新生兒敗血癥的護(hù)理

新生兒敗血癥(septicemia

of

newborn)是指細(xì)菌經(jīng)各種途徑侵入新生兒血循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而造成全身性的感染。新生兒時(shí)期其發(fā)生率約占活產(chǎn)嬰兒的1‰～10‰，出生體重越輕，發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)性越大。極低體重兒可高達(dá)164%，長(zhǎng)期住院者，其發(fā)生率可高達(dá)300%。一、定義1．

易感因素

新生兒皮膚薄嫩，屏障功能差，多胎、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、宮內(nèi)窘迫、氣管插管、中心靜脈置管，外科手術(shù)，對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠癰癤、擠乳房等也是常見(jiàn)病因，當(dāng)新生兒被細(xì)菌侵襲后，極易向全身擴(kuò)散致敗血癥。二、病因

2．

病原菌

引起新生兒皮膚粘膜、臍部感染的病原菌種類(lèi)多。但主要病原菌為葡萄球菌，其中以金黃色葡萄球菌為首位，新生兒早發(fā)型細(xì)菌感染系宮內(nèi)或通過(guò)產(chǎn)道時(shí)獲得感染，如新生兒膿皰瘡、眼部感染。金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，隨著廣譜抗生素的使用，金葡菌的耐藥菌株日漸增多，醫(yī)護(hù)人員鼻腔帶菌率約40%—44%，腋下、會(huì)陰部、皮膚均可帶菌。新生兒被感染及定植的金葡菌主要由于醫(yī)護(hù)人員的觸摸。其次為大腸埃希菌。近年來(lái)由于各種導(dǎo)管、氣管插管等侵入性操作的廣泛使用，極低體重兒存活率的提高，表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌等條件致病菌敗血癥有增多的趨勢(shì)

3、

感染途經(jīng)

有宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染。宮內(nèi)感染母親孕期有感染時(shí)細(xì)菌通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可引起醫(yī)源性敗血癥。產(chǎn)時(shí)感染如胎膜早破、難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，細(xì)菌由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔污染羊水，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)可因吸入、吞下污染的羊水使胎兒感染，且發(fā)展為敗血癥。也可因助產(chǎn)過(guò)程消毒不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚破損處進(jìn)入血液。產(chǎn)后感染最常見(jiàn)，尤其是金葡菌。細(xì)菌可從臍部、皮膚粘膜破損處、呼吸道、消化道、泌尿道等途經(jīng)侵入血液，其中以臍部最多見(jiàn)。近年來(lái)醫(yī)源性感染有增多，與各種插管（胃管、氣管插管、長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管等）破壞皮膚黏膜屏障后細(xì)菌容易侵入血循環(huán)所致。

經(jīng)胎盤(pán)感染產(chǎn)道細(xì)菌上行羊水穿刺消毒不嚴(yán)產(chǎn)前感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)鉗損傷皮膚黏摸胎膜早破產(chǎn)后感染臍帶感染皮膚感染呼吸道感染消化道感染靜脈留置針吸痰醫(yī)源性感染因素

醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣氣管插管

三、臨床表現(xiàn)

早期出現(xiàn)精神食欲較差，哭聲低弱，體溫不穩(wěn)定可有發(fā)熱或低體溫等。隨著病情的發(fā)展，即可進(jìn)入不吃、不動(dòng)、不哭、面色欠佳、四肢冷、神萎、嗜睡。如出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示有敗血癥的可能。1、黃疸2、出血傾向3、肝脾腫大4、休克表現(xiàn)5、其他：可出現(xiàn)硬腫、膿皰瘡、臍炎、皮膚燒灼傷，口腔黏膜鵝口瘡。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹（腹脹、腸鳴音減低）或壞死性小腸（NEC）?？刹l(fā)骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥及深部膿腫，易合并化膿性腦膜炎。此外，可有呼吸急促，呼吸暫停、青紫（產(chǎn)時(shí)感染吸入污染羊水，使肺部受累）。也可有嘔吐、腹瀉、浮腫、心率異常等表現(xiàn)。

1．

黃疸

有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，黃疸加重或減退后又復(fù)現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有膽紅素腦病的表現(xiàn)。2．

出血傾向

血小板減少，瘀點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。抽血針孔處滲血不止、嘔血、便血或肺出血。

