醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、引言（一）政策背景隨著醫(yī)療體制改革的深化，國(guó)家對(duì)醫(yī)院管理的規(guī)范性要求日益嚴(yán)格。《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2006〕227號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）等政策文件，明確要求醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度，防范財(cái)務(wù)舞弊、醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)?；鹆魇У葐?wèn)題。這些政策為醫(yī)院完善內(nèi)控體系提供了明確的法律依據(jù)和指導(dǎo)框架。（二）現(xiàn)實(shí)需求當(dāng)前，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)多元化、復(fù)雜化特征：財(cái)務(wù)層面，資金流量大、報(bào)銷環(huán)節(jié)多，易出現(xiàn)挪用資金、虛假報(bào)銷等問(wèn)題；醫(yī)療層面，醫(yī)療技術(shù)更新快、患者需求多樣化，醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)凸顯；醫(yī)保層面，醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)，虛假住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為面臨嚴(yán)厲處罰；運(yùn)營(yíng)層面，藥品器械采購(gòu)、人力資源管理等環(huán)節(jié)易產(chǎn)生廉政風(fēng)險(xiǎn)。完善內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度，已成為醫(yī)院保障可持續(xù)發(fā)展、維護(hù)公益性的必然選擇。二、醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度設(shè)計(jì)的基本原則（一）合法性原則嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)（如《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》）、行業(yè)規(guī)范（如《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》）及政策要求，確保制度設(shè)計(jì)符合監(jiān)管規(guī)定，避免違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（二）全面性原則覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)（包括財(cái)務(wù)、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品器械、人力資源等）、所有部門（臨床科室、職能部門、后勤部門）及所有員工，實(shí)現(xiàn)“全員、全流程、全要素”控制。（三）重要性原則突出重點(diǎn)領(lǐng)域和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如醫(yī)保基金管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、大額資金支付），在兼顧全面的基礎(chǔ)上，對(duì)關(guān)鍵流程進(jìn)行嚴(yán)格管控，提高控制效率。（四）制衡性原則明確崗位權(quán)限與職責(zé)，實(shí)現(xiàn)不相容崗位分離（如收費(fèi)與對(duì)賬、采購(gòu)與驗(yàn)收、審批與執(zhí)行），形成“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三方制衡機(jī)制，防止權(quán)力濫用。（五）適應(yīng)性原則根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)特點(diǎn)（如綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院的差異）、外部環(huán)境變化（如醫(yī)保政策調(diào)整）及時(shí)調(diào)整制度，確保制度與醫(yī)院發(fā)展需求匹配。（六）成本效益原則在控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下，合理配置資源，避免過(guò)度控制導(dǎo)致效率低下（如簡(jiǎn)化常規(guī)報(bào)銷流程，保留大額支出審批環(huán)節(jié)）。三、醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度的核心要素依據(jù)COSO內(nèi)部控制框架及《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理制度的核心要素包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五大模塊，形成“閉環(huán)管理”體系。（一）內(nèi)部環(huán)境：制度運(yùn)行的基礎(chǔ)保障內(nèi)部環(huán)境是內(nèi)部控制的“土壤”，決定了制度執(zhí)行的有效性。1.治理結(jié)構(gòu)：建立健全董事會(huì)（或理事會(huì)）、監(jiān)事會(huì)、管理層分工負(fù)責(zé)的治理體系。公立醫(yī)院需加強(qiáng)黨委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，確保公益性導(dǎo)向；民營(yíng)醫(yī)院需明確股東、管理層、員工的權(quán)責(zé)邊界，避免家族式管理漏洞。2.企業(yè)文化：培育“誠(chéng)信、合規(guī)、責(zé)任”的價(jià)值觀，通過(guò)培訓(xùn)（如內(nèi)控知識(shí)講座）、宣傳（如專欄海報(bào)）、考核（如將合規(guī)性納入績(jī)效），強(qiáng)化員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。