醫(yī)院急診科流程標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法第一章總則第一條目的為規(guī)范急診科診療流程，提升急危重癥患者救治效率，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《急診科建設(shè)與管理指南（2019版）》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本辦法。第二條依據(jù)（一）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；（二）《護(hù)士條例》；（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》；（四）《急診科建設(shè)與管理指南（2019版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕41號(hào)）；（五）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）；（六）醫(yī)院現(xiàn)行規(guī)章制度。第三條適用范圍本辦法適用于醫(yī)院急診科全體工作人員（醫(yī)生、護(hù)士、分診人員、后勤保障人員等）及急診科診療活動(dòng)全過(guò)程管理。第四條基本原則（一）患者優(yōu)先：以生命安全為首要目標(biāo)，優(yōu)先處置急危重癥；（二）快速響應(yīng)：建立高效預(yù)檢分診與搶救流程，縮短等待時(shí)間；（三）規(guī)范操作：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)范，確保診療合法性與安全性；（四）持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)，優(yōu)化流程，提升服務(wù)質(zhì)量。第二章流程設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)化急診科流程分為預(yù)檢分診、就診處置、搶救流程、留觀管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科、離院流程六大環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)需嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化操作。第一節(jié)預(yù)檢分診流程第五條分診原則采用三色分診法（紅、黃、綠），依據(jù)病情嚴(yán)重程度劃分優(yōu)先級(jí)，結(jié)果記錄于《急診科分診登記本》并告知患者/家屬。第六條分診標(biāo)準(zhǔn)（一）紅色（Ⅰ級(jí)，立即搶救）：病情危急需立即搶救，如心跳呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸困難、急性心肌梗死（溶栓時(shí)間窗內(nèi)）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（休克/大出血）。（二）黃色（Ⅱ級(jí)，優(yōu)先就診）：病情較重需30分鐘內(nèi)就診，如高熱（≥39℃）、劇烈腹痛、急性膽囊炎、哮喘急性發(fā)作（喘息明顯）。（三）綠色（Ⅲ級(jí)，常規(guī)就診）：病情較輕需1小時(shí)內(nèi)就診，如普通感冒、輕微外傷、慢性病穩(wěn)定期（高血壓/糖尿?。５谄邨l分診流程1.患者到達(dá)后，分診人員2分鐘內(nèi)主動(dòng)接待，詢(xún)問(wèn)病史、測(cè)量生命體征；2.判定級(jí)別并標(biāo)注（紅/黃/綠），引導(dǎo)至相應(yīng)區(qū)域（紅色送搶救室，黃色送優(yōu)先就診區(qū)，綠色送普通就診區(qū)）；3.動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，若加重及時(shí)調(diào)整級(jí)別；4.疑似傳染病患者引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診/感染科，做好登記與交接。第二節(jié)就診處置流程第八條接診流程1.患者到就診區(qū)后，護(hù)士5分鐘內(nèi)接待，核對(duì)信息、測(cè)量生命體征并告知醫(yī)生；2.醫(yī)生需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接診（紅色立即，黃色30分鐘內(nèi)，綠色1小時(shí)內(nèi)）；3.醫(yī)生詳細(xì)問(wèn)診、查體，結(jié)合輔助檢查評(píng)估病情，制定診療方案；4.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前需“三查七對(duì)”（查藥品名稱(chēng)/劑量/有效期；對(duì)床號(hào)/姓名/藥名/劑量/濃度/時(shí)間/用法），執(zhí)行后觀察反應(yīng)并記錄。第九條醫(yī)囑管理1.醫(yī)囑需由執(zhí)業(yè)醫(yī)生開(kāi)具，護(hù)士不得擅自修改或執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）；2.搶救時(shí)口頭醫(yī)囑需重復(fù)確認(rèn)（如“醫(yī)生，您開(kāi)的是鹽酸腎上腺素1mg皮下注射，對(duì)嗎？”），執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄；3.對(duì)疑問(wèn)醫(yī)囑需向醫(yī)生確認(rèn)，無(wú)誤后執(zhí)行；4.執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行者簽名。第三節(jié)搶救流程第十條搶救室管理1.搶救室24小時(shí)備用，設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀）、藥品（腎上腺素、阿托品）定點(diǎn)放置、標(biāo)識(shí)清晰；2.