一、前言（一）手冊目的本手冊旨在規(guī)范ICU護理操作流程，提升重癥患者護理質(zhì)量，預防護理并發(fā)癥（如呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染、壓瘡等），保障患者安全，為ICU護士提供可遵循的操作指南。（二）適用范圍適用于醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）注冊護士、護理管理者及進修護士。（三）編制依據(jù)1.《重癥醫(yī)學科護理規(guī)范》（中華護理學會，2021版）；2.《呼吸機相關(guān)性肺炎預防與控制指南》（國家衛(wèi)生健康委員會，2020版）；3.《中心靜脈導管護理操作指南》（美國靜脈輸液護理學會，2021版）；4.《病歷書寫基本規(guī)范》（國家衛(wèi)生健康委員會，2010版）；5.醫(yī)院《護理質(zhì)量控制標準》。二、核心護理操作規(guī)范（一）人工氣道護理規(guī)范1.目的保持氣道通暢，預防氣道感染、誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥，改善通氣功能。2.用物準備治療盤：無菌吸痰管（成人12~16Fr，兒童8~12Fr）、無菌生理鹽水、無菌手套、聽診器、壓舌板；其他：負壓吸引裝置（調(diào)節(jié)至成人-150~-200mmHg，兒童-100~-150mmHg）、加熱濕化器（或人工鼻）、固定帶、口腔護理用物（無菌棉球、氯己定溶液）。3.操作步驟（1）評估：病情：意識狀態(tài)、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）、痰液性狀（顏色、量、黏稠度）；氣道情況：導管位置（距門齒22~24cm）、固定松緊度（能插入1~2指）、黏膜有無紅腫/出血；患者耐受：有無咳嗽、煩躁、呼吸困難。（2）吸痰：戴無菌手套，用生理鹽水潤滑吸痰管前端；斷開呼吸機管路，插入吸痰管至導管末端+1~2cm（遇阻力后退0.5cm）；開啟負壓，左右旋轉(zhuǎn)提拉吸痰管（時間≤15秒）；吸痰后連接呼吸機，給予純氧1~2分鐘，觀察患者呼吸、SpO?變化。（3）氣道濕化：加熱濕化器：溫度32~35℃，濕度80%~90%，每日更換蒸餾水；人工鼻：每日更換1次（污染/潮濕時及時更換）；根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化量（Ⅰ度稀痰：減少濕化；Ⅲ度膿痰：增加濕化+霧化治療）。（4）固定與口腔護理：每日更換固定帶（或膠布），記錄導管距門齒距離；每日2~3次口腔護理（用氯己定溶液擦拭），清潔導管周圍分泌物。（5）記錄：記錄吸痰時間、痰液性狀、氣道濕化情況、患者反應(yīng)（如SpO?、咳嗽）。4.注意事項嚴格無菌操作（吸痰管一次性使用，口腔與氣道護理用物分開）；按需吸痰（無痰液潴留時避免頻繁吸痰）；吸痰前給予純氧，避免低氧血癥；觀察患者反應(yīng)（如SpO?<90%、心率異常，立即停止吸痰并報告醫(yī)生）。（二）機械通氣護理規(guī)范1.目的維持有效通氣與氧合，減輕呼吸肌疲勞，為原發(fā)病治療爭取時間。2.用物準備呼吸機（檢查性能：電源、氣源、報警系統(tǒng)）；無菌管路（吸氣端、呼氣端、濕化器）、集水杯；監(jiān)測設(shè)備：監(jiān)護儀、SpO?傳感器、動脈血氣分析儀；急救用物：復蘇囊、喉鏡、氣管導管。3.操作步驟（1）管路連接與參數(shù)設(shè)置：連接管路至呼吸機（吸氣端連出氣口，呼氣端連進氣口）；安裝濕化器（加蒸餾水至刻度線），開啟電源；設(shè)置模式（如容量控制通氣VCV、同步間歇指令通氣SIMV）、潮氣量（成人6~8ml/kg，ARDS患者4~6ml/kg）、呼吸頻率（12~20次/分）、吸入氧濃度（FiO?，目標SpO?92%~98%）、呼氣末正壓（PEEP，ARDS患者5~15cmH?O）。