一、疾病介紹（一）疾病概念食管胸上段癌是指發(fā)生于食管胸上段的惡性腫瘤，其解剖學(xué)位置通常指自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面的食管段。該部位癌腫在食管癌中占一定比例，由于其位置特殊，鄰近主動脈、氣管、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療難度較大，預(yù)后相對復(fù)雜。（二）病因目前食管胸上段癌的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。主要包括以下幾個方面：吸煙與飲酒：長期大量吸煙和重度飲酒是重要的危險因素，煙草中的多種致癌物質(zhì)及酒精對食管黏膜的長期刺激可增加癌變風(fēng)險。飲食習(xí)慣：長期食用過熱、過硬食物，進(jìn)食過快，以及攝入過多腌制、霉變食物（含亞硝酸鹽、真菌毒素等），可能損傷食管黏膜，誘發(fā)癌變。遺傳因素：家族中有食管胸上段癌患者的人群，其患病風(fēng)險較普通人群高，提示遺傳因素在發(fā)病中起一定作用。癌前病變：食管上皮不典型增生、Barrett食管等癌前病變?nèi)粑醇皶r治療，可能進(jìn)展為食管胸上段癌。其他因素：如缺乏維生素、微量元素（如維生素A、維生素C、鋅、硒等），胃食管反流病長期不愈等，也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)早期癥狀：早期癥狀多不明顯，偶有吞咽食物哽噎感、胸骨后燒灼感或針刺樣疼痛，食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢。中晚期癥狀：進(jìn)行性吞咽困難：是本病最典型的癥狀，起初進(jìn)食硬質(zhì)食物困難，隨后逐漸加重，甚至進(jìn)食流質(zhì)食物也出現(xiàn)困難。疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，若癌腫侵犯胸膜或脊柱，疼痛可加劇，夜間或吞咽時更明顯。嘔吐：隨著癌腫增大，食管腔狹窄加重，食物潴留可引起嘔吐，嘔吐物多為食物、黏液，有時可帶血。體重下降：由于進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足，患者逐漸出現(xiàn)體重減輕、消瘦、乏力等癥狀。轉(zhuǎn)移癥狀：癌腫可侵犯鄰近器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如侵犯喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)可觸及腫大的淋巴結(jié)等。（四）治療方法手術(shù)治療：對于病變較局限、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且患者身體狀況允許的情況下，可考慮手術(shù)治療。但由于食管胸上段癌位置特殊，手術(shù)切除難度大，常需聯(lián)合周圍組織切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。放射治療：是食管胸上段癌的重要治療手段，適用于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，也可用于術(shù)前、術(shù)后輔助治療，以提高療效。化學(xué)治療：常與放療聯(lián)合應(yīng)用（放化療同步或序貫），以增強(qiáng)抗腫瘤效果，也可用于晚期患者的姑息治療，緩解癥狀，延長生存期。靶向治療：針對特定靶點的藥物治療，適用于有相應(yīng)靶點突變的患者，可提高治療的針對性和有效性。支持治療：包括營養(yǎng)支持、止痛治療等，以改善患者的生活質(zhì)量，維持機(jī)體功能。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，漢族，籍貫為山東。于2025年3月10日因“進(jìn)行性吞咽困難2月余”入院。（二）主訴進(jìn)行性吞咽困難2月余，伴胸骨后疼痛1周。（三）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，起初進(jìn)食饅頭、米飯等硬質(zhì)食物時明顯，需用水送服，進(jìn)食軟食及流食無明顯不適。未予重視，未進(jìn)行特殊治療。近1個月來，吞咽困難逐漸加重，進(jìn)食軟食如面條、餛飩也感困難，進(jìn)食后有食物滯留感。1周前出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性鈍痛，吞咽時疼痛加劇，無放射痛，伴有惡心，無嘔吐。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行胃鏡檢查提示食管胸上段占位性病變，病理活檢示鱗狀細(xì)胞癌。為行進(jìn)一步治療，門診以“食管胸上段癌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，近2月體重下降約5kg。（四）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（五）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，每日20支，未戒煙；飲酒25年，每日飲白酒約2兩，未戒酒。無冶游史，無放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物接觸史。（六）家族史父親已故，死于“肺癌”；母親健在，身體健康。否認(rèn)家族中有類似食管胸上段癌患者，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（七）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高172cm，體重58kg，體重指數(shù)20.0kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：胃鏡檢查（2025年3月8日，我院門診）：食管胸上段距門齒約22-26cm處可見一潰瘍性腫物，表面凹凸不平，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔狹窄，鏡身尚能通過。取病理活檢4塊。病理檢查（2025年3月9日，我院門診）：（食管胸上段）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。胸部CT（2025年3月9日，我院門診）：食管胸上段管壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，與周圍組織分界欠清，縱隔內(nèi)可見稍大淋巴結(jié)，最大直徑約1.2cm。雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胸膜無增厚，胸腔無積液。腹部B超（2025年3月9日，我院門診）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔未見腫大淋巴結(jié)及腹水。心電圖（2025年3月10日，入院時）：竇性心律，大致正常心電圖。