專(zhuān)人管理，每日檢查設(shè)備性能與藥品有效期；3.僅限急危重癥患者使用，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入。第十一條搶救操作規(guī)范1.紅色患者到搶救室后，醫(yī)生、護(hù)士立即啟動(dòng)搶救流程（分工協(xié)作：醫(yī)生胸外按壓，護(hù)士建立靜脈通道/用藥）；2.密切監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度），及時(shí)調(diào)整治療方案；3.搶救記錄需在結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括搶救時(shí)間、措施（CPR/除顫/用藥）、效果（心率恢復(fù)/血壓上升）、參與人員（姓名/職稱(chēng)）；4.搶救無(wú)效死亡患者，告知家屬病情并辦理死亡手續(xù)。第四節(jié)留觀管理第十二條留觀指征1.病情需進(jìn)一步觀察但無(wú)需住院（急性胃腸炎、輕度創(chuàng)傷）；2.診斷不明確需完善檢查；3.住院床位緊張等待住院。第十三條留觀流程1.醫(yī)生開(kāi)留觀醫(yī)囑后，護(hù)士安排床位并告知注意事項(xiàng)（飲食/休息/用藥）；2.護(hù)士每1-2小時(shí)巡視，觀察病情變化并記錄；3.醫(yī)生每日查房，評(píng)估病情決定轉(zhuǎn)科/出院/繼續(xù)留觀；4.留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)。第五節(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科流程第十四條轉(zhuǎn)診條件1.病情超出急診科范圍（疑難重癥需專(zhuān)科治療）；2.需要特殊檢查/治療（手術(shù)/介入）；3.患者/家屬要求轉(zhuǎn)院（需簽《轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)》）。第十五條轉(zhuǎn)診流程1.醫(yī)生評(píng)估病情，告知轉(zhuǎn)診原因與風(fēng)險(xiǎn)，取得同意；2.護(hù)士聯(lián)系接收科室/醫(yī)院，告知病情、診療情況與攜帶物品（病歷/輔助檢查報(bào)告/藥品）；3.轉(zhuǎn)科時(shí)由醫(yī)生/護(hù)士陪同，交接患者信息并簽《轉(zhuǎn)科交接記錄單》；4.轉(zhuǎn)院時(shí)填寫(xiě)《轉(zhuǎn)院證明》（轉(zhuǎn)院原因/目的地/聯(lián)系電話(huà)），科主任簽字確認(rèn)。第六節(jié)離院流程第十六條離院條件1.病情穩(wěn)定無(wú)需繼續(xù)治療；2.患者/家屬要求自動(dòng)離院（需簽《自動(dòng)離院知情同意書(shū)》）；3.患者死亡（按規(guī)定辦理死亡手續(xù)）。第十七條離院流程1.醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑后，護(hù)士核對(duì)信息并告知注意事項(xiàng)（用藥/休息/隨訪(fǎng)）；2.患者/家屬辦理出院手續(xù)（結(jié)算/領(lǐng)藥）；3.護(hù)士整理病歷歸檔；4.自動(dòng)離院患者需告知風(fēng)險(xiǎn)（病情加重/延誤治療）并記錄于病歷。第三章關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理第十八條急危重癥綠色通道管理1.建立急危重癥綠色通道，針對(duì)急性心肌梗死、急性腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者，實(shí)行“先搶救、后繳費(fèi)”“優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療”；2.啟動(dòng)條件：符合紅色分診標(biāo)準(zhǔn)；3.流程：分診人員立即啟動(dòng)綠色通道→醫(yī)生立即搶救→護(hù)士聯(lián)系輔助檢查科室（優(yōu)先檢查）→醫(yī)生制定治療方案（溶栓/手術(shù)）→轉(zhuǎn)科時(shí)接收科室立即接收。第十九條醫(yī)療文書(shū)管理1.醫(yī)療文書(shū)（病歷、分診記錄、搶救記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單）需符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；2.病歷及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改/偽造/隱匿；3.分診記錄包括患者基本信息、癥狀、體征、分診級(jí)別、時(shí)間、分診人員簽名；4.搶救記錄包括搶救時(shí)間、措施、用藥、效果、參與人員簽名，6小時(shí)內(nèi)完成；5.護(hù)理記錄包括生命體征、病情變化、護(hù)理操作、用藥反應(yīng)，每1-2小時(shí)記錄一次。第二十條藥品與設(shè)備管理1.藥品管理：（1）急救藥品定點(diǎn)放置（搶救車(chē)）、標(biāo)識(shí)清晰；（2）專(zhuān)人管理，每日清點(diǎn)數(shù)量與有效期，過(guò)期藥品及時(shí)清理；（3）特殊藥品（麻醉/精神藥品）專(zhuān)柜存放、雙人雙鎖，登記使用。2.設(shè)備管理：（1）急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)）專(zhuān)人維護(hù)，每日檢查性能；（2）使用后及時(shí)清潔消毒，記錄使用情況（時(shí)間/患者姓名/操作人）；（3）故障時(shí)立即報(bào)告設(shè)備科，更換備用設(shè)備。第二十一條感染防控管理1.劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清晰；2.接觸患者前洗手，接觸傳染病患者戴手套/口罩/護(hù)目鏡；3.醫(yī)療器械一人一用一消毒（體溫計(jì)/血壓計(jì)），污染物品按醫(yī)療廢物管理；4.