醫(yī)院圍手術(shù)期安全管理制度及執(zhí)行方案一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院圍手術(shù)期管理，保障患者圍手術(shù)期安全，降低手術(shù)風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療不良事件發(fā)生，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)安全核查制度》《圍手術(shù)期護理管理規(guī)范》《麻醉安全管理規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有開展手術(shù)的科室及相關(guān)人員（包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士、病房護士、康復(fù)師等），覆蓋門診及住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期全過程（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。（四）基本原則1.患者安全優(yōu)先：以患者為中心，將患者安全作為圍手術(shù)期管理的核心目標(biāo)，優(yōu)先處理可能威脅患者生命的問題。2.多學(xué)科協(xié)作：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、相關(guān)科室（內(nèi)科、影像科、病理科等）密切配合，形成協(xié)同機制。3.標(biāo)準(zhǔn)化流程：制定圍手術(shù)期各項操作的標(biāo)準(zhǔn)化流程（如手術(shù)安全核查、知情同意、術(shù)后觀察），減少人為誤差。4.持續(xù)質(zhì)量改進：通過監(jiān)測質(zhì)量指標(biāo)、分析不良事件、實施PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化圍手術(shù)期管理。二、術(shù)前安全管理術(shù)前管理是圍手術(shù)期安全的基礎(chǔ)，重點在于評估風(fēng)險、規(guī)范準(zhǔn)備、明確溝通。（一）患者評估與風(fēng)險分層1.一般情況評估：包括年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀況（如BMI、白蛋白水平）、過敏史（藥物、食物、消毒劑）、吸煙飲酒史等。2.?？圃u估：根據(jù)手術(shù)類型，評估病變部位、大小、性質(zhì)（如腫瘤分期、骨折類型）、累及范圍（如器官侵犯程度）。3.合并癥評估：評估高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾?。ㄈ鏑OPD）、肝腎功能不全等合并癥，采用ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級）進行風(fēng)險分層：ASAⅠ級：健康患者；ASAⅡ級：輕度系統(tǒng)疾病（如控制良好的高血壓）；ASAⅢ級：重度系統(tǒng)疾病（如不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重糖尿?。籄SAⅣ級：嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒑粑ソ撸?；ASAⅤ級：瀕死狀態(tài)（如多器官功能衰竭）。4.高風(fēng)險患者管理：對ASAⅢ級及以上、合并嚴(yán)重合并癥（如嚴(yán)重心律失常）、復(fù)雜手術(shù)（如大血管手術(shù)）患者，組織多學(xué)科會診（MDT），制定個性化管理方案（如術(shù)前調(diào)整血糖、改善心功能）。（二）知情同意管理1.告知主體：主刀醫(yī)生（或其授權(quán)的高級醫(yī)師）親自告知，避免護士或?qū)嵙?xí)醫(yī)生替代。2.告知內(nèi)容：手術(shù)基本信息：名稱、目的、方法（如腹腔鏡vs開腹）、預(yù)計時間；風(fēng)險與并發(fā)癥：出血、感染、器官損傷、麻醉意外（如過敏、呼吸抑制）、死亡等；替代方案：保守治療（如藥物治療）、其他手術(shù)方式（如開放手術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù)）；術(shù)后注意事項：康復(fù)時間、飲食限制、活動要求。3.告知方式：用通俗易懂的語言（避免專業(yè)術(shù)語），解答患者及家屬疑問（如“手術(shù)風(fēng)險有多大？”