一、疾病介紹腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織按照不同比例構(gòu)成的一種良性腫瘤。其病因目前尚未完全明確，可能與遺傳因素、基因突變等有關(guān)。一般情況下，腎錯構(gòu)瘤生長緩慢，患者多無明顯癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。然而，腎錯構(gòu)瘤存在惡變的可能性，雖然惡變發(fā)生率相對較低，但一旦發(fā)生惡變，病情進展較快，會對患者的腎功能及生命健康造成嚴(yán)重威脅。惡變后的腎錯構(gòu)瘤生物學(xué)行為發(fā)生改變，腫瘤生長速度加快，可能侵犯周圍組織和器官，還可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)腰部疼痛、腹部腫塊、血尿等癥狀，部分患者還可能伴有體重減輕、乏力等全身癥狀。在診斷方面，主要依靠影像學(xué)檢查，如超聲、CT、磁共振成像（MRI）等，可明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。病理檢查是確診腎錯構(gòu)瘤惡變的金標(biāo)準(zhǔn)，通過穿刺或手術(shù)獲取腫瘤組織進行病理分析，可明確腫瘤的性質(zhì)。治療上，對于惡變的腎錯構(gòu)瘤，通常采取手術(shù)治療為主，輔以放化療等綜合治療措施。手術(shù)方式包括腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)等，具體手術(shù)方式需根據(jù)患者的病情、腫瘤大小及位置等因素綜合判斷。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)左腎錯構(gòu)瘤10年，腰部疼痛伴血尿1個月”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者10年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時行超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎錯構(gòu)瘤，大小約1.5cm×1.2cm，當(dāng)時無明顯不適癥狀，醫(yī)生建議定期復(fù)查。此后患者定期每半年復(fù)查一次超聲，腫瘤緩慢增大，至2024年12月復(fù)查時，腫瘤大小約3.0cm×2.8cm。1個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部持續(xù)性隱痛，活動后疼痛加重，休息后稍有緩解。同時伴有肉眼血尿，呈洗肉水樣，無血塊，每日尿量約1500ml。無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。患者為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左腎錯構(gòu)瘤惡變可能”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲較前有所下降，睡眠質(zhì)量欠佳，因擔(dān)心病情而常有焦慮情緒，體重在1個月內(nèi)減輕約3kg。大便正常。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣M行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約2兩白酒，入院后已戒煙戒酒。無冶游史，無放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物接觸史。（五）家族史父母體健，否認家族中有類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（六）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。左側(cè)腰部可觸及一大小約5cm×4cm的包塊，質(zhì)硬，邊界不清，有壓痛，活動度差。雙腎區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，白細胞計數(shù)7.5×10?/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細胞（+++），白細胞（-）。腎功能：血肌酐130μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。影像學(xué)檢查：超聲檢查：左腎探及一大小約6.5cm×5.8cm的混合回聲團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號。CT檢查：左腎見一巨大混雜密度腫塊，大小約6.8cm×6.0cm，內(nèi)見脂肪密度影及軟組織密度影，增強掃描后軟組織部分明顯強化，腫塊突破腎包膜，侵犯周圍脂肪組織。MRI檢查：左腎占位性病變，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，信號不均勻，增強掃描后明顯強化，考慮惡變可能性大。（七）診斷左腎錯構(gòu)瘤惡變?nèi)?、護理評估（一）生理評估疼痛評估：患者左側(cè)腰部持續(xù)性隱痛，疼痛評分（VAS）為5分，活動后疼痛可加重至7分，影響患者的日?；顒雍退?。排尿情況：患者有肉眼血尿，呈洗肉水樣，每日排尿次數(shù)約5-6次，每次尿量約200-300ml，無尿急、尿痛等癥狀。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)（BMI）為19.6kg/m2，略低于正常范圍。近1個月食欲下降，每日進食量較前減少約1/3，主要以清淡飲食為主，蛋白質(zhì)攝入不足。睡眠狀況：患者因腰部疼痛及擔(dān)心病情，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒。皮膚黏膜：患者皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，左側(cè)腰部皮膚無紅腫、破損。生命體征：入院后連續(xù)3天監(jiān)測生命體征，體溫波動在36.3-36.7℃，脈搏75-80次/分，呼吸17-19次/分，血壓130-140/80-90mmHg。（二）心理評估患者得知自己病情可能惡變后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安、對治療缺乏信心，經(jīng)常向醫(yī)護人員及家屬詢問病情預(yù)后。對手術(shù)治療存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況。家屬對患者的病情十分擔(dān)憂，積極配合治療，但也存在一定的焦慮情緒。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟條件一般，住院治療費用給家庭帶來一定的經(jīng)濟壓力?；颊哂幸粌阂慌?，均已成年，能夠輪流照顧患者，家庭支持系統(tǒng)較好?；颊咂綍r與鄰里關(guān)系和睦，朋友較少，社會支持相對有限。（四）治療依從性評估患者及家屬對疾病有一定的了解，能夠遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員進行各項檢查和治療，但因?qū)Σ∏榈膿?dān)憂，有時會對治療方案產(chǎn)生疑問，需要醫(yī)護人員耐心解釋。四、護理問題（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及壓迫有關(guān)患者左側(cè)腰部持續(xù)性隱痛，活動后加重，疼痛評分最高達7分，影響患者的休息和活動。（二）焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及治療效果有關(guān)患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安等焦慮表現(xiàn)，對治療缺乏信心。（三）潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎功能惡化等腎錯構(gòu)瘤惡變后，腫瘤組織血供豐富，且侵犯周圍組織，存在出血的風(fēng)險；手術(shù)治療后，傷口存在感染的可能；腫瘤進展可能進一步損害腎功能，導(dǎo)致腎功能惡化。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)患者近1個月體重減輕3kg，BMI略低于正常范圍，蛋白質(zhì)攝入不足。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)患者入睡困難，睡眠時間短，睡眠質(zhì)量差。