3.人力資源政策：制定科學(xué)的招聘、培訓(xùn)、考核制度。例如，招聘醫(yī)療人員需核對(duì)職業(yè)資格證書；定期開展醫(yī)保政策、醫(yī)療技術(shù)操作培訓(xùn)；將“遵守內(nèi)控流程”作為員工晉升的重要指標(biāo)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別與分析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的“起點(diǎn)”，需定期開展（如每年一次全面評(píng)估，每季度一次專項(xiàng)評(píng)估）。1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法：采用流程梳理法（繪制業(yè)務(wù)流程圖，查找環(huán)節(jié)漏洞）、問(wèn)卷調(diào)查法（向員工征集風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）、專家咨詢法（邀請(qǐng)醫(yī)療、財(cái)務(wù)、法律專家參與）、歷史數(shù)據(jù)法（分析以往風(fēng)險(xiǎn)事件，如醫(yī)療糾紛、醫(yī)保處罰）。2.風(fēng)險(xiǎn)分析維度：從發(fā)生概率（高、中、低）和影響程度（重大、較大、一般）兩個(gè)維度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。例如，“虛假住院”的發(fā)生概率為“中”，影響程度為“重大”（涉及醫(yī)保基金流失、醫(yī)院聲譽(yù)受損），屬于高風(fēng)險(xiǎn)。3.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，將風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三級(jí)（見(jiàn)表1），為后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生概率影響程度應(yīng)對(duì)策略高風(fēng)險(xiǎn)中/高重大規(guī)避/降低中風(fēng)險(xiǎn)中較大降低/轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)低一般接受/監(jiān)控（三）控制活動(dòng)：防范風(fēng)險(xiǎn)的具體措施控制活動(dòng)是內(nèi)部控制的“核心”，需針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)具體措施。1.不相容崗位分離控制：明確禁止同一人擔(dān)任的崗位，如：收費(fèi)崗位與對(duì)賬崗位分離（防止收費(fèi)員篡改數(shù)據(jù)）；藥品采購(gòu)崗位與驗(yàn)收崗位分離（防止采購(gòu)人員與供應(yīng)商串通）；醫(yī)療技術(shù)審批崗位與執(zhí)行崗位分離（防止未經(jīng)準(zhǔn)入的技術(shù)應(yīng)用）。2.授權(quán)審批控制：建立分級(jí)授權(quán)體系，如：日常報(bào)銷（≤1萬(wàn)元）：部門負(fù)責(zé)人→財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審批；大額支出（＞10萬(wàn)元）：院長(zhǎng)辦公會(huì)→董事會(huì)審批；醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用：倫理委員會(huì)→醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批。3.會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制：采用電算化會(huì)計(jì)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“業(yè)務(wù)-財(cái)務(wù)”一體化（如HIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)集成，自動(dòng)生成收費(fèi)憑證），減少人工干預(yù)；定期核對(duì)賬證、賬賬、賬實(shí)（如銀行存款日記賬與對(duì)賬單核對(duì)）。4.財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制：對(duì)藥品、器械、資金等資產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格管理，如：藥品庫(kù)實(shí)行“雙人雙鎖”（特殊藥品）、“先進(jìn)先出”（普通藥品）；銀行賬戶實(shí)行“印鑒分管”（財(cái)務(wù)章與法人章由不同人員保管）；醫(yī)療設(shè)備定期維護(hù)（如MRI、CT機(jī)每年校準(zhǔn)一次）。5.預(yù)算控制：編制全面預(yù)算（包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算），嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算調(diào)整流程（如因政策變化需調(diào)整預(yù)算，需經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批）；定期分析預(yù)算執(zhí)行情況（如季度預(yù)算執(zhí)行率低于80%，需查找原因）。（四）信息與溝通：傳遞與共享信息的重要渠道信息與溝通是內(nèi)部控制的“紐帶”，需確保信息及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。1.內(nèi)部信息傳遞：建立OA系統(tǒng)、微信群等內(nèi)部溝通平臺(tái)，及時(shí)傳達(dá)政策（如醫(yī)保目錄調(diào)整）、制度（如內(nèi)控流程更新）、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（如某科室醫(yī)保報(bào)銷異常）；定期召開部門聯(lián)席會(huì)議（如財(cái)務(wù)科與醫(yī)保辦每月召開醫(yī)保費(fèi)用分析會(huì)）。2.