血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。生化檢查（2025年3月10日，入院時）：肝功能：總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L；腎功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L；血糖5.5mmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。腫瘤標(biāo)志物（2025年3月10日，入院時）：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/mL（參考值0-3.3ng/mL）。（八）入院診斷食管胸上段鱗狀細(xì)胞癌（中分化，cT3N1M0，Ⅲ期）高血壓病2級（很高危）三、護(hù)理評估（一）生理評估一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自理能力評分（Barthel指數(shù)）80分，可自行完成大部分日?；顒樱M(jìn)食需他人協(xié)助準(zhǔn)備軟食或流食。營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重58kg，體重指數(shù)20.0kg/m2，近2月體重下降約5kg。血清白蛋白38g/L，在正常范圍內(nèi)，但處于偏低水平?；颊吣壳斑M(jìn)食軟食及流食仍有困難，每日進(jìn)食量約300-400ml，以米粥、牛奶、豆?jié){為主，營養(yǎng)攝入不足。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，患者胸骨后疼痛評分為4分，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽時疼痛加重，夜間睡眠未受明顯影響，未使用止痛藥物。呼吸功能：呼吸頻率18次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，血氧飽和度97%（未吸氧狀態(tài)），呼吸功能基本正常。循環(huán)功能：體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓135/85mmHg，心率整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，循環(huán)功能穩(wěn)定。消化功能：患者有惡心感，無嘔吐，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，每日排便1次，為成形軟便。皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無壓瘡發(fā)生?？谇火つね暾瑹o潰瘍及感染。排泄功能：大小便正常，排尿順暢，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者得知自己患癌后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療效果及預(yù)后存在擔(dān)憂。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為55分，提示存在輕度焦慮。對疾病相關(guān)知識了解較少，存在恐懼心理。家庭支持：患者已婚，與妻子同住，子女均在本地工作，能經(jīng)常來院探望，給予情感支持和經(jīng)濟(jì)支持，家庭關(guān)系和睦。社會支持：患者為退休工人，有醫(yī)療保險，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)相對較輕。同事及朋友偶爾來院探望，社會支持系統(tǒng)尚可。應(yīng)對能力：患者目前主要依賴家人和醫(yī)護(hù)人員的幫助，自身應(yīng)對疾病的能力較弱，缺乏有效的應(yīng)對方式。（三）治療相關(guān)評估治療方案：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，擬行放射治療聯(lián)合化學(xué)治療（同步放化療）。治療依從性：患者及家屬對治療方案表示理解，愿意配合治療，但對放化療的不良反應(yīng)存在擔(dān)憂。既往治療情況：患者本次為首次確診，未進(jìn)行過相關(guān)抗腫瘤治療。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、癌腫消耗增加有關(guān)?；颊呓?月體重下降約5kg，每日進(jìn)食量僅300-400ml，營養(yǎng)攝入不足，血清白蛋白處于正常偏低水平。（二）急性疼痛：胸骨后疼痛與癌腫侵犯食管黏膜及周圍組織有關(guān)。患者疼痛評分為4分，吞咽時疼痛加劇，影響進(jìn)食。（三）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及不良反應(yīng)有關(guān)?；颊逽AS評分55分，存在輕度焦慮，情緒低落。（四）知識缺乏缺乏關(guān)于食管胸上段癌的疾病知識、治療方法、放化療不良反應(yīng)及自我護(hù)理知識?；颊邔膊×私廨^少，對治療存在諸多疑問。（五）潛在并發(fā)癥：放射性食管炎、骨髓抑制、喉頭水腫、出血放射性食管炎：患者擬行放射治療，放射線可損傷食管黏膜，導(dǎo)致食管炎癥，出現(xiàn)吞咽疼痛、進(jìn)食困難加重等癥狀。骨髓抑制：放化療可能抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少，增加感染和出血的風(fēng)險。喉頭水腫：由于食管胸上段鄰近喉部，放化療可能引起喉部黏膜水腫，導(dǎo)致聲音嘶啞、呼吸困難等。出血：癌腫組織質(zhì)脆，侵犯血管時可能引起出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便等。（六）活動無耐力與營養(yǎng)攝入不足、癌腫消耗有關(guān)?；颊呓?月體重下降，自理能力有所下降，活動后易出現(xiàn)乏力。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：評估患者吞咽能力，根據(jù)其情況制定個性化飲食計劃。初期給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯、果汁等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如藕粉、芝麻糊、肉末粥等，避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，每日進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過多，以減輕食管負(fù)擔(dān)。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等，必要時給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如蛋白粉、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量患者體重1次，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。