頸椎病寒濕中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范范文一、病歷摘要患者：張某某，男，45歲，農(nóng)民，住址：XX省XX市XX縣XX鄉(xiāng)XX村主訴：頸項(xiàng)疼痛、僵硬，伴雙上肢麻木1個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛、僵硬，逐漸加重，伴有雙上肢麻木，夜間加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為頸椎病，給予口服消炎止痛藥物，癥狀無(wú)明顯改善。為求進(jìn)一步治療，今來(lái)我院就診。既往史：患者有高血壓病史10年，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性病史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)毒物接觸史?；橛罚哼m齡婚育，配偶及子女體健。家族史：家族中無(wú)類(lèi)似病史。二、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，痛苦面容。頸項(xiàng)部肌肉緊張，壓痛明顯，活動(dòng)受限。雙上肢皮膚感覺(jué)減退，肌力正常。雙下肢活動(dòng)正常，感覺(jué)正常。三、輔助檢查頸椎MRI檢查：C4-5、C5-6椎間盤(pán)突出，椎管狹窄。四、中醫(yī)診斷主癥：頸項(xiàng)疼痛、僵硬，伴雙上肢麻木。兼癥：頭痛、肩背疼痛、腰部酸痛。舌象：舌淡紅，苔白膩。脈象：脈沉弦。診斷：頸椎?。ê疂癖宰枳C）五、辨證分析患者頸項(xiàng)疼痛、僵硬，伴雙上肢麻木，舌淡紅，苔白膩，脈沉弦，為寒濕痹阻證。寒濕之邪侵襲人體，致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛，故出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛、僵硬；寒濕邪氣侵犯筋骨，導(dǎo)致雙上肢麻木。頭痛、肩背疼痛、腰部酸痛為寒濕之邪流竄經(jīng)絡(luò)所致。六、治法溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。七、處方1.方劑：獨(dú)活寄生湯加減獨(dú)活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防風(fēng)10g，細(xì)辛6g，川芎10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，熟地黃10g，牛膝10g，杜仲10g，甘草6g。2.用法：每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。八、注意事項(xiàng)1.保暖：避免頸項(xiàng)部受涼，避免空調(diào)直吹。2.適度運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行頸部肌肉的鍛煉，增強(qiáng)頸項(xiàng)部肌肉力量。3.調(diào)整飲食：避免辛辣、油膩食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢。4.休息：保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。九、隨訪(fǎng)1.隨訪(fǎng)時(shí)間：治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。2.隨訪(fǎng)內(nèi)容：觀(guān)察頸項(xiàng)疼痛、僵硬、雙上肢麻木等癥狀的改善情況，了解患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。3.處方調(diào)整：根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。本病歷為頸椎