急診轉(zhuǎn)住院病歷范文病歷編號：XXXXX患者姓名：張三性別：男年齡：45歲入院日期：2021年9月15日入院科室：急診科轉(zhuǎn)入科室：心內(nèi)科一、主訴患者張三，主訴“突發(fā)胸痛2小時”，伴大汗淋漓，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無意識障礙。發(fā)病前有勞累史。二、現(xiàn)病史患者于2小時前在無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無意識障礙。患者自訴疼痛程度為8分（10分為最痛），持續(xù)約30分鐘，未予重視。隨后癥狀加重，疼痛程度加劇，伴大汗淋漓，遂來我院急診就診。三、既往史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。無糖尿病、冠心病、心肌梗死病史。無藥物、食物過敏史。吸煙史20年，每日20支，已戒煙2年。飲酒史30年，每日50克，已戒酒1年。四、家族史父親因心肌梗死去世，母親因高血壓去世。五、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/90mmHg。神志清楚，精神可，急性痛苦病容，端坐體位。全身皮膚無黃染、皮疹、出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。六、輔助檢查1.心電圖：V1-V6導聯(lián)ST段抬高，呈急性心肌梗死圖形。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細胞百分比85%。3.血糖：5.6mmol/L。4.血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。七、診斷1.急性心肌梗死2.高血壓病3級（很高危）八、治療經(jīng)過1.急性心肌梗死：給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，硝酸甘油舌下含服，低分子肝素鈣鈉5000U皮下注射，同時給予吸氧、心電監(jiān)護、靜脈補液等支持治療。2.高血壓病：給予硝苯地平控釋片30mg每日1次，厄貝沙坦片150mg每日1次。九、轉(zhuǎn)入科室意見患者張三，因急性心肌梗死，病情危重，需轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進一步治療。請心內(nèi)科做好接收準備。十、護理措施1.密切觀察患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等。2.保持患者臥床休息，避免劇烈運動。3.保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。4.給予患者高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。5.定期監(jiān)測血糖、血脂等指標。6.觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如心力衰竭、心律失常等。十一、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、硝酸甘油、低分子肝素鈣鈉、硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片等藥物。2.定期復查心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖等指標。3.保持良好的生活習慣，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當運動。4.如出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促等癥狀，請及時就診。十二、隨訪患者張三于2021年9月18日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，住院期間病情穩(wěn)定，無