“替代方案的效果如何？”）。4.簽署流程：患者或法定代理人（如昏迷患者的家屬）簽署《手術(shù)知情同意書》；簽署時間：常規(guī)手術(shù)提前24小時，緊急手術(shù)（如創(chuàng)傷性出血）可在手術(shù)前簽署；特殊情況：患者拒絕手術(shù)時，醫(yī)生需告知拒絕的后果（如病情惡化），簽署《拒絕手術(shù)知情同意書》。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：禁食禁飲：遵循ERAS（加速康復(fù)外科）原則，清飲料（如水、茶、咖啡）術(shù)前2小時禁食，固體食物（如米飯、肉類）術(shù)前6小時禁食，牛奶、豆?jié){等半固體食物術(shù)前4小時禁食（避免誤吸）；皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前1天用肥皂和水清潔手術(shù)部位皮膚，避免剃毛（如需剃毛，應(yīng)在手術(shù)前1小時內(nèi)進行，防止皮膚損傷）；藥物調(diào)整：高血壓患者術(shù)前繼續(xù)服用降壓藥（除利尿劑外，避免低血容量）；糖尿病患者術(shù)前停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖（目標(biāo)：空腹血糖6-8mmol/L）；抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）根據(jù)手術(shù)風(fēng)險調(diào)整（低風(fēng)險手術(shù)可繼續(xù)使用，高風(fēng)險手術(shù)需停藥3-5天）。2.物品準(zhǔn)備：器械與耗材：手術(shù)器械（如腹腔鏡器械、骨科鉆頭）需消毒合格、功能良好；耗材（如縫線、引流管、植入物）需齊全、符合無菌要求（如植入物需有合格證明）；藥品：麻醉藥（如丙泊酚、瑞芬太尼）、止血藥（如氨甲環(huán)酸）、抗生素（如頭孢呋辛）、搶救藥（如腎上腺素、阿托品）需在有效期內(nèi)。3.環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室提前30分鐘開啟凈化系統(tǒng)，溫度保持22-25℃，濕度40%-60%；手術(shù)臺鋪無菌布單，設(shè)備（如手術(shù)燈、電刀、吸引器）功能良好。（四）團隊溝通與術(shù)前討論1.參與人員：主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、相關(guān)科室醫(yī)生（如內(nèi)科、影像科）。2.討論內(nèi)容：患者病情：病史、體征、輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)檢查）；手術(shù)方案：手術(shù)方式（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)）、手術(shù)部位（如膽囊）、麻醉方式（如全身麻醉）；風(fēng)險評估：手術(shù)風(fēng)險（如出血、膽管損傷）、麻醉風(fēng)險（如呼吸抑制）；應(yīng)對措施：備血（如大手術(shù)備2-4單位紅細(xì)胞）、準(zhǔn)備搶救藥物（如腎上腺素）。3.記錄要求：術(shù)前討論記錄需納入病歷，包括參與人員、討論內(nèi)容、結(jié)論（如確定手術(shù)方式）。三、術(shù)中安全管理術(shù)中管理是圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵，重點在于確認(rèn)身份、規(guī)范操作、監(jiān)測生命體征。（一）患者身份與手術(shù)部位確認(rèn)1.身份核查：手術(shù)開始前，護士核對患者姓名、住院號、身份證號（或醫(yī)?？ǎ?、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊”），確認(rèn)無誤后，患者或家屬簽署《手術(shù)身份確認(rèn)書》。2.手術(shù)部位標(biāo)記：主刀醫(yī)生用防水記號筆在手術(shù)部位標(biāo)記（如畫圈、寫“手術(shù)部位”），標(biāo)記需清晰、不易脫落（如腹部手術(shù)標(biāo)記在臍周），患者確認(rèn)標(biāo)記部位正確（如“這是膽囊的位置嗎？”）。3.