GDM診斷、飲食指導(dǎo)、胰島素第一頁(yè)，共46頁(yè)。2011年妊娠期糖尿病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿?。╣estationaldiaetesmellitus，GDM），以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者。第二頁(yè)，共46頁(yè)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究至今已有40余年的歷史，其間各國(guó)學(xué)者對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)、妊娠期應(yīng)對(duì)哪些人群進(jìn)行干預(yù)、對(duì)何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問(wèn)題爭(zhēng)議不斷。第三頁(yè)，共46頁(yè)。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）2011年GDM診斷指南

ADA2011年1月發(fā)布的指南，對(duì)妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，主要變更如下：GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采納IADPSG（2000年）制定并推薦的標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24～28周直接進(jìn)行75gOGTT，不需要先進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)（glucosechallengetest，GCT）。第四頁(yè)，共46頁(yè)。OGTT試驗(yàn)診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn)：2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl），任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值，則診斷為GDM。此標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)發(fā)表引起的國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注，已成為GDM發(fā)展史中一個(gè)新的里程碑。第五頁(yè)，共46頁(yè)。2011年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同之處1.同時(shí)，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)則。詳細(xì)情況如下：第一、診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單，由原來(lái)的行100gOGTT試驗(yàn)，檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)、負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75gOGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；2、OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.3mmol/L降至5.1mmol/L，將負(fù)荷后2小時(shí)血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；3、診斷方法更加靈活，OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM。

第六頁(yè)，共46頁(yè)。4、診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況，如果空腹血糖≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75gOGTT檢查，以篩查有無(wú)GDM的存在。5、規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能，規(guī)定對(duì)GDM患者在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查，如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。第七頁(yè)，共46頁(yè)?；谖覈?guó)地域廣的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦進(jìn)行血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTT，僅需要對(duì)FPG在4.4～5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT。第八頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠糖尿病患者飲食控制之原則：1注意熱量需求妊娠初期不需要特別增加熱量，中、后期必須依照孕前所需的熱量，再增加300大卡/天。由于體重減輕可能會(huì)使母體內(nèi)的酮體增加，對(duì)胎兒造成不良影響，故孕期中不宜減重。第九頁(yè)，共46頁(yè)。2注意餐次分配

為維持血糖值平穩(wěn)及避免酮血癥之發(fā)生，餐次的分配非常重要。因?yàn)橐淮芜M(jìn)食大量食物會(huì)造成血糖快速上升，且母體空腹太久時(shí)，容易產(chǎn)生酮體，所以建議少量多餐，將每天應(yīng)攝取的食物分成5～6餐。特別要避免晚餐與隔天早餐的時(shí)間相距過(guò)長(zhǎng)，所以睡前要補(bǔ)充點(diǎn)心。第十頁(yè)，共46頁(yè)。

3攝取正確糖類

糖類的攝取是為提供熱量、維持代謝正常，并避免酮體產(chǎn)生。不應(yīng)誤以為不吃淀粉類可控制血糖或體重，而完全不吃飯;而是應(yīng)盡量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖之含糖飲料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。建議盡量選擇纖維含量較高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷飯取代白米飯、選用全谷類面包或饅頭等。妊娠糖尿病孕婦早晨的血糖值較高,因此早餐淀粉類食物的含量必須較少。第十一頁(yè)，共46頁(yè)。

4注重蛋白質(zhì)攝取

如果在孕前已攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，則妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量，妊娠中期、后期每天需增加蛋白質(zhì)的量各為6克、12克，其中一半需來(lái)自高生理價(jià)值蛋白質(zhì)，如：蛋、牛奶、深紅色肉類、魚(yú)類及豆?jié){、豆腐等黃豆制品。最好每天喝至少兩杯牛奶，以獲得足夠鈣質(zhì)，但千萬(wàn)不可以牛奶當(dāng)水喝，以免血糖過(guò)高。第十二頁(yè)，共46頁(yè)。5油脂類要注意烹調(diào)用油以植物油為主，減少油炸、油煎、油酥之食物，以及動(dòng)物之皮、肥肉等。6多攝取纖維質(zhì)在可攝取的份量范圍內(nèi)，多攝取高纖維食物，如：以糙米或五谷米飯取代白米飯、增加蔬菜之?dāng)z取量、吃新鮮水果而勿喝果汁等，如此可延緩血糖的升高，幫助血糖的控制，也比較有飽足感。但千萬(wàn)不可無(wú)限量地吃水果。

