門診輪椅使用協(xié)議書門診輪椅使用協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂：甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（患者/家屬）：________________________鑒于甲方為提供醫(yī)療服務(wù)，配備門診輪椅供患者使用，乙方因醫(yī)療需要借用門診輪椅，雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、使用范圍與條件1.1甲方提供的門診輪椅僅限于門診區(qū)域內(nèi)使用，不得用于其他場(chǎng)所或用途。1.2乙方借用門診輪椅需符合以下條件：（1）乙方為甲方的門診患者或家屬，需持有有效身份證件；（2）乙方需具備獨(dú)立使用輪椅的能力，或在監(jiān)護(hù)人陪同下使用；（3）乙方需遵守甲方的門診輪椅使用規(guī)定，確保安全使用。二、借用流程與手續(xù)2.1乙方借用門診輪椅需向甲方門診服務(wù)臺(tái)提出申請(qǐng)，并填寫《門診輪椅借用申請(qǐng)表》。2.2甲方工作人員對(duì)乙方申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，乙方需與甲方簽訂本協(xié)議，并繳納保證金。2.3乙方借用門診輪椅時(shí)，需提供以下材料：（1）身份證件原件及復(fù)印件；（2）醫(yī)療診斷證明；（3）門診病歷。2.4甲方工作人員對(duì)門診輪椅進(jìn)行檢查，確保輪椅處于良好狀態(tài)，方可交付乙方使用。三、使用規(guī)定與注意事項(xiàng)3.1乙方在使用門診輪椅時(shí)，應(yīng)遵循以下規(guī)定：（1）愛(ài)護(hù)門診輪椅，不得損壞、改裝或擅自拆卸零部件；（2）使用過(guò)程中注意安全，避免碰撞、跌倒等意外事故；（3）不得將門診輪椅借給他人使用；（4）使用完畢后，應(yīng)將輪椅歸還至指定地點(diǎn)。3.2乙方在使用門診輪椅時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）保持輪椅清潔，避免污損；（2）使用過(guò)程中如遇故障，應(yīng)立即停止使用，并報(bào)告甲方工作人員；（3）夜間或長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，應(yīng)將輪椅存放在指定地點(diǎn)。四、損壞賠償與保證金4.1乙方在使用門診輪椅過(guò)程中，如因故意或過(guò)失造成損壞，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.2門診輪椅的損壞賠償標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）輕微損壞，如劃痕、污損等，乙方需支付修復(fù)費(fèi)用；（2）嚴(yán)重?fù)p壞，如零部件損壞、功能喪失等，乙方需按原價(jià)賠償。4.3乙方借用門診輪椅時(shí)，需繳納保證金，保證金金額為人民幣_(tái)___元整。如乙方在使用過(guò)程中未造成損壞，借用完畢后保證金將全額退還；如乙方造成損壞，保證金將用于賠償部分或全部損失，不足部分乙方需另行支付。五、協(xié)議期限與解除5.1本協(xié)議自簽訂之日起生效，至門診輪椅借用完畢、保證金退還之日終止。5.2如乙方違反本協(xié)議規(guī)定，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并收回門診輪椅。已繳納的保證金不予退還，并有權(quán)追究乙方的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.2本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字或蓋章）：________________________日期：____年____月____日請(qǐng)