三方核查：手術(shù)開始前，主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士共同核查以下內(nèi)容（簽署《手術(shù)安全核查表》第一時間點）：患者身份：姓名、住院號；手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)部位；麻醉信息：麻醉方式、麻醉藥物；物品準(zhǔn)備：器械、耗材、藥品（如備血情況）。（二）麻醉安全管理1.麻醉計劃：麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情（如ASA分級）、手術(shù)方案（如手術(shù)時間）制定麻醉計劃，包括：麻醉方式：全身麻醉（如氣管插管）、椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉）、局部麻醉（如神經(jīng)阻滯）；麻醉藥物：誘導(dǎo)藥（如丙泊酚）、維持藥（如瑞芬太尼）、肌松藥（如羅庫溴銨）；監(jiān)測項目：心率、血壓、血氧飽和度（SpO?）、呼吸頻率、體溫、麻醉深度（如BIS監(jiān)測）。2.麻醉誘導(dǎo)與維持：誘導(dǎo)：緩慢注射麻醉藥物，密切監(jiān)測生命體征（如血壓下降超過基礎(chǔ)值20%時，給予血管活性藥物（如麻黃堿））；維持：根據(jù)手術(shù)進展調(diào)整藥物劑量（如手術(shù)刺激強時增加瑞芬太尼用量），保持麻醉深度適宜（BIS值40-60）。3.麻醉復(fù)蘇：手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生將患者送至PACU（術(shù)后麻醉復(fù)蘇室），繼續(xù)監(jiān)測生命體征（每15分鐘一次），直到患者清醒（能正確回答問題）、生命體征穩(wěn)定（心率____次/分，血壓90/60mmHg以上，SpO?95%以上）。（三）手術(shù)操作規(guī)范1.無菌技術(shù)：手術(shù)人員戴帽子、口罩、手套，穿無菌手術(shù)衣；手術(shù)部位鋪無菌布單（如腹部手術(shù)鋪4-6層），避免細(xì)菌污染；器械傳遞：護士用無菌鉗傳遞器械，避免手直接接觸；2.操作流程：主刀醫(yī)生按照手術(shù)方案進行操作，動作輕柔（如避免過度牽拉器官）；如需改變手術(shù)方案（如腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹），需告知患者及家屬，簽署《變更手術(shù)知情同意書》。3.標(biāo)本管理：標(biāo)本采集：手術(shù)中采集的標(biāo)本（如腫瘤組織、淋巴結(jié)）需及時標(biāo)記（患者姓名、住院號、標(biāo)本名稱、采集部位）；標(biāo)本送檢：標(biāo)本需在手術(shù)結(jié)束后1小時內(nèi)送至病理科，填寫《標(biāo)本送檢單》（注明臨床診斷、采集部位）；標(biāo)本保存：如需保存標(biāo)本（如科研用），需按照病理科要求保存（如10%福爾馬林固定）。（四）術(shù)中監(jiān)測與應(yīng)急處理1.常規(guī)監(jiān)測：心率、血壓、SpO?、呼吸頻率、體溫（每5-10分鐘記錄一次）。2.特殊監(jiān)測：根據(jù)手術(shù)類型和患者病情，進行以下監(jiān)測：血氣分析（如大手術(shù)、休克患者，監(jiān)測pH、PaO?、PaCO?）；中心靜脈壓（CVP）：如大手術(shù)、心力衰竭患者，監(jiān)測血容量情況；有創(chuàng)血壓：如嚴(yán)重高血壓、休克患者，監(jiān)測實時血壓。3.應(yīng)急處理：應(yīng)急預(yù)案：醫(yī)院制定術(shù)中應(yīng)急處理預(yù)案（如大出血、心跳驟停、呼吸抑制），明確分工（如主刀醫(yī)生止血、麻醉醫(yī)生搶救）；搶救物品：手術(shù)室備有除顫儀、呼吸機、搶救藥物（如腎上腺素、阿托品），定期檢查（每周一次），確保功能良好；處理流程：一旦發(fā)生應(yīng)急事件（如患者心跳驟停），立即啟動應(yīng)急預(yù)案（如心肺復(fù)蘇），同時通知醫(yī)院搶救小組（如重癥醫(yī)學(xué)科）。四、術(shù)后安全管理術(shù)后管理是圍手術(shù)期安全的保障，重點在于復(fù)蘇轉(zhuǎn)運、觀察護理、預(yù)防并發(fā)癥。（一）術(shù)后復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運1.復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：患者清醒（能正確回答問題）、生命體征穩(wěn)定（心率____次/分，血壓90/60mmHg以上，SpO?95%以上）、傷口無活動性出血、引流管通暢（如引流液量正常）。