每日消毒環(huán)境（地面/桌面/儀器），每月空氣培養(yǎng)。第四章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)第二十二條質(zhì)量考核指標(biāo)1.分診準(zhǔn)確率：≥95%（分診級(jí)別與實(shí)際病情相符）；2.搶救成功率：≥85%（搶救后生命體征穩(wěn)定）；3.平均就診時(shí)間：紅色≤5分鐘，黃色≤30分鐘，綠色≤60分鐘；4.患者滿(mǎn)意度：≥90%（問(wèn)卷調(diào)查/電話(huà)隨訪(fǎng)）；5.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率：≥98%（符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》）。第二十三條質(zhì)量檢查1.定期檢查：每月一次全面檢查（急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，檢查流程執(zhí)行、醫(yī)療文書(shū)、藥品設(shè)備、感染防控）；2.隨機(jī)抽查：每周一次（質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)，檢查分診準(zhǔn)確率、就診時(shí)間、患者滿(mǎn)意度）；3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：每季度一次（重點(diǎn)環(huán)節(jié)如搶救流程、綠色通道）。第二十四條質(zhì)量改進(jìn)1.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：通過(guò)質(zhì)量檢查、患者投訴、醫(yī)護(hù)反饋等途徑；2.分析原因：用魚(yú)骨圖、柏拉圖分析（流程不合理/人員培訓(xùn)不足/設(shè)備故障）；3.制定措施：針對(duì)原因制定改進(jìn)措施（優(yōu)化流程/加強(qiáng)培訓(xùn)/更換設(shè)備）；4.實(shí)施改進(jìn)：明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)；5.效果評(píng)價(jià)：改進(jìn)后通過(guò)質(zhì)量檢查、患者滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估效果，若不佳則重新分析調(diào)整。第五章人員職責(zé)第二十五條急診科主任職責(zé)1.負(fù)責(zé)急診科全面管理，制定規(guī)章制度與工作計(jì)劃；2.指導(dǎo)急危重癥患者診療，協(xié)調(diào)科室關(guān)系；3.組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技能考核，提高醫(yī)護(hù)水平；4.負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)解決問(wèn)題；5.應(yīng)對(duì)突發(fā)事件（大規(guī)模傷亡事件），啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。第二十六條急診科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.負(fù)責(zé)護(hù)理管理，制定護(hù)理工作計(jì)劃；2.安排護(hù)理人員排班，調(diào)配人力資源；3.監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量（護(hù)理記錄、操作規(guī)范、感染防控）；4.組織護(hù)理培訓(xùn)（急救技能、護(hù)理流程）；5.溝通患者/家屬，處理護(hù)理糾紛。第二十七條急診科醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)患者診療，問(wèn)診、查體、制定診療方案；2.參與急危重癥搶救，執(zhí)行搶救流程；3.開(kāi)具醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行；4.書(shū)寫(xiě)病歷，確保醫(yī)療文書(shū)準(zhǔn)確；5.參與質(zhì)量控制，提出改進(jìn)意見(jiàn)。第二十八條急診科護(hù)士職責(zé)1.接待患者，測(cè)量生命體征，協(xié)助醫(yī)生接診；2.執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行護(hù)理操作（用藥/輸液/吸氧）；3.觀察病情變化，記錄護(hù)理記錄；4.參與搶救，配合醫(yī)生操作；5.管理藥品/設(shè)備，確保備用狀態(tài)；6.告知患者注意事項(xiàng)，溝通患者/家屬。第二十九條分診人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)預(yù)檢分診，判定分診級(jí)別；2.引導(dǎo)患者至相應(yīng)區(qū)域，告知就診流程；3.動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，調(diào)整分診級(jí)別；4.做好分診記錄，登記患者信息；5.協(xié)助護(hù)士接待患者，維持秩序。第六章應(yīng)急保障第三十條應(yīng)急預(yù)案制定1.制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大規(guī)模傷亡事件、突發(fā)醫(yī)療糾紛）；2.明確事件報(bào)告流程、人員職責(zé)、處置措施、物資調(diào)配；3.每?jī)赡晷抻喴淮?，確保與實(shí)際相符。第三十一條應(yīng)急物資儲(chǔ)備1.儲(chǔ)備應(yīng)急物資（急救藥品：腎上腺素、阿托品；急救器械：除顫儀、呼吸機(jī)；防護(hù)用品：口罩、護(hù)目鏡；消毒用品：含氯消毒液）；2.定點(diǎn)存放、標(biāo)識(shí)清晰，專(zhuān)人管理，每月檢查（數(shù)量/質(zhì)量）；