外部信息溝通：加強(qiáng)與患者、醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康委員會(huì)的溝通，如：設(shè)立患者投訴熱線，及時(shí)處理患者反饋（如醫(yī)療服務(wù)不滿意）；配合醫(yī)保部門的智能監(jiān)控，及時(shí)整改違規(guī)行為（如過(guò)度檢查）；向衛(wèi)生健康委員會(huì)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)（如醫(yī)療差錯(cuò)率）。（五）內(nèi)部監(jiān)督：保障制度執(zhí)行的有效手段內(nèi)部監(jiān)督是內(nèi)部控制的“防線”，需形成“日常監(jiān)督+專項(xiàng)監(jiān)督”的雙重機(jī)制。1.日常監(jiān)督：由各部門負(fù)責(zé)人組織，每月對(duì)本部門內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行檢查（如財(cái)務(wù)科檢查報(bào)銷憑證的完整性，藥劑科檢查藥品驗(yàn)收記錄）；將檢查結(jié)果上報(bào)審計(jì)部門。2.專項(xiàng)監(jiān)督：由審計(jì)部門牽頭，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行定期審計(jì)（如每半年一次醫(yī)?；饘徲?jì)，每年一次藥品采購(gòu)審計(jì)）；審計(jì)內(nèi)容包括“制度健全性”（是否有完善的內(nèi)控流程）、“執(zhí)行有效性”（是否嚴(yán)格遵守流程）、“結(jié)果合理性”（是否達(dá)到控制目標(biāo)）。四、醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)（一）財(cái)務(wù)收支管理流程：資金安全的核心防線1.控制目標(biāo)：保證資金安全完整，會(huì)計(jì)信息真實(shí)準(zhǔn)確，防范財(cái)務(wù)舞弊。2.關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：收入環(huán)節(jié)：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、數(shù)據(jù)篡改、漏收；支出環(huán)節(jié)：虛假報(bào)銷、審批缺失、資金支付錯(cuò)誤；資金管理：賬戶混亂、挪用資金。3.控制措施：收入控制：HIS系統(tǒng)固化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，禁止手工修改；收費(fèi)員輪崗制，每日核對(duì)收費(fèi)日?qǐng)?bào)表與HIS數(shù)據(jù)；資金當(dāng)日存入銀行，不得坐支。支出控制：報(bào)銷需附原始憑證（如發(fā)票、驗(yàn)收單），經(jīng)經(jīng)辦人→部門負(fù)責(zé)人→財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人→分管領(lǐng)導(dǎo)審批；大額支出采用銀行轉(zhuǎn)賬，禁止現(xiàn)金支付；定期編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。資金管理：嚴(yán)格銀行賬戶審批（僅開設(shè)基本戶、醫(yī)保專戶）；制定資金預(yù)算，減少沉淀資金；審計(jì)部門每月檢查資金使用情況。（二）藥品器械管理流程：質(zhì)量與成本的雙重管控1.控制目標(biāo)：保證藥品器械質(zhì)量安全，降低庫(kù)存積壓，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。2.關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：采購(gòu)環(huán)節(jié)：供應(yīng)商資質(zhì)不符、價(jià)格虛高；驗(yàn)收環(huán)節(jié)：假藥劣藥流入、數(shù)量不符；庫(kù)存環(huán)節(jié)：過(guò)期變質(zhì)、積壓浪費(fèi)。3.控制措施：供應(yīng)商管理：審核供應(yīng)商的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書；每年對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估（產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)水平），淘汰不合格供應(yīng)商。采購(gòu)管理：根據(jù)庫(kù)存（如藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率≤30天）、臨床需求編制采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)藥劑科→分管領(lǐng)導(dǎo)審批；大額采購(gòu)（如＞50萬(wàn)元的器械）實(shí)行公開招標(biāo)。驗(yàn)收管理：雙人驗(yàn)收（藥劑科人員），核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期；進(jìn)口藥品需核對(duì)進(jìn)口注冊(cè)證、檢驗(yàn)報(bào)告書；驗(yàn)收不合格的藥品拒絕入庫(kù)，通知供應(yīng)商退換貨。庫(kù)存管理：每月盤點(diǎn)庫(kù)存，核對(duì)賬實(shí)；特殊藥品（如麻醉藥品）實(shí)行“雙人雙鎖”；過(guò)期藥品填寫報(bào)廢記錄，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后銷毀。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制流程：患者安全的根本保障1.控制目標(biāo)：降低醫(yī)療差錯(cuò)，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。2.關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：醫(yī)療技術(shù)：未經(jīng)準(zhǔn)入的新技術(shù)應(yīng)用、操作不規(guī)范；病歷管理：書寫不規(guī)范、篡改、丟失；醫(yī)患溝通：溝通不暢導(dǎo)致誤解、知情同意書簽署不規(guī)范。