協(xié)助進(jìn)食：對于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其采取坐位或半坐位進(jìn)食，進(jìn)食后保持該體位30分鐘以上，以防止食物反流。靜脈營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）疼痛護(hù)理疼痛監(jiān)測：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，每日采用NRS評分法評估疼痛程度，記錄疼痛變化情況。非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。調(diào)整舒適的體位，避免壓迫疼痛部位。提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有助于緩解疼痛。藥物止痛：若患者疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。用藥期間密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予關(guān)心、安慰和鼓勵，取得患者的信任。心理疏導(dǎo)：向患者講解食管胸上段癌的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，幫助其正確認(rèn)識疾病，減輕恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和疑問，耐心解答，給予心理支持。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理和治療過程，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松、緩慢深呼吸等，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)。（四）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解食管胸上段癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。治療相關(guān)知識指導(dǎo)：放化療前：向患者及家屬介紹放化療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如放射性食管炎、骨髓抑制、惡心嘔吐等，讓其做好心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者放化療前注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。放化療中：告知患者放化療期間可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對方法，如出現(xiàn)惡心嘔吐時，可少食多餐，避免油膩食物，遵醫(yī)囑使用止吐藥物；出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑時，避免搔抓，保持皮膚清潔干燥。放化療后：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察有無遲發(fā)性不良反應(yīng)。自我護(hù)理知識指導(dǎo)：飲食護(hù)理：強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者如何選擇食物、安排進(jìn)食時間等。口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。皮膚護(hù)理：告知患者放化療期間注意保護(hù)照射野皮膚，避免摩擦、暴曬、冷熱刺激等。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確用藥，不可自行增減藥量或停藥。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理放射性食管炎的預(yù)防與護(hù)理：放化療期間指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、柔軟、易消化的食物，避免刺激性食物。密切觀察患者有無吞咽疼痛、進(jìn)食困難加重等癥狀，遵醫(yī)囑給予黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等藥物，減輕食管黏膜損傷。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，無法進(jìn)食，及時給予靜脈營養(yǎng)支持。骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理：放化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，每周至少1-2次，密切觀察白細(xì)胞、血小板計數(shù)變化。當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物；血小板計數(shù)低于50×10?/L時，注意觀察有無出血傾向，避免劇烈活動，防止外傷，遵醫(yī)囑給予升血小板藥物。保持病室清潔衛(wèi)生，定期消毒，限制探視人員，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所。喉頭水腫的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。放化療期間指導(dǎo)患者避免過度用嗓，保持口腔清潔，預(yù)防喉部感染。若出現(xiàn)喉頭水腫，遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素等藥物治療，必要時行氣管切開術(shù)。出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、便血等出血癥狀，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征變化。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，防止損傷食管黏膜引起出血。若出現(xiàn)出血癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，同時做好搶救準(zhǔn)備。（六）活動與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的體力狀況，制定合適的活動計劃，如散步、慢走等，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于7-8小時，避免勞累。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如洗