2025年病歷書寫規(guī)范考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》，門急診病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.簡明扼要，一般不超過20字，能反映疾病主要癥狀或體征及持續(xù)時間B.詳細描述癥狀演變過程，可超過50字C.僅記錄患者自述的第一癥狀，不標注時間D.需包含初步診斷結論2.住院患者入院記錄應在患者入院后（）內完成。A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時3.搶救記錄需在搶救結束后（）內據實補記，并注明補記時間。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時4.電子病歷系統(tǒng)生成的檢驗報告，其“審核人”必須為（）。A.實習醫(yī)師B.規(guī)培醫(yī)師C.具有中級及以上職稱的醫(yī)務人員D.主班護士5.手術記錄應由（）在術后（）內完成。A.第一助手；24小時B.術者；24小時C.麻醉醫(yī)師；12小時D.住院醫(yī)師；48小時6.關于病歷修改，下列說法正確的是（）。A.已歸檔病歷可直接刪除錯誤內容B.修改時需用雙線劃去錯誤部分，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名C.實習醫(yī)師修改病歷時無需上級醫(yī)師審核D.電子病歷修改后無需保留修改痕跡7.死亡記錄應在患者死亡后（）內完成，由（）書寫。A.6小時；經治醫(yī)師B.12小時；值班醫(yī)師C.24小時；經治醫(yī)師D.48小時；上級醫(yī)師8.門急診留觀病歷中，“留觀記錄”的書寫頻率要求為（）。A.每4小時記錄1次B.病情穩(wěn)定時每日至少1次，病情變化時隨時記錄C.僅記錄患者離觀時的狀態(tài)D.每12小時記錄1次9.新生兒病歷中，“出生記錄”應在出生后（）內完成，需包含（）。A.1小時；Apgar評分、出生體重、母親姓名B.2小時；胎次、產次、出生方式C.30分鐘；Apgar評分、出生時間、出生體重D.6小時；母親孕產史、分娩地點10.中醫(yī)病歷中，“中醫(yī)辨證”部分需包含（）。A.西醫(yī)診斷結論B.證型、辨證依據及四診摘要C.實驗室檢查數據D.患者社會心理因素分析二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于住院病歷中“必須由患者或授權委托人簽署”的醫(yī)療文書有（）。A.手術同意書B.麻醉知情同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書2.首次病程記錄的內容應包括（）。A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見3.電子病歷的基本要求包括（）。A.嚴格遵循《電子病歷應用管理規(guī)范》B.系統(tǒng)需具備患者身份標識與病歷唯一性標識功能C.歸檔后不可修改，特殊情況需經醫(yī)務部門審批并保留修改痕跡D.僅需存儲文本信息，影像資料可單獨保存4.門急診病歷中“現病史”需包含（）。A.發(fā)病誘因B.主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及演變C.外院診療經過（包括檢查、用藥）D.患者飲食、睡眠等一般情況5.關于病歷簽名規(guī)范，正確的是（）。A.實習醫(yī)師書寫的病歷需經帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名B.電子病歷需使用經認證的電子簽名，與手寫簽名具有同等效力C.上級醫(yī)師修改病歷時，僅需在修改處簽名，無需注明修改時間D.進修醫(yī)師獨立書寫病歷時，需經接收單位授權并由指導醫(yī)師審核簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.門診病歷中，“初步診斷”可僅寫病名，無需標注診斷依據。（）2.搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復誦確認，搶救結束后6小時內補記醫(yī)囑并由醫(yī)師簽名。（）3.死亡病例討論記錄應在患者死亡后1周內完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持。（）4.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得調閱或復制。（）5.中醫(yī)病歷中，“西醫(yī)診斷”與“中醫(yī)診斷”需分別列出，中醫(yī)診斷應包括病名和證型。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述住院病歷中“入院記錄”與“再次或多次入院記錄”的主要區(qū)別。2.請列舉手術安全核查記錄中“三方核查”的具體內容及參與人員。3.電子病歷系統(tǒng)需具備哪些功能以滿足病歷書寫規(guī)范要求？（至少列出5項）五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00就診于某三甲醫(yī)院急診科。