（2）通氣前檢查：檢查氧氣源（中心供氧壓力0.4~0.6MPa）；檢查管路有無漏氣（堵住呼氣端，觀察峰壓是否上升）；確認濕化器溫度（32~35℃）。（3）連接患者與監(jiān)測：連接管路至人工氣道，觀察患者呼吸、SpO?變化；持續(xù)監(jiān)測：心率、血壓、呼吸頻率、SpO?、呼吸機參數(shù)（潮氣量、峰壓、PEEP）；機械通氣后30分鐘內(nèi)復查動脈血氣，調(diào)整參數(shù)（如FiO?、PEEP）。（4）撤機護理：撤機評估：原發(fā)病控制、自主呼吸頻率<30次/分、潮氣量>5ml/kg、SpO?>90%（FiO?≤40%、PEEP≤5cmH?O）；撤機方法：從SIMV+PSV過渡到PSV，再進行T管試驗（斷開呼吸機，用T管吸氧30~120分鐘）；撤機后監(jiān)測：每30分鐘觀察呼吸情況（如呼吸困難、SpO?下降，及時重新連接呼吸機）。4.注意事項呼吸機報警處理：立即查看報警類型（氣道高壓/低潮氣量/斷電），判斷原因（痰液堵塞/管路漏氣/電源中斷），對應(yīng)處理（吸痰/調(diào)整管路/用復蘇囊通氣）；管路管理：每日傾倒集水杯冷凝水（避免反流），每周更換管路（污染時及時更換）；預防并發(fā)癥：半坐臥位（預防VAP）、限制峰壓<35cmH?O（預防氣壓傷）、避免長時間高FiO?（>60%，預防氧中毒）。（三）中心靜脈導管（CVC）護理規(guī)范1.目的保持導管通暢，預防導管相關(guān)血流感染（CRBSI）、血栓形成等并發(fā)癥。2.用物準備治療盤：無菌手套、碘伏消毒液、無菌紗布（或透明敷料）、肝素鹽水（10~100U/ml）、注射器；其他：導管固定裝置、無菌敷貼、輸液接頭。3.操作步驟（1）穿刺后護理：穿刺部位用無菌紗布覆蓋，24小時內(nèi)更換為透明敷料；記錄導管刻度（插入深度）、穿刺日期。（2）日常維護：更換敷料：透明敷料每7天1次（紗布敷料每2天1次），如有滲血/滲液/松動及時更換；消毒：用碘伏消毒液以穿刺點為中心，順時針+逆時針消毒（范圍≥10cm），待干后貼敷料；沖管與封管：輸液前用肝素鹽水沖管（脈沖式），輸液后用肝素鹽水封管（正壓封管）；更換輸液接頭：每7天1次（污染/回血時及時更換）。（3）拔管護理：拔管前確認：無血栓、無感染；拔管方法：消毒穿刺部位，緩慢拔出導管，壓迫止血5~10分鐘（用無菌紗布）；記錄：拔管日期、導管完整性、患者反應(yīng)。4.注意事項嚴格無菌操作（更換敷料時戴無菌手套）；避免導管扭曲/牽拉（固定時用高舉平臺法）；監(jiān)測感染signs（如發(fā)熱、穿刺部位紅腫、膿性分泌物），及時報告醫(yī)生；預防血栓：每日觀察導管通暢情況（如輸液速度減慢，用肝素鹽水沖管），鼓勵患者活動肢體。（四）重癥患者體位管理規(guī)范1.目的預防壓瘡、改善呼吸功能、促進引流（如胸腔積液、腹腔積液）。2.常用體位半坐臥位（30°~45°）：適用于機械通氣患者（預防VAP）、心力衰竭患者（減輕膈肌壓迫）；側(cè)臥位（20°~30°）：適用于壓瘡高?；颊撸ń惶?zhèn)确?，避免壓迫骨突部位）；俯臥位：適用于中重度ARDS患者（改善氧合）。3.操作步驟（1）評估：患者病情（如有無骨折、胸腔引流管）、皮膚情況（有無壓瘡）、耐受情況（有無呼吸困難）。（2）擺位：半坐臥位：用搖床將上半身抬高30°~45°，下肢屈膝；側(cè)臥位：患者側(cè)臥，背部用枕頭支撐，胸前用枕頭墊起（避免壓迫手臂），下肢屈膝；俯臥位：由2~3名護士協(xié)助，將患者翻轉(zhuǎn)為俯臥位，胸部、腹部用泡沫墊支撐（避免壓迫胸腔/腹腔），頭偏向一側(cè)（避免壓迫眼睛）。（3）固定與監(jiān)測：固定管路（如人工氣道、靜脈導管），避免移位；每2小時更換體位1次，觀察皮膚情況（有無發(fā)紅、破損）。4.注意事項避免牽拉管路（如俯臥位時調(diào)整管路位置）；觀察患者反應(yīng)（如半坐臥位時有無血壓下降，俯臥位時有無呼吸困難）；使用支撐墊（如泡沫墊、氣墊床），減輕局部壓力。