3．

肝脾腫大

后期可出現(xiàn)。

4．

休克表現(xiàn)

四肢冰涼、面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花斑、脈細(xì)而速，肌張力低下，尿少、尿閉。股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、指壓皮膚發(fā)白后恢復(fù)原有膚色需要時(shí)間越長(zhǎng)表明周?chē)h(huán)越差,血壓降低,<2000g者<4KPa(30mmHg)，>3000g者<6KPa(45mmHg

)

血常規(guī)病原學(xué)檢查C反應(yīng)蛋白四、輔助檢查(1)

外周血象：新生兒白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)很大，生后48小時(shí)內(nèi)可高達(dá)9.038×109/L，故白細(xì)胞數(shù)<5×109/L或中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞≥20%時(shí)才具有診斷意義

(2)

血沉：血沉加快，微量血沉≥15mm/小時(shí)提示敗血癥

。(3)

C-反應(yīng)蛋白(CRP)：炎癥發(fā)生6-8小時(shí)后即可升高，定量法≥8ug/ml時(shí)(末梢血方法)，有助于診斷。

1．

血培養(yǎng)

應(yīng)在用抗生素前取血做培養(yǎng)，從任何血管內(nèi)保留導(dǎo)管取血容易有假陽(yáng)性〔4〕，凝固酶陰性葡萄球菌到處都有，是污染血培養(yǎng)最常見(jiàn)的細(xì)菌〔5〕，不主張股靜脈取血，因容易被會(huì)陰部腸道菌污染，也有穿破血管的危險(xiǎn)，引起深部血腫。最好的取血部位首選橈動(dòng)脈。

2．

直接涂片找細(xì)菌

如疑有產(chǎn)前感染者，生后1h內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液分泌物培養(yǎng)，必要時(shí)取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、所有拔除的導(dǎo)管都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)查到同一細(xì)菌，更具有臨床意義〔6〕。實(shí)驗(yàn)室檢查（一)及時(shí)、正確地應(yīng)用抗菌藥物

①早用藥；②靜脈、聯(lián)合給藥；③足量（二）及時(shí)處理局部病灶（三）對(duì)癥和支持療法：

保暖、供氧、糾酸及電解質(zhì)紊亂；供給足夠能量和水分；輸血、血漿。五、治療原則

治療

1．

病因治療及病灶清除

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)用藥，在病原菌不明確時(shí)，多采用針對(duì)G+球菌和G-桿菌的抗生素聯(lián)合用藥,一般7-14天,應(yīng)靜脈用藥。有并發(fā)癥者治療應(yīng)在3周以上.局部有臍炎,皮膚膿皰瘡,口腔粘膜損傷等應(yīng)作相應(yīng)處理,切斷感染源.

2．

支持療法

保暖、供氧、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。必要時(shí)少量多次輸血或血漿,早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可靜注免疫球蛋白。

3．

對(duì)癥治療

有發(fā)紺時(shí)可吸氧，黃膽較重者應(yīng)及時(shí)光療或換血防止膽紅素腦病。有休克者糾酸擴(kuò)容后無(wú)改善，可靜滴腎上腺皮質(zhì)激素及多巴胺等；合并DIC者可應(yīng)用肝素

。六、護(hù)理措施1．

維持體溫穩(wěn)定

患兒體溫易波動(dòng)，除感染因素外，易受環(huán)境因素影響，當(dāng)體溫偏低或體溫不升時(shí)，及時(shí)予保暖措施；當(dāng)體溫過(guò)高時(shí)，予物理降溫及多喂水來(lái)降低體溫，新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強(qiáng)的降溫方法。降溫后，30min復(fù)測(cè)體溫一次，并記錄。

2．

抗生素的應(yīng)用

保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)，按需執(zhí)行醫(yī)囑，尤其是青霉素類(lèi)藥物，應(yīng)用時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，控制輸液速度，青霉素靜滴濃度過(guò)高、過(guò)快會(huì)引起青霉素腦病。在應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)注意藥物的稀釋濃度，輸注時(shí)間必須大于1小時(shí)，觀察輸注部位有無(wú)紅腫或人字形的反應(yīng)，注意更換輸液部位，定期檢查腎功能，按時(shí)檢查尿液。

3．

消除局部病灶

如臍炎、膿皰瘡、皮膚破損、鵝口瘡等。首先應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員及家屬手衛(wèi)生的依從性，任何