結(jié)腸鏡檢查護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）結(jié)腸鏡檢查相關(guān)基礎(chǔ)結(jié)腸鏡檢查是將結(jié)腸鏡從肛門插入，經(jīng)直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸至回盲部，直接觀察結(jié)腸黏膜病變的一種內(nèi)鏡檢查方法。它能清晰地觀察到腸道黏膜的微小變化，如炎癥、潰瘍、息肉、腫瘤等，同時還可進(jìn)行活檢、息肉切除等治療操作，是診斷和治療結(jié)腸疾病的重要手段。（二）常見結(jié)腸疾病結(jié)腸息肉：是指結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變，可分為增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉等。腺瘤性息肉有一定的癌變風(fēng)險，早期發(fā)現(xiàn)和切除對預(yù)防結(jié)腸癌具有重要意義。潰瘍性結(jié)腸炎：是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等，病情輕重不一，常反復(fù)發(fā)作。結(jié)腸癌：是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病與遺傳、飲食、慢性炎癥等因素有關(guān)。早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、腹痛、腹部腫塊、腸梗阻等癥狀。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便2個月”于2025年8月1日入院。（二）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-15分鐘，排便后疼痛可緩解。同時伴有腹瀉，每日3-5次，大便為稀糊狀，夾雜黏液及膿血，有里急后重感。無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“諾氟沙星”等藥物口服（具體劑量不詳），癥狀稍有緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲略下降，睡眠一般，體重較前減輕約3kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約2兩白酒，無特殊不良嗜好。（五）家族史父母體健，無類似疾病史。兄弟姐妹3人，均健康，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（六）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。大便常規(guī)：外觀為黏液膿血便，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++），潛血試驗陽性。血沉：35mm/h。C反應(yīng)蛋白：28mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見明顯異常。腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，結(jié)腸腸壁增厚。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，均在正常范圍內(nèi)。癥狀評估：患者仍有左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛評分3分（采用數(shù)字評分法，0-10分）。每日排便3-4次，為稀糊狀，仍有黏液及膿血。營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重63kg，體重指數(shù)21.3kg/m2，營養(yǎng)狀況中等。皮膚彈性可，無水腫。睡眠狀況：每日睡眠時間約6小時，入睡困難，易醒，睡眠質(zhì)量欠佳。自理能力：生活能夠自理，如進(jìn)食、洗漱、如廁等。（二）心理評估患者對自身病情較為擔(dān)心，擔(dān)心疾病為惡性腫瘤，存在焦慮情緒。焦慮評分60分（采用焦慮自評量表，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示有焦慮）。對結(jié)腸鏡檢查的過程和安全性不了解，存在恐懼心理，表現(xiàn)為情緒緊張、坐立不安。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能提供良好的家庭支持。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)本次治療費用?；颊邽檗r(nóng)民，對疾病的相關(guān)知識了解較少，獲取健康信息的渠道有限。（四）檢查前評估腸道準(zhǔn)備情況：患者已遵醫(yī)囑于檢查前1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，檢查前6小時開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行腸道清潔，共服用3000ml，排便10余次，最后一次大便為清水樣，無糞渣，腸道準(zhǔn)備合格。過敏史：無藥物及食物過敏史，尤其無對麻醉藥物過敏史?；A(chǔ)疾?。簾o嚴(yán)重心肺疾病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，能耐受結(jié)腸鏡檢查。四、護(hù)理問題（一）疼痛與結(jié)腸黏膜炎癥、潰瘍有關(guān)，表現(xiàn)為左下腹陣發(fā)性隱痛。（二）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、對結(jié)腸鏡檢查不了解有關(guān)。（三）腹瀉與結(jié)腸黏膜炎癥導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為每日排便次數(shù)增多，大便性狀改變。（四）知識缺乏缺乏關(guān)于結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)知識，如檢查過程、配合要點、術(shù)后注意事項等。（五）潛在并發(fā)癥腸道出血：與檢查過程中黏膜損傷、活檢或息肉切除有關(guān)。腸穿孔：與操作不當(dāng)、腸道本身病變等因素有關(guān)。感染：與檢查過程中消毒不嚴(yán)格、患者自身抵抗力低下有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）焦慮護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、結(jié)腸鏡檢查的必要性、安全性、檢查過程及配合要點，用通俗易懂的語言解釋，消除其疑慮。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者現(xiàn)身說法，分享其治療經(jīng)歷和感受，增強(qiáng)患者的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂等，緩解緊張情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助其緩解焦慮。（三）腹瀉護(hù)理觀察患者大便的次數(shù)、性狀、顏色、量及氣味，準(zhǔn)確記錄排便情況。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥等。囑患者多飲水，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。每次排便后協(xié)助患者清潔肛周皮膚，保持皮膚干燥、清潔，預(yù)防肛周皮膚破損和感染。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）知識宣教檢查前：向患者講解腸道準(zhǔn)備的重要性、方法及注意事項，確保腸道清潔合格。告知患者檢查的時間、地點，檢查前需去除身上的金屬物品，如項鏈、手表等。檢查中：指導(dǎo)患者配合醫(yī)生的操作，如深呼吸、放松腹部等，減少不適感。告知患者檢查過程中可能會出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，屬于正?，F(xiàn)象，不必過于緊張。檢查后：告知患者檢查后可能會出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門不適等癥狀，一般會在數(shù)小時內(nèi)緩解。指導(dǎo)患者檢查后2小時內(nèi)避免進(jìn)食，2小時后可進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者檢查后1-2天內(nèi)避免劇烈運動，注意休息。（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理腸道出血：檢查后密切觀察患者的血壓、脈搏、面色等情況，觀察有無便血、嘔血等癥狀。如患者出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時進(jìn)行輸血治療。腸穿孔：檢查后密切觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，觀察腹部體征，如有無壓痛、反跳痛、肌緊張等。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹部X線或CT檢查，明確診斷。一旦確診為腸穿孔，應(yīng)立即禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液等治療，必要時進(jìn)行手術(shù)治療。感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，檢查前后對檢查器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒。檢查后觀察患者有無發(fā)熱、腹痛等感染癥狀，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便2個月”入院，入院后完善相關(guān)檢查，初步診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎？”。已完成結(jié)腸鏡檢查，檢查過程順利，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。目前患者仍有輕微腹痛、腹瀉癥狀，存在一定的焦慮情緒。經(jīng)過一系列的護(hù)理措施，患者的疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，對疾病和檢查的相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食、普食。避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。休息與活動：注意休息，避免勞累，1-2周內(nèi)避免劇烈運動?？蛇m當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。用藥：遵醫(yī)囑按時服用美沙拉嗪腸溶片，每次1.0g，每日4次，飯