（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理規(guī)范1.目的減輕患者疼痛、焦慮，改善舒適度，利于機械通氣及治療。2.用物準備藥物：鎮(zhèn)靜藥（如丙泊酚、右美托咪定）、鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼、瑞芬太尼）；設(shè)備：輸注泵、評估工具（RASS評分表、CPOT評分表）。3.操作步驟（1）評估：疼痛評估：用CPOT評分（0~8分，≥3分提示有疼痛），每日至少4次；鎮(zhèn)靜評估：用RASS評分（-5~+4分，目標-2~0分，淺鎮(zhèn)靜），每日至少4次。（2）給藥：個體化用藥：根據(jù)評分調(diào)整藥物劑量（如CPOT≥3分，增加鎮(zhèn)痛藥劑量；RASS<-2分，減少鎮(zhèn)靜藥劑量）；持續(xù)輸注：用輸注泵控制速度（避免間斷給藥引起波動）。（3）監(jiān)測：生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、SpO?（如呼吸抑制，減少藥物劑量）；意識狀態(tài)：每日喚醒（暫停鎮(zhèn)靜藥，評估意識），避免過度鎮(zhèn)靜。（4）記錄：記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、藥物劑量、患者反應(yīng)（如呼吸、血壓）。4.注意事項避免過度鎮(zhèn)靜（RASS<-3分，增加誤吸、壓瘡風險）；聯(lián)合用藥：鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用（如芬太尼+丙泊酚），減少單一藥物劑量；觀察藥物不良反應(yīng)（如丙泊酚引起的低血壓，右美托咪定引起的心動過緩）。三、特殊重癥患者護理要點（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者護理1.肺保護性通氣：采用小潮氣量（4~6ml/kg）、限制平臺壓（<30cmH?O）、適當PEEP（5~15cmH?O）；2.俯臥位通氣：每天持續(xù)12~16小時（改善氧合），擺位時用泡沫墊支撐胸部/腹部，避免壓迫；3.液體管理：限制入量（液體負平衡），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP4~8cmH?O），必要時用利尿劑；4.呼吸功能鍛煉：指導患者深呼吸、咳嗽（用呼吸訓練器），早期床上活動。（二）嚴重創(chuàng)傷患者護理1.損傷控制：止血（壓迫止血、止血帶）、固定（骨折部位用夾板固定）、抗休克（快速補液，維持血壓）；2.多器官監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量（>0.5ml/kg/h）、腎功能（血肌酐、尿素氮）；3.感染預防：傷口護理（無菌換藥，每日1次）、嚴格無菌操作（避免交叉感染）；4.康復護理：病情穩(wěn)定后，鼓勵患者進行肢體活動（如翻身、坐起），預防肌肉萎縮。（三）多器官功能障礙綜合征（MODS）患者護理1.器官支持：呼吸支持（機械通氣）、循環(huán)支持（血管活性藥物，如去甲腎上腺素）、腎支持（連續(xù)性腎臟替代治療CRRT）；2.代謝支持：腸內(nèi)營養(yǎng)（優(yōu)先）或腸外營養(yǎng)（維持營養(yǎng)狀態(tài)），監(jiān)測血糖（目標6~8mmol/L）；3.感染控制：根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（避免濫用），嚴格無菌操作（預防醫(yī)院感染）；4.心理護理：與患者及家屬溝通，解釋病情，減輕焦慮（如使用鎮(zhèn)靜藥緩解煩躁）。