3.控制措施：醫(yī)療技術(shù)控制：新技術(shù)需經(jīng)倫理委員會(huì)→醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批；定期開展技術(shù)培訓(xùn)（如手術(shù)操作規(guī)范），考核不合格的醫(yī)生不得從事相關(guān)操作。病歷管理：推行電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范書寫格式（如病歷需在24小時(shí)內(nèi)完成）；系統(tǒng)設(shè)置修改痕跡保留（如修改病歷需注明原因、時(shí)間）；病歷歸檔后不得隨意修改，如需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)患溝通控制：制定《醫(yī)患溝通制度》，要求醫(yī)生在診療前告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；重大手術(shù)需簽署知情同意書（明確告知內(nèi)容、患者意見(jiàn)）；設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，及時(shí)處理投訴（如患者對(duì)治療效果不滿意）。（四）醫(yī)保基金管理流程：合規(guī)運(yùn)營(yíng)的重要抓手1.控制目標(biāo)：規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷行為，防止騙保，保障醫(yī)?；鸢踩?.關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：政策執(zhí)行：醫(yī)生不熟悉醫(yī)保目錄，導(dǎo)致違規(guī)報(bào)銷；費(fèi)用審核：虛假住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療；智能監(jiān)控：未及時(shí)處理預(yù)警信息。3.控制措施：政策培訓(xùn)：每月組織醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保辦人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策（如醫(yī)保報(bào)銷范圍、禁忌事項(xiàng)）；將醫(yī)保政策納入新員工培訓(xùn)內(nèi)容。費(fèi)用審核：財(cái)務(wù)科與醫(yī)保辦共同審核報(bào)銷單據(jù)（核對(duì)住院病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告）；對(duì)不合理費(fèi)用（如過(guò)度檢查）拒絕報(bào)銷，要求科室整改；定期分析醫(yī)保數(shù)據(jù)（如某科室醫(yī)保報(bào)銷率明顯高于其他科室），及時(shí)核查。智能監(jiān)控：利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控患者住院天數(shù)、用藥情況、檢查項(xiàng)目；系統(tǒng)設(shè)置預(yù)警規(guī)則（如住院天數(shù)超過(guò)同病種平均天數(shù)），預(yù)警信息由醫(yī)保辦及時(shí)核查；對(duì)違規(guī)行為（如虛假住院），按照規(guī)定扣減醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、處罰相關(guān)人員。（五）人力資源管理流程：隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)支撐1.控制目標(biāo)：保證員工資質(zhì)符合要求，提高員工素質(zhì)，防范用人不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。2.關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：招聘環(huán)節(jié)：無(wú)證上崗、背景調(diào)查缺失；培訓(xùn)環(huán)節(jié)：業(yè)務(wù)能力不足、內(nèi)控意識(shí)薄弱；考核環(huán)節(jié)：績(jī)效考核不公平、激勵(lì)機(jī)制缺失。3.控制措施：招聘管理：制定招聘標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)生需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書）；核對(duì)學(xué)歷證書、職業(yè)資格證書；進(jìn)行背景調(diào)查（如查詢過(guò)往工作經(jīng)歷、有無(wú)醫(yī)療糾紛）。培訓(xùn)管理：定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)（如醫(yī)療技術(shù)、財(cái)務(wù)知識(shí)）、內(nèi)控培訓(xùn)（如《醫(yī)院內(nèi)部控制制度》）、法律法規(guī)培訓(xùn)（如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》）；培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核結(jié)果與薪酬掛鉤。考核管理：制定科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)（如醫(yī)生的門診量、手術(shù)量、患者滿意度；護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量、投訴率）；定期考核（每月一次），考核結(jié)果與晉升、評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)金掛鉤；對(duì)考核不合格的員工進(jìn)行培訓(xùn)或調(diào)崗。五、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程設(shè)計(jì)1.確定評(píng)估范圍：根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選擇所有業(yè)務(wù)流程（如綜合醫(yī)院）或重點(diǎn)流程（如?？