傳染病醫(yī)院質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)表一、引言（一）背景傳染病醫(yī)院作為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、救治傳染病患者的核心機(jī)構(gòu)，其質(zhì)量控制直接關(guān)系到傳染病防治效果、患者安全及公共衛(wèi)生安全。隨著新型傳染?。ㄈ缧鹿诓《靖腥荆┑牟粩喑霈F(xiàn)，以及《傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的修訂，傳染病醫(yī)院的質(zhì)量控制要求日益嚴(yán)格。建立科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)，是規(guī)范醫(yī)院管理、提升醫(yī)療服務(wù)能力、防范醫(yī)院感染的重要手段。（二）目的本指南旨在為傳染病醫(yī)院制定可操作、可量化、可追溯的質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)提供框架，幫助醫(yī)院識(shí)別管理漏洞、規(guī)范服務(wù)流程、提升管理水平，最終實(shí)現(xiàn)“保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、防范傳染病傳播”的目標(biāo)。二、質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)原則（一）合法性與合規(guī)性嚴(yán)格遵循《傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)符合國家及地方的要求。（二）針對(duì)性與特殊性結(jié)合傳染病醫(yī)院的特點(diǎn)（如“三區(qū)兩通道”布局、負(fù)壓病房管理、傳染病報(bào)告制度等），突出感染控制、疫情處置、特殊患者護(hù)理等核心環(huán)節(jié)的檢查。（三）可操作性與實(shí)用性檢查項(xiàng)目應(yīng)具體、明確，避免籠統(tǒng)表述；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)量化（如“是/否”“合格/不合格”“符合/不符合”），便于檢查人員執(zhí)行；責(zé)任部門應(yīng)明確，確保問題可追溯。（四）動(dòng)態(tài)性與持續(xù)性檢查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)修訂、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新、醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況（如新技術(shù)應(yīng)用、新傳染病出現(xiàn)）定期調(diào)整，確保其適用性和有效性。三、傳染病醫(yī)院質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)框架本標(biāo)準(zhǔn)框架涵蓋醫(yī)療質(zhì)量控制、感染預(yù)防與控制、護(hù)理管理、公共衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理五大核心維度，每個(gè)維度下設(shè)具體檢查項(xiàng)目、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法及責(zé)任部門。（一）醫(yī)療質(zhì)量控制（權(quán)重30%）核心目標(biāo)：規(guī)范傳染病診療行為，確保診斷準(zhǔn)確、治療合理、患者安全。檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門診療規(guī)范執(zhí)行情況1.傳染病診斷符合《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)健委最新版）；

2.用藥符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗病毒藥物臨床應(yīng)用規(guī)范》；

3.疑難病例（如不明原因發(fā)熱、罕見傳染?。┬杞M織多學(xué)科會(huì)診（MDT）。現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、會(huì)診記錄；抽查醫(yī)師對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。醫(yī)務(wù)科、感染科病歷管理1.傳染病病歷應(yīng)單獨(dú)歸檔，包含流行病學(xué)史（旅行史、接觸史、暴露史）、實(shí)驗(yàn)室檢查（核酸/抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)）、治療方案等內(nèi)容；

2.傳染病報(bào)告卡填寫完整、準(zhǔn)確，報(bào)告及時(shí)（甲類傳染病2小時(shí)內(nèi)上報(bào)，乙類、丙類傳染病24小時(shí)內(nèi)上報(bào)）。抽查病歷（每科室不少于10份）；查看傳染病報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)。病案室、感染科醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用1.開展的醫(yī)療技術(shù)（如傳染病病原學(xué)檢測(cè)、介入治療）符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，具備相應(yīng)資質(zhì)；

2.新技術(shù)、新項(xiàng)目需經(jīng)過倫理委員會(huì)審批，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查看技術(shù)資質(zhì)證書；抽查新技術(shù)應(yīng)用記錄。醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科（二）感染預(yù)防與控制（權(quán)重35%）核心目標(biāo)：防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康。檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門建筑布局與設(shè)施1.醫(yī)院分區(qū)符合“三區(qū)兩通道”要求（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道）；

2.負(fù)壓病房設(shè)置符合《醫(yī)院負(fù)壓隔離病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，每季度進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)（負(fù)壓值-5Pa至-15Pa）；