2.轉(zhuǎn)運流程：轉(zhuǎn)運人員：麻醉醫(yī)生、護士共同轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運工具：使用轉(zhuǎn)運床（帶護欄），固定患者（如用約束帶），避免墜床；監(jiān)測：轉(zhuǎn)運過程中繼續(xù)監(jiān)測生命體征（如用便攜式監(jiān)護儀），攜帶搶救藥物（如腎上腺素）。3.交接要求：PACU護士與病房護士采用SBAR模式（現(xiàn)狀、背景、評估、建議）交接：現(xiàn)狀（S）：患者當(dāng)前的情況（如“患者清醒，生命體征穩(wěn)定”）；背景（B）：患者的病史（如“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”）、手術(shù)情況（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間1小時”）；評估（A）：生命體征（如“心率80次/分，血壓120/80mmHg”）、傷口情況（如“傷口敷料干燥，無滲血”）、引流情況（如“引流管通暢，引流液100ml，淡紅色”）；建議（R）：后續(xù)的護理措施（如“每30分鐘觀察一次生命體征”）。交接雙方簽署《術(shù)后轉(zhuǎn)運交接單》。（二）術(shù)后觀察與護理1.即時觀察（返回病房后15分鐘內(nèi)）：生命體征：心率、血壓、SpO?、呼吸頻率、體溫；意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏迷（如“患者清醒，能回答問題”）；傷口情況：敷料是否干燥、有無滲血（如“敷料有少量淡紅色滲血”）；引流情況：引流管是否通暢、引流液的顏色（如“引流液淡紅色”）、量（如“引流液50ml”）；疼痛情況：疼痛部位（如“腹部傷口疼痛”）、程度（用NRS評分：如“3分，輕度疼痛”）。2.密切觀察（術(shù)后24小時內(nèi)）：生命體征：每30分鐘觀察一次，直到穩(wěn)定；傷口情況：每小時觀察一次（如“傷口敷料滲血增多，提示可能有出血”）；引流情況：每小時觀察一次（如“引流液量超過500ml/24小時，提示可能有出血”）；疼痛情況：每4小時評估一次（如“NRS評分7分，重度疼痛，需使用止痛藥”）。3.定期觀察（術(shù)后24小時后）：生命體征：每小時觀察一次；傷口情況：每2小時觀察一次（如“傷口紅腫，提示可能有感染”）；引流情況：每2小時觀察一次（如“引流液渾濁，提示可能有感染”）。（三）疼痛管理1.評估工具：使用NRS評分（數(shù)字評分法），讓患者選擇0-10分中的一個數(shù)字表示疼痛程度（0分無痛，10分最痛）。2.評估頻次：術(shù)后每4小時評估一次，直到疼痛緩解（NRS評分≤3分）。3.干預(yù)措施：藥物干預(yù)：輕度疼痛（NRS1-3分）：使用非甾體抗炎藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚）；中度疼痛（NRS4-6分）：使用弱阿片類藥物（如曲馬多）；重度疼痛（NRS7-10分）：使用強阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）；非藥物干預(yù)：冰敷（手術(shù)部位，術(shù)后24小時內(nèi)使用，每次15-20分鐘，每天3-4次）；理療（如紅外線照射、按摩，術(shù)后24小時后使用）；心理疏導(dǎo)（如放松訓(xùn)練、音樂療法）。多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用藥物和非藥物干預(yù)（如“布洛芬+冰敷”），提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.出血：預(yù)防：手術(shù)中徹底止血（如縫合血管），術(shù)后壓迫傷口（如用沙袋壓迫腹部）；觀察：注意傷口滲血、引流液量（如“術(shù)后24小時內(nèi)引流液量超過500ml”）；處理：立即通知醫(yī)生，采取止血措施（如壓迫止血、手術(shù)止血），補充血容量（如輸血、輸液）。2.感染：預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前30分鐘使用抗生素（如頭孢呋辛），術(shù)后保持傷口清潔干燥；觀察：注意傷口紅腫、疼痛、滲液（如“滲液為膿性”），體溫升高（如“術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃”）；處理：取傷口滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素（如頭孢曲松），定期換藥（如每天一次）。