漆t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)流程）作為評(píng)估范圍。2.識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)流程梳理、問(wèn)卷調(diào)查、專家咨詢等方法，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如“藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)可能存在供應(yīng)商資質(zhì)不符風(fēng)險(xiǎn)”）。3.分析風(fēng)險(xiǎn)影響：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率（如“供應(yīng)商資質(zhì)不符的發(fā)生概率為中”）和影響程度（如“可能導(dǎo)致假藥流入，影響患者安全，屬于重大影響”）。4.記錄風(fēng)險(xiǎn)信息：將風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、發(fā)生概率、影響程度、責(zé)任部門等信息錄入《風(fēng)險(xiǎn)登記簿》（見(jiàn)表2），作為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)名稱風(fēng)險(xiǎn)描述發(fā)生概率影響程度責(zé)任部門應(yīng)對(duì)策略虛假住院患者未實(shí)際住院，卻報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用中重大醫(yī)保辦降低藥品積壓藥品庫(kù)存過(guò)多，導(dǎo)致過(guò)期浪費(fèi)中較大藥劑科降低醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)生操作不規(guī)范，導(dǎo)致患者受傷中重大醫(yī)務(wù)科降低辦公用品浪費(fèi)員工領(lǐng)用過(guò)多，導(dǎo)致成本上升低一般行政科接受（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的策略選擇1.規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法控制的業(yè)務(wù)，停止開展。例如，某醫(yī)院計(jì)劃引入一項(xiàng)未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”，則決定放棄該技術(shù)。2.降低風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)部控制，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率或影響程度。例如，針對(duì)“虛假住院”風(fēng)險(xiǎn)，采取“醫(yī)保智能監(jiān)控+定期病歷檢查”的措施，降低違規(guī)行為的發(fā)生概率。3.轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)外部機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給第三方。例如，購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將醫(yī)療糾紛的賠償風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司；將后勤服務(wù)（如保潔、保安）外包，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。4.接受風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)且影響程度小的風(fēng)險(xiǎn)，采取監(jiān)控措施，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)及時(shí)處理。例如，“辦公用品浪費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)，采取“制定領(lǐng)用限額+每月盤點(diǎn)”的措施，接受該風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督與評(píng)價(jià)（一）內(nèi)部監(jiān)督：多維度的自我約束1.審計(jì)部門的獨(dú)立監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的審計(jì)部門（直接向董事會(huì)或院長(zhǎng)負(fù)責(zé)），配備專業(yè)審計(jì)人員（如注冊(cè)會(huì)計(jì)師、內(nèi)部審計(jì)師）。審計(jì)部門的職責(zé)包括：每年開展一次全面審計(jì)（覆蓋所有業(yè)務(wù)流程）；每季度開展一次專項(xiàng)審計(jì)（如醫(yī)?；稹⑺幤凡少?gòu)）；對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如報(bào)銷憑證缺失），提出改進(jìn)建議，跟蹤整改情況；向董事會(huì)或院長(zhǎng)提交審計(jì)報(bào)告。2.部門層面的自我檢查：各部門負(fù)責(zé)人每月組織本部門員工，對(duì)內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行檢查（如財(cái)務(wù)科檢查報(bào)銷流程，醫(yī)務(wù)科檢查病歷質(zhì)量）；檢查結(jié)果需形成書面報(bào)告，上報(bào)審計(jì)部門。3.紀(jì)檢監(jiān)察的廉潔監(jiān)督：設(shè)立紀(jì)檢監(jiān)察部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督員工的廉潔行為（如查處貪污受賄、虛假報(bào)銷）；與審計(jì)部門密切配合，形成“審計(jì)-紀(jì)檢”聯(lián)動(dòng)機(jī)制（如審計(jì)發(fā)現(xiàn)某員工涉嫌挪用資金，紀(jì)檢部門介入調(diào)查）。（二）外部監(jiān)督：全方位的合規(guī)約束1.