（六）知識缺乏：與對疾病的認知、治療及護理知識不足有關(guān)患者及家屬對腎錯構(gòu)瘤惡變的治療、護理及康復(fù)知識了解較少，存在諸多疑問。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，每4小時用VAS評分法評估一次，并記錄在護理記錄單上。遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)患者疼痛評分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。當(dāng)VAS評分≥4分時，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次；若疼痛控制不佳，VAS評分≥6分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，必要時4-6小時重復(fù)一次。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，以減輕腫瘤對周圍組織的壓迫?？刹捎镁植繜岱蟮姆椒ň徑馓弁?，溫度控制在40-50℃，每次熱敷15-20分鐘，每日2-3次，注意避免燙傷。同時，指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（二）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予真誠的安慰和支持。提供疾病相關(guān)信息：向患者及家屬詳細講解腎錯構(gòu)瘤惡變的病因、治療方法、預(yù)后及護理要點等，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，讓他們對疾病有更清晰的認識，減輕因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮。心理疏導(dǎo)：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮和恐懼情緒表示理解和接納。向患者介紹成功治療的案例，增強其治療信心。指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行冥想、漸進性肌肉放松等訓(xùn)練，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與護理出血的預(yù)防與護理：密切觀察患者的生命體征及尿液顏色、性質(zhì)、量的變化，若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血尿加重等情況，及時報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，防止腫瘤破裂出血。避免用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作。遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、完善相關(guān)檢查等，以備術(shù)中及術(shù)后出血時使用。感染的預(yù)防與護理：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。做好患者的皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，尤其是左側(cè)腰部皮膚，避免受壓、摩擦。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)前指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，如洗頭、洗澡、更換清潔衣物等。術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。腎功能惡化的預(yù)防與護理：密切監(jiān)測腎功能變化，每周復(fù)查血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，觀察患者的尿量、尿色變化。指導(dǎo)患者合理飲食，限制蛋白質(zhì)的攝入，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋等，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重。避免食用腎毒性藥物和食物。保證患者充足的液體攝入，每日飲水量約1500-2000ml，以促進代謝廢物的排出，維持腎功能。（四）營養(yǎng)支持護理評估營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況變化。制定飲食計劃：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。促進食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，提高患者的食欲。營養(yǎng)補充：若患者飲食攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以滿足機體的營養(yǎng)需求。（五）睡眠護理評估睡眠情況：每日詢問患者的睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量等，記錄在護理記錄單上。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和打擾，如治療、護理等盡量安排在白天進行。促進睡眠的措施：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時上床睡覺和起床，睡前避免劇烈運動、情緒激動、飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。睡前可協(xié)助患者進行溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進睡眠。藥物輔助睡眠：若患者睡眠障礙嚴(yán)重，經(jīng)非藥物措施無效時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片5mg口服，睡前服用。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解腎錯構(gòu)瘤惡變的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認識。治療配合指導(dǎo)：向患者及家屬介紹手術(shù)治療的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等，指導(dǎo)患者配合醫(yī)護人員進行各項檢查和治療。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，如出血、感染等，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、四肢活動等，逐漸增加活動量，促進身體恢復(fù)。避免劇烈運動和重體力勞動，防止傷口裂開。指導(dǎo)患者合理飲食，保持大便通暢，避免用力排便。出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次超聲或CT、腎功能等，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)腰部疼痛、血尿、發(fā)熱等不適癥狀，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因左腎錯構(gòu)瘤惡變?nèi)朐?，入院時存在左側(cè)腰部疼痛、血尿、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂等問題。通過采取疼痛護理、心理護理、并發(fā)癥預(yù)防與護理、營養(yǎng)支持護理、睡眠護理及健康教育等一系列護理措施，患者的疼痛得到有效控制，焦慮情緒有所緩解，營養(yǎng)狀況逐漸改善，睡眠質(zhì)量提高，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。目前患者病情穩(wěn)定，各項檢查指標(biāo)較入院時有所好轉(zhuǎn)，為手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的條件。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的護理措施，密切觀察患者病情變化，尤其是疼痛、血尿及生命體征的變化。完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，預(yù)防術(shù)后腹脹及感染。術(shù)晨更換清潔病員服，去除首飾、義齒等物品。術(shù)