3.發(fā)熱門診、腸道門診等重點(diǎn)科室設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)、收費(fèi)、檢驗(yàn)、藥房區(qū)域?，F(xiàn)場(chǎng)查看建筑布局；查閱壓力監(jiān)測(cè)記錄?；啤⒏腥竟芾砜葡九c隔離1.醫(yī)療器械消毒符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（如手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷滅菌）；

2.環(huán)境清潔與消毒：病房、診室每日至少消毒2次，使用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭；

3.多重耐藥菌（MDRO）患者實(shí)行單間隔離，標(biāo)識(shí)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查看消毒記錄；抽查消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告（每季度1次）。感染管理科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)人員防護(hù)1.根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品（如接觸新冠患者時(shí)穿防護(hù)服、戴N95口罩、護(hù)目鏡）；

2.定期開展防護(hù)培訓(xùn)（每季度1次），考核合格后方可上崗；

3.發(fā)生職業(yè)暴露（如銳器傷）時(shí)，及時(shí)處理并上報(bào)（24小時(shí)內(nèi)）。現(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品使用情況；抽查培訓(xùn)記錄、職業(yè)暴露登記本。感染管理科、人事科醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集（感染性廢物用黃色垃圾袋，損傷性廢物用銳器盒）；

2.轉(zhuǎn)運(yùn)流程符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（專人、專車、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，每日至少1次）；

3.醫(yī)療廢物處置記錄完整（包括產(chǎn)生量、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、處置單位）?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物收集點(diǎn)；抽查轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、處置合同。后勤科、感染管理科（三）護(hù)理管理（權(quán)重15%）核心目標(biāo)：提升傳染病患者護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門護(hù)理操作規(guī)范1.護(hù)理操作符合《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程》（如靜脈輸液、導(dǎo)尿）；

2.傳染病患者護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，避免交叉感染?，F(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理操作；抽查護(hù)理記錄（每科室不少于10份）。護(hù)理部、各臨床科室患者護(hù)理管理1.針對(duì)傳染病患者特點(diǎn)提供個(gè)性化護(hù)理（如艾滋病患者的隱私保護(hù)、肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本收集指導(dǎo)）；

2.定期開展患者滿意度調(diào)查（每季度1次），滿意度≥90%?，F(xiàn)場(chǎng)詢問患者；查看滿意度調(diào)查結(jié)果。護(hù)理部、各臨床科室護(hù)理人員培訓(xùn)1.護(hù)理人員每年參加傳染病相關(guān)培訓(xùn)（如傳染病護(hù)理規(guī)范、應(yīng)急處置）不少于12學(xué)時(shí)；

2.新入職護(hù)士需經(jīng)過3個(gè)月的傳染病護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。抽查培訓(xùn)記錄、考核試卷；詢問新入職護(hù)士。護(hù)理部、人事科（四）公共衛(wèi)生管理（權(quán)重10%）核心目標(biāo)：強(qiáng)化傳染病監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置能力，提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平。檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門傳染病監(jiān)測(cè)1.開展傳染病監(jiān)測(cè)（如發(fā)熱患者監(jiān)測(cè)、流感樣病例監(jiān)測(cè)），數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)（每日1次）；

2.定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（每月1次），提出防控建議。查看監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)；抽查監(jiān)測(cè)分析報(bào)告。公共衛(wèi)生科、感染科應(yīng)急處置能力1.制定完善的應(yīng)急預(yù)案（如新冠疫情應(yīng)急預(yù)案、霍亂疫情應(yīng)急預(yù)案）；

2.定期開展應(yīng)急演練（每半年1次），演練內(nèi)容包括病例轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒隔離、物資調(diào)配等。查看應(yīng)急預(yù)案；現(xiàn)場(chǎng)觀摩應(yīng)急演練（每年度1次）。公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)科健康教育1.為患者及家屬提供傳染病健康教育（如傳播途徑、預(yù)防方法、用藥指導(dǎo)）；

2.開展社區(qū)健康教育（每季度1次），如講座、宣傳手冊(cè)?，F(xiàn)場(chǎng)查看健康教育資料；抽查患者掌握情況（每科室不少于5人）。公共衛(wèi)生科、護(hù)理部（五）醫(yī)院管理（權(quán)重10%）核心目標(biāo)：完善醫(yī)院管理體系，保障各項(xiàng)工作有序開展。檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門組織架構(gòu)1.設(shè)立傳染病管理委員會(huì)（由院長任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、感染、護(hù)理、公共衛(wèi)生等部門負(fù)責(zé)人）；