行政監(jiān)管部門的檢查：積極配合衛(wèi)生健康委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量檢查）、醫(yī)保部門（醫(yī)保基金使用檢查）、財(cái)政部門（財(cái)務(wù)檢查）、審計(jì)部門（政府審計(jì)）的檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如醫(yī)療差錯(cuò)），及時(shí)整改，并將整改情況上報(bào)監(jiān)管部門。2.社會(huì)監(jiān)督的參與：通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等渠道，公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷流程、投訴電話等信息，接受患者和群眾的監(jiān)督；定期開展患者滿意度調(diào)查（如每季度一次），收集患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)、內(nèi)控執(zhí)行的意見(jiàn)。（三）績(jī)效評(píng)價(jià)：激勵(lì)與改進(jìn)的動(dòng)力1.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建：根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)（如“提高醫(yī)療質(zhì)量”“降低醫(yī)保違規(guī)率”），制定內(nèi)控績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)（見(jiàn)表3）。指標(biāo)類型具體指標(biāo)指標(biāo)權(quán)重財(cái)務(wù)控制資金安全率（無(wú)挪用資金事件）20%醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療差錯(cuò)率（≤0.1%）30%醫(yī)保控制醫(yī)保報(bào)銷合規(guī)率（≥95%）25%內(nèi)部管理內(nèi)控流程執(zhí)行率（≥90%）25%2.評(píng)價(jià)流程的實(shí)施：每年年底，由審計(jì)部門組織，對(duì)各部門的內(nèi)控績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)（采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)卷調(diào)查等方法）；評(píng)價(jià)結(jié)果需反饋給各部門，聽(tīng)取部門意見(jiàn)。3.評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用：將評(píng)價(jià)結(jié)果與部門和員工的薪酬、晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤：對(duì)績(jī)效優(yōu)秀的部門（如醫(yī)保辦，醫(yī)保報(bào)銷合規(guī)率≥98%），給予獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)績(jī)效優(yōu)秀的員工（如醫(yī)生，醫(yī)療差錯(cuò)率為0），給予晉升機(jī)會(huì)；對(duì)績(jī)效差的部門（如藥劑科，藥品積壓率≥10%），進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，要求整改；對(duì)績(jī)效差的員工（如收費(fèi)員，多次出現(xiàn)收費(fèi)錯(cuò)誤），進(jìn)行培訓(xùn)或調(diào)崗。七、醫(yī)院內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理的信息化支撐（一）信息系統(tǒng)集成：打破信息孤島醫(yī)院應(yīng)整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、電子病歷、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、藥品器械管理等），建立統(tǒng)一的醫(yī)院信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與實(shí)時(shí)傳遞。例如：電子病歷系統(tǒng)與LIS、PACS系統(tǒng)集成，醫(yī)生可直接查看患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像；財(cái)務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)集成，自動(dòng)生成收費(fèi)憑證，減少人工錄入錯(cuò)誤；醫(yī)保系統(tǒng)與HIS、電子病歷系統(tǒng)集成，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為（如患者住院天數(shù)、用藥情況）。（二）智能監(jiān)控與預(yù)警：實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)感知利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)預(yù)警。例如：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)：設(shè)置“住院天數(shù)異常”“用藥量異?！薄皺z查項(xiàng)目與病情無(wú)關(guān)”等預(yù)警規(guī)則，當(dāng)系統(tǒng)檢測(cè)到異常時(shí)，自動(dòng)向醫(yī)保辦發(fā)送預(yù)警信息；財(cái)務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)：設(shè)置“大額資金支付異常”“報(bào)銷憑證缺失”等預(yù)警規(guī)則，當(dāng)系統(tǒng)檢測(cè)到異常時(shí)，自動(dòng)向財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人發(fā)送預(yù)警信息；醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控系統(tǒng)：設(shè)置“病歷書寫不規(guī)范”“醫(yī)療差錯(cuò)”等預(yù)