3.深靜脈血栓（DVT）：預(yù)防：術(shù)后早期活動（如術(shù)后6小時內(nèi)翻身，術(shù)后24小時內(nèi)下床活動），使用抗凝藥物（如低分子肝素），穿彈力襪；觀察：注意下肢腫脹、疼痛、皮溫升高（如“小腿腫脹，壓痛陽性”）；處理：做下肢靜脈超聲檢查，確診后使用抗凝藥物（如肝素），避免按摩下肢（防止血栓脫落）。4.壓瘡：預(yù)防：定期翻身（每2小時一次），使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥；觀察：注意皮膚發(fā)紅、水皰（如“骶尾部皮膚發(fā)紅，直徑5cm”）；處理：使用壓瘡貼（如泡沫敷料），避免進一步壓迫。（五）康復(fù)指導(dǎo)與隨訪1.康復(fù)指導(dǎo)：活動指導(dǎo)：根據(jù)手術(shù)類型制定個性化計劃（如腹部手術(shù)患者術(shù)后6小時內(nèi)翻身，術(shù)后24小時內(nèi)下床活動；骨科手術(shù)患者術(shù)后石膏固定，避免活動過度）；飲食指導(dǎo)：從清流食（如水、米湯）過渡到半流食（如粥、面條）、普食（如米飯、肉類），避免辛辣、油膩食物；傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免沾水（如“術(shù)后7天內(nèi)不要洗澡”），定期換藥（如術(shù)后2-3天換一次藥）；藥物指導(dǎo)：告知患者術(shù)后藥物的服用方法（如“抗生素每天3次，每次1片”）、注意事項（如“止痛藥避免長期服用，防止成癮”）。2.隨訪：隨訪時間：術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月；隨訪內(nèi)容：詢問患者的恢復(fù)情況（如“傷口愈合如何？”“活動時有沒有疼痛？”），檢查患者的身體狀況（如測量血壓、血糖，檢查傷口），解答患者的疑問（如“什么時候可以恢復(fù)工作？”）；隨訪方式：門診隨訪、電話隨訪、微信隨訪（如建立患者隨訪群）。五、監(jiān)督與持續(xù)改進監(jiān)督與持續(xù)改進是圍手術(shù)期安全的保障，重點在于檢查制度執(zhí)行情況、分析不良事件、優(yōu)化流程。（一）質(zhì)量控制1.檢查內(nèi)容：制度執(zhí)行情況：手術(shù)安全核查率（如術(shù)前核查率、術(shù)中核查率、術(shù)后核查率）、知情同意書簽署率、術(shù)前討論參與率；質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如出血率、感染率、DVT率）、手術(shù)死亡率、患者滿意度（如通過問卷調(diào)查評估）。2.檢查方式：定期檢查：每月由醫(yī)療質(zhì)量控制部門組織檢查（如檢查100份病歷，評估手術(shù)安全核查率）；隨機檢查：不定期由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)療質(zhì)量控制部門組織檢查（如突然檢查手術(shù)室的手術(shù)安全核查情況）；患者反饋：通過問卷調(diào)查、電話隨訪等方式，了解患者對圍手術(shù)期管理的滿意度（如“你對手術(shù)前的告知滿意嗎？”“術(shù)后護理怎么樣？”）。3.考核要求：將圍手術(shù)期管理情況納入醫(yī)生、護士的績效考核（如手術(shù)安全核查率低于90%，扣減績效），對執(zhí)行情況好的人員給予獎勵（如“手術(shù)安全核查率100%，獎勵500元”）。（二）不良事件管理1.報告制度：主動報告：鼓勵醫(yī)生、護士主動報告圍手術(shù)期不良事件（如手術(shù)部位錯誤、麻醉意外、術(shù)后出血），報告方式包括書面報告（如填寫《不良事件報告表》）、電子報告（如醫(yī)院的不良事件報告系統(tǒng)）；報告時間：不良事件發(fā)生后24小時內(nèi)報告；報告內(nèi)容：不良事件的發(fā)生時間、地點、患者信息（如姓名、住院號）、事件經(jīng)過（如“手術(shù)中誤切膽囊管”）、后果（如“患者需要再次手術(shù)”）、處理措施（如“立即縫合膽囊管”）。2.調(diào)查分析：成立調(diào)查小組：由醫(yī)療質(zhì)量控制部門、相關(guān)科室醫(yī)生（如主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生）、護士組成；調(diào)查內(nèi)容：不良事件的原因（如人為因素：醫(yī)生操作失誤；制度因素：手術(shù)安全核查流程不完善；設(shè)備因素：電刀故障）；分析方法：采用根因分析法