值班醫(yī)師王某接診后，僅記錄“主訴：胸痛”，未標注時間；現病史中寫“患者今晨感胸部不適”，未描述疼痛性質、放射部位及伴隨癥狀；初步診斷為“冠心病”，未注明依據；未讓患者簽署急診留觀知情同意書。問題：指出該門急診病歷書寫中的5處錯誤，并說明正確做法。案例2（11分）：患者李某，女，40歲，因“急性闌尾炎”于2025年5月8日14:00入院，16:00在全麻下行闌尾切除術，術者為張某某（副主任醫(yī)師），第一助手為實習醫(yī)師趙某。術后，趙某于5月9日10:00書寫手術記錄，內容僅包括“手術時間：2小時，術中出血50ml”，未描述手術步驟、探查情況及標本處理；張某某未審核簽名。問題：分析該手術記錄書寫中的4處違規(guī)點，并提出整改措施。案例3（10分）：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，住院醫(yī)師劉某于2025年6月5日19:00為患者陳某書寫病程記錄，因筆誤將“血壓130/80mmHg”錯寫為“310/80mmHg”，遂直接刪除錯誤內容并修改為正確數值，未保留原記錄痕跡；6月10日，陳某出院，其電子病歷于6月15日歸檔，但系統(tǒng)未自動生成唯一歸檔標識。問題：指出該電子病歷操作中的3處違規(guī)行為，并說明正確處理方式。參考答案一、單項選擇題1.A2.C3.C4.C5.B6.B7.C8.B9.C10.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√四、簡答題1.主要區(qū)別：①再次或多次入院記錄需在“現病史”中詳細描述本次入院前與前次住院相關的病情演變及診療情況；②需在“既往史”中明確記錄前次入院診斷、手術或操作名稱及出院情況；③標題需標注“再次入院記錄”或“第X次入院記錄”；④若患者本次入院為同一疾病延續(xù)治療，需在“現病史”中說明前次出院后至本次入院前的病情變化。2.三方核查內容及參與人員：①麻醉實施前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識；②手術開始前：三方共同確認手術風險評估結果、手術物品準備情況；③患者離開手術室前：三方共同核查手術標本、術中出血量、輸血量及手術器械、敷料清點結果。參與人員為手術醫(yī)師（術者或第一助手）、麻醉醫(yī)師、巡回護士。3.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能：①患者身份唯一標識與病歷唯一性編碼功能；②醫(yī)務人員身份認證及電子簽名功能；③病歷內容結構化錄入與術語標準化功能；④修改痕跡保留（包括修改時間、修改人、修改前后內容）功能；⑤歸檔后病歷只讀、防篡改功能；⑥支持病歷內容復制但需標注復制來源的功能；⑦與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)（如檢驗、影像）的數據交互功能；⑧符合國家密碼管理要求的存儲加密功能。五、案例分析題案例1錯誤1：主訴未標注癥狀持續(xù)時間。正確做法：主訴應寫“突發(fā)胸痛2小時”。錯誤2：現病史未描述疼痛性質（如壓榨性、針刺樣）、放射部位（如左肩、背部）及伴隨癥狀（如惡心、出汗）。正確做法：需詳細記錄疼痛特點及伴隨表現，例如“患者2小時前無誘因出現胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴惡心、大汗，無頭暈、意識障礙”。錯誤3：初步診斷未注明依據。正確做法：應結合癥狀、體征或輔助檢查（如心電圖ST段抬高），例如“初步診斷：冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（依據：突發(fā)胸痛2小時，心電圖提示V1-V4導聯ST段抬高0.2mV）”。錯誤4：未簽署急診留觀知情同意書。正確做法：患者需留觀時，應向其或授權委托人告知留觀原因、潛在風險及注意事項，簽署《急診留觀知情同意書》。錯誤5：現病史表述模糊（“今晨感胸部不適”）。正確做法：需明確發(fā)病具體時間（如“2025年3月10日8:00”），避免使用“今晨”“近日”等模糊表述。案例2違規(guī)點1：手術記錄由實習醫(yī)師趙某書寫。正確做法：手術記錄應由術者（張某某）或第一助手書寫，第一助手書寫時需經術者審核簽名；實習醫(yī)師無獨立書寫手術記錄權限。違規(guī)點2：手術記錄完成時間超過術后24小時（5月9日10:00距手術結束已超過24小時）。正確做法：手術記錄應在術后24小時內完成。違規(guī)點3：手術記錄內容不完整（未描述手術步驟、探查情況及標本處理）。正確做法：需包含手術日期、時間、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術步驟（如“取右下腹麥氏切口，長約5cm，逐層進腹，探查見闌尾充血腫脹，表面覆膿苔，與周圍組織無粘連，分離后鉗夾、切斷闌尾系膜，結扎闌尾動脈，距盲腸0.5cm處切斷闌尾，殘端消毒后包埋”）、術中特殊情況（如出血、副損傷）及標本送檢情況（如“闌尾標本送病理檢查”）。違規(guī)點4：術者未審核簽名。正確做法：手術記錄完成后，術者需審閱并簽名確認。案例3違規(guī)行為1：直接刪除錯誤內容且未保留修改痕跡。正確處理：電子病歷修改需保留原記錄內容，通過“修訂”功能標注修改時間（2025年6月5日19:00）、修改人（劉某）及修改前后內容（原內容“