)作情況、生命體征、藥物不良反應(yīng)?；颊吲浜希喊磿r服藥，配合外治法，告知胸痛發(fā)作情況。3.第7天（出院日）醫(yī)療行為：療效評價（癥狀、心電圖、實驗室指標）；調(diào)整治療方案（未緩解者調(diào)整中藥）；出院指導(dǎo)（藥物、飲食、運動、情志、隨訪）。患者配合：了解出院帶藥用法，遵守指導(dǎo)，按時隨訪。（六）療效評價標準采用癥狀積分法結(jié)合客觀指標評價，分為3級：1.顯效：胸痛發(fā)作次數(shù)減少≥70%，心電圖ST段回降≥0.1mV，心肌酶正常，血脂下降≥20%；2.有效：胸痛發(fā)作次數(shù)減少30%-70%，心電圖ST段回降0.05-0.1mV，心肌酶正常，血脂下降10%-20%；3.無效：胸痛無緩解或加重，心電圖無改善，實驗室指標無變化。二、中醫(yī)治療方案（一）辨證論治以“通”為核心，根據(jù)證型采用不同治法：1.心血瘀阻證癥狀：胸痛固定不移，入夜更甚，心悸氣短，舌紫暗/瘀斑，脈澀/結(jié)代。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：桃仁紅花煎加減（桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、延胡索、香附、枳殼、甘草）。加減：胸痛劇烈加乳香、沒藥；氣虛加黃芪、黨參。2.氣滯心胸證癥狀：胸痛脹悶，痛無定處，遇情志不舒加重，噯氣則舒，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，通絡(luò)止痛。方藥：柴胡疏肝散加減（柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、陳皮、延胡索、甘草）。加減：氣郁化火加丹皮、梔子；胸悶加瓜蔞、薤白。3.痰濁閉阻證癥狀：胸痛悶重，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，舌淡胖，苔白膩，脈滑。治法：化痰祛濕，理氣通絡(luò)。方藥：二陳湯合瓜蔞薤白半夏湯加減（陳皮、半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、枳殼、甘草）。加減：痰濁化熱加黃連、黃芩；氣虛加黃芪、黨參。4.寒凝心脈證癥狀：胸痛猝發(fā)，遇寒加重，得溫則減，面色蒼白，四肢厥冷，舌淡，苔白，脈沉緊。治法：溫陽散寒，通絡(luò)止痛。方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減（枳實、薤白、桂枝、當(dāng)歸、白芍、細辛、甘草）。加減：寒重加附子、干姜；胸痛劇烈加麝香、冰片。5.氣陰兩虛證癥狀：胸痛隱隱，時作時止，心悸氣短，乏力自汗，口干咽燥，舌淡紅，苔薄白，脈細弱/結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛。方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減（人參/黨參、麥冬、五味子、黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參、甘草）。加減：陰虛加生地、玄參；氣虛加白術(shù)、茯苓。6.心腎陰虛證癥狀：胸痛憋悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰補腎，通絡(luò)止痛。方藥：左歸丸合丹參飲加減（熟地、山藥、枸杞、山茱萸、丹參、檀香、砂仁、甘草）。加減：虛火旺盛加知母、黃柏；心悸加酸棗仁、柏子仁。7.心腎陽虛證癥狀：胸痛徹背，心悸氣短，畏寒肢冷，腰酸乏力，下肢水腫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細/沉遲。治法：溫陽補腎，通絡(luò)止痛。方藥：金匱腎氣丸合參附湯加減（附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、人參/黨參、黃芪、丹參、甘草）。加減：水腫加茯苓、澤瀉；畏寒加干姜、細辛。（二）中成藥治療心血瘀阻證：復(fù)方丹參滴丸（舌下含服，10丸/次，3次/日）、血府逐瘀膠囊（6粒/次，2次/日）；氣滯心胸證：柴胡疏肝丸（1丸/次，2次/日）、逍遙丸（8丸/次，3次/日）；痰濁閉阻證：二陳丸（9g/次，2次/日）、參苓白術(shù)散（6g/次，3次/日）；寒凝心脈證：冠心蘇合丸（1丸/次，3次/日）、麝香保心丸（2丸/次，3次/日）；氣陰兩虛證：生脈飲（10ml/次，3次/日）、參松養(yǎng)心膠囊（4粒/次，3次/日）；心腎陰虛證：六味地黃丸（8丸/次，3次/日）、杞菊地黃丸（8丸/次，3次/日）；心腎陽虛證：金匱腎氣丸（8丸/次，3次/日）、附子理中丸（1丸/次，2次/日）。（三）中醫(yī)外治法1.針灸：主穴內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、足三里，辨證配穴（如心血瘀阻加膈俞），平補平瀉，留針20-30分鐘/次，1次/日；2.穴位貼敷：丹參、川芎、紅花研末，姜汁調(diào)敷膻中、內(nèi)關(guān)、心俞，4-6小時/次，1次/日；3.推拿：揉膻中、按內(nèi)關(guān)、推心俞至膈俞，15-20分鐘/次，1次/日。（四）西醫(yī)基礎(chǔ)治療抗血小板：阿司匹林（100mg/次，1次/日）、氯吡格雷（75mg/次，1次/日）；調(diào)脂：阿托伐他?。?0-20mg/次，每晚1次）、瑞舒伐他?。?-10mg/次，每晚1次）；改善心肌供血：硝酸甘油（0.5mg/次，舌下含服，胸痛發(fā)作時用）、單硝酸異山梨酯（20mg/次，2次/日）；β受體阻滯劑：美托洛爾（25-50mg/次，2次/日）；ACEI/ARB：卡托普利（12.5-25mg/次，3次/日）、纈沙坦（80mg/次，1次/日）。（五）護理干預(yù)1.飲食護理：根據(jù)證型調(diào)整飲食（如心血瘀阻證吃山楂、桃仁；氣滯心胸證吃佛手、陳皮）；2.情志護理：保持心情舒暢，避免情緒波動（氣滯心胸證患者可聽音樂、打太極拳）；3.運動護理：適量運動（散步、太極拳），避免劇烈運動；4.生活護理：戒煙限酒，避免勞累，注意保暖。三、注意事項1.中藥煎服：用砂鍋煎藥，附子先煎30分鐘，每日1劑，分2次溫服；2.中成藥使用：辨證選擇，避免盲目用藥（如冠心蘇合丸孕婦禁用）；3.西醫(yī)藥物監(jiān)測：定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、肌酶（阿司匹林引起胃腸道出血，他汀類引起肝功能異常）；4.緊急情況處理：胸痛加劇、呼吸困難時立即就醫(yī)