2.定期召開會(huì)議（每季度1次），研究解決傳染病防治工作中的問題。查看組織架構(gòu)文件；抽查會(huì)議記錄。院長辦公室、醫(yī)務(wù)科人員資質(zhì)1.醫(yī)師、護(hù)士具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，傳染病科醫(yī)師需經(jīng)過傳染病專業(yè)培訓(xùn)（不少于3個(gè)月）；

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員具備病原學(xué)檢測(cè)資質(zhì)（如PCR操作證書）。抽查執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)記錄；查看實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證書。人事科、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科設(shè)備設(shè)施管理1.檢測(cè)設(shè)備（如PCR儀、核酸提取儀）定期校準(zhǔn)（每年1次），性能良好；

2.急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)）處于備用狀態(tài)，每日檢查。查看設(shè)備校準(zhǔn)記錄、急救設(shè)備檢查記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試設(shè)備性能。設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部四、實(shí)施與改進(jìn)（一）檢查頻率與方式1.定期檢查：每季度開展1次全面檢查，覆蓋所有維度及項(xiàng)目。2.不定期抽查：針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如感染控制、醫(yī)療廢物管理）每月開展1次抽查。3.檢查方式：現(xiàn)場(chǎng)檢查（查看設(shè)施、操作）、資料審查（查看記錄、證書）、患者滿意度調(diào)查（問卷或訪談）、醫(yī)務(wù)人員考核（理論考試、操作考核）。（二）問題整改與復(fù)查1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達(dá)《整改通知書》，明確整改內(nèi)容、責(zé)任部門及整改期限（一般不超過15個(gè)工作日）。2.整改期限屆滿后，開展復(fù)查，驗(yàn)證整改效果。對(duì)未按期整改或整改不合格的部門，予以通報(bào)批評(píng)并追究責(zé)任。（三）持續(xù)改進(jìn)1.每年度對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，結(jié)合最新法律法規(guī)（如《傳染病防治法》修訂）、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)院感染管理規(guī)范》更新）及醫(yī)院實(shí)際情況（如新技術(shù)應(yīng)用、新傳染病出現(xiàn)），調(diào)整檢查項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.定期召開質(zhì)量控制會(huì)議（每季度1次），分析檢查結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，引入新的管理理念（如PDCA循環(huán)、6S管理），持續(xù)提升質(zhì)量控制水平。五、附錄：傳染病醫(yī)院質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)表模板維度檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法責(zé)任部門得分（100分）備注醫(yī)療質(zhì)量控制診療規(guī)范執(zhí)行情況1.診斷符合標(biāo)準(zhǔn)（20分）；2.用藥合理（20分）；3.疑難病例會(huì)診（20分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看病歷、會(huì)診記錄；抽查醫(yī)師掌握情況。醫(yī)務(wù)科、感染科病歷管理1.病歷歸檔完整（30分）；2.傳染病報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確（70分）。抽查病歷；查看報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)。病案室、感染科感染預(yù)防與控制建筑布局與設(shè)施1.三區(qū)兩通道符合要求（40分）；2.負(fù)壓病房監(jiān)測(cè)合格（60分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看；查閱監(jiān)測(cè)記錄?；?、感染管理科消毒與隔離1.消毒符合規(guī)范（50分）；2.多重耐藥菌隔離（50分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄；抽查監(jiān)測(cè)報(bào)告。感染管理科、護(hù)理部護(hù)理管理護(hù)理操作規(guī)范1.操作符合規(guī)程（60分）；2.三查七對(duì)執(zhí)行（40分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看操作；抽查護(hù)理記錄。護(hù)理部、各臨床科室公共衛(wèi)生管理傳染病監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)（50分）；2.數(shù)據(jù)定期分析（50分）。查看監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；抽查分析報(bào)告。公共衛(wèi)生科、感染科醫(yī)院管理組織架構(gòu)1.設(shè)立傳染病管理委員會(huì)（50分）；2.定期召開會(huì)議（50分）。查看文件；抽查會(huì)議記錄。院長辦公室、醫(yī)