四、ICU常見應(yīng)急事件處理流程（一）心跳驟停應(yīng)急處理1.識別：意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失（頸動脈/股動脈）；2.處理：呼叫救援（喊“來人啊，準備搶救！”）；胸外按壓（部位：胸骨中下1/3交界處，深度5~6cm，頻率100~120次/分）；開放氣道（仰頭抬頦法）；人工呼吸（用復蘇囊，每次通氣1秒，見胸廓起伏）；除顫（如有室顫，立即用除顫儀除顫，能量200J）；高級生命支持（建立靜脈通路，給予腎上腺素等藥物）。3.注意事項：按壓與通氣比30:2（成人），避免過度通氣（每次通氣量500~600ml）。（二）呼吸機報警應(yīng)急處理1.常見報警類型：氣道高壓（痰液堵塞、管路扭曲）、低潮氣量（管路漏氣、自主呼吸減弱）、斷電（電源中斷）；2.處理流程：立即查看報警信息（呼吸機屏幕）；氣道高壓：吸痰、調(diào)整管路、鎮(zhèn)靜患者；低潮氣量：檢查管路接頭（重新連接）、增加支持水平；斷電：用復蘇囊通氣，聯(lián)系電工修復電源；處理后觀察患者呼吸、SpO?，確認報警解除。3.注意事項：不要隨意關(guān)閉報警（報警是異常信號），1分鐘內(nèi)判斷原因，5分鐘內(nèi)處理完畢。（三）過敏性休克應(yīng)急處理1.識別：血壓下降（<90/60mmHg）、呼吸困難、皮疹、意識障礙；2.處理：立即停藥（更換輸液器，保留液體標本）；平臥（頭偏向一側(cè)，避免誤吸）；吸氧（4~6L/min）；注射腎上腺素（0.5~1mg，皮下/肌肉注射，每5~15分鐘重復1次）；擴容（快速輸注生理鹽水，維持血壓）；對癥處理（如支氣管痙攣用沙丁胺醇氣霧劑，皮疹用抗組胺藥）。3.注意事項：腎上腺素是首選藥物（立即使用），監(jiān)測生命體征（每10~15分鐘1次）。五、護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）護理質(zhì)量評價指標1.過程指標：吸痰操作合格率（≥95%）、機械通氣管路更換合格率（≥95%）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估合格率（≥90%）；2.結(jié)果指標：VAP發(fā)生率（≤10例/1000機械通氣日）、CRBSI發(fā)生率（≤2例/1000導管日）、壓瘡發(fā)生率（≤5%）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛達標率（RASS-2~0分≥80%，CPOT≤3分≥85%）。（二）護理不良事件管理1.上報流程：立即報告護士長（口頭），24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》（提交護理部）；2.根因分析：采用魚骨圖、5Whys法（如壓瘡發(fā)生原因：翻身不及時、支撐墊使用不當、皮膚評估不到位）；3.改進措施：制定整改計劃（如增加翻身頻率、培訓支撐墊使用方法），跟蹤改進效果（下月復查壓瘡發(fā)生率）。（三）護理培訓與考核1.培訓內(nèi)容：核心操作規(guī)范（人工氣道護理、機械通氣護理）、特殊患者護理（ARDS、MODS）、應(yīng)急處理（心跳驟停、呼吸機報警）；2.培訓方式：理論授課（每月1次）、操作示范（每季度1次）、案例模擬（每半年1次）、情景演練（每年1次）；3.考核方式：理論考試（滿分100分，≥80分合格）、操作考核（滿分100分，≥90分合格）、應(yīng)急演練考核（評分≥85分合格）。（四）護理文書管理1.記錄要求：準確（用具體數(shù)值，如SpO?95%）、及時（操作后30分鐘內(nèi)記錄）、完整（包括患者反應(yīng)、處理措施）、客觀（避免主觀判斷，如“患者呼吸困難”而非“患者可能缺氧”）；2.記錄內(nèi)容：生命體征（心率、血壓、呼吸、SpO?）、護理操作（吸痰、翻身、用藥）、病情變化（如發(fā)熱、呼