第十三頁(yè)，共46頁(yè)。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例來(lái)源合適

1.蛋白質(zhì)：注重蛋白質(zhì)質(zhì)和量，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，占總能量的12%～20%。2.脂類：減少飽和脂肪，增加單不飽和脂肪，少吃香腸、臘肉、禽皮、黃油、奶油，避免油炸食品、魚(yú)籽、腦、動(dòng)物油脂點(diǎn)心。脂肪：總能量20％～30%。（1g=9kcal）3.碳水化合物：適量“多糖”，低GI（血糖生成指數(shù)），占總熱量的50%～60%，足量的多糖食物，兼顧血糖生成指數(shù)（GI）。第十四頁(yè)，共46頁(yè)。補(bǔ)充：“多糖”（復(fù)合碳水化合物）優(yōu)點(diǎn)：1.刺激葡萄糖利用；2.減少肝臟葡萄糖產(chǎn)量；3.增加組織對(duì)胰島素的敏感性；4.改善胰島功能，增加胰島素受體數(shù)目；5.降低餐后及平時(shí)血液中TG含量。高糖食物缺點(diǎn)：1.增加餐后血糖；2.短期內(nèi)可能使使血糖惡化；3.易增加飯前血液中TG含量。低GI食物選擇技巧：纖維含量高的食物，GI較低，如粗雜糧、蔬菜、某些水果，再就是，奶類、豆類GI普遍較低。第十五頁(yè)，共46頁(yè)。膳食纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素

4.B族維生素，尤其B1、B6：可改善神經(jīng)癥狀和代謝狀況?？寡趸饔玫木S生素E、維生素C、β－胡蘿卜素和微量元素硒能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，清除過(guò)氧化脂質(zhì)的作用，對(duì)軟化血管、防治動(dòng)脈硬化有幫助。鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松。糖尿病三多一少，還有一“松”。妊娠期間微量元素需要量增加鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍。第十六頁(yè)，共46頁(yè)。鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%。蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。建議：在妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。第十七頁(yè)，共46頁(yè)。食譜編制步驟

1.計(jì)算理想體重(kg)＝身高(cm)-1052.計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/｛身高2（m）｝2

正常范圍：BMI18.5～24kg/m2，超重≥24kg/m2；肥胖≥28kg/m23.每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重能量供給量：第十八頁(yè)，共46頁(yè)。4.計(jì)算全日總能量=理想體重(kg)×能量供給量5.制定食譜：（1）.細(xì)算法；（2）.食譜交換份法（此法簡(jiǎn)單易行）6.食物交換7.食譜調(diào)整（隨訪）第十九頁(yè)，共46頁(yè)。1.細(xì)算法食譜編制

女，25歲，孕28周，160cm，孕前59kg。BMI＝59/(1.60)2=25kg/m2

，體重正常臨床飲食醫(yī)囑En＝(160－105）×30~38=1650~2090kcalPro＝1800×20%÷4=90g（1gPro=4kcal）Fat＝1800×28%÷9=56gCHO＝1800×52%÷4=234g按1/5、2/5、2/5三餐分配（把這些營(yíng)養(yǎng)成分反推給一天內(nèi)的每種食物）第二十頁(yè)，共46頁(yè)。2.食物交換份法

2.食物交換份法

份的概念:某食物能提供90kcal時(shí)，該食物重量計(jì)為一份。（后附有1個(gè)食物交換份的實(shí)物圖）簡(jiǎn)單計(jì)算：1800kcal÷90kcal=20份食物交換份按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份，即早、中、晚餐食物交換份份數(shù)為4、8、8，加餐后可調(diào)整為6餐（3、3、5、2、4、3），加餐時(shí)間一般為餐后3小時(shí)左右，6餐份數(shù)可根據(jù)血糖情況調(diào)整。第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。運(yùn)動(dòng)治療第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。GDM患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹或餐前BG＜5.3mmol/L餐后1小時(shí)BG＜7.8mmol/l（一般不檢查）餐后2小時(shí)BG＜6.7mmol/l夜間BG4.4~6.7mmol/L第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。孕前1型或2型糖尿病妊娠者

控制目標(biāo)餐前、夜間BG值：3.3~5.6mmol/L餐后BG峰值：5.4~7.1mmol/LHbA1C＜6%正常孕婦平均BG值波動(dòng)范圍：83.7+18（mg/dl）~83.7-18（mg/dl）第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。藥物治療妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。孕前開(kāi)始服用小劑量葉酸400-800ug/d第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。GDM住院指征及胰島素應(yīng)用指征住院指征：1.門診飲食及運(yùn)動(dòng)控制不佳；2.血糖過(guò)高或過(guò)低；3.合并產(chǎn)科疾病；4.終止妊娠。使用胰島素指征：1.飲食治療+運(yùn)動(dòng)療法，血糖控制不佳；2.孕早期高血糖；3.GDM開(kāi)始治療晚，且胎兒大于孕周者；4.酮體陽(yáng)性；5.血糖正常，體重下降，仍要用胰島素。第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。第三十頁(yè)，共46頁(yè)。第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。GDM：胰島素用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系，但主要取決血糖升高程度。餐后高血糖為主：三餐前速效，tid餐后高血糖合并空腹血糖高：三餐前速效，睡前（22：00）中效（4次）或者早、晚餐前短效，晚餐前用預(yù)混（諾和靈30R或50R）3次。

第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。胰島素劑量體重以理想體重計(jì)算（kg）=實(shí)際身高（cm）-105早孕：，24-31周：0.8u/kg32-35周：0.9u/kg36-40周：1.0u/kg安全用量=用計(jì)算出來(lái)的劑量×1/3~1/2測(cè)試用法：使用3天后，測(cè)一次血糖輪廓（三餐前半小時(shí)、餐后2h、00：00），調(diào)整劑量。血糖升高1mmol/L，胰島素增加2-4u（每天不超過(guò)4U，風(fēng)險(xiǎn)?。?。第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。胰島素使用中的注意事項(xiàng)每周至少測(cè)2次血糖輪廓，并測(cè)同步尿常規(guī)，了解有無(wú)尿酮體。Somogi現(xiàn)象：測(cè)02：00血糖可證明。第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。DKA治療：

進(jìn)行及時(shí)有效的治療（查血?dú)?h一次）、測(cè)血清丙酮、電解質(zhì)）。去除DKA的誘因。針對(duì)性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。糾酸不要太積極。妊娠晚期發(fā)生DKA同時(shí)進(jìn)持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況。第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。補(bǔ)液：常用生理鹽水及5％葡萄糖糾正低血容量。

小劑量胰島素0.1u/（kg.h）持續(xù)靜點(diǎn)

---血糖>13.9mmol/L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6U/hr，每小時(shí)測(cè)血糖。

--血糖

13.9mmol/L，開(kāi)始用5％GS-NS+胰島素，酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。產(chǎn)程中胰島素劑量調(diào)整產(chǎn)時(shí)血糖控制標(biāo)準(zhǔn):mg/dl(mmol/L)（ACOG）

BGINS(U/hr)液體（125ml/hr)<80(4.4)05%GS80～100(~5.6)0100～140(~7.8)1.0U5%GS-NS（可以不用）141～180(~10)1.5UNS181～220(~12.2)2.0UNS>2202.5UNSBG250(13.9)4U/hr**靜脈點(diǎn)滴insulin時(shí)，應(yīng)該每小時(shí)測(cè)定血糖

1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時(shí)測(cè)定血糖第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。無(wú)合并癥：孕＞34周，不用促肺成熟＞36周，促胎肺成熟（倍他米松5mg，bid）GDM合并早產(chǎn)：血糖控制不好，禁用地米、安寶。血糖控制理想，慎用地米、安寶。第四十頁(yè)，共46頁(yè)。產(chǎn)褥期體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，GDM