2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保基金監(jiān)管案例解析與答案詳解試題（附答案）一、單選題1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保基金欺詐騙保行為？A.參保人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)B.醫(yī)療機構為患者提供合理的診療服務并按規(guī)定收費C.醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務項目騙取醫(yī)保基金D.藥店串換藥品，將保健品換成醫(yī)保目錄內藥品銷售答案：B2.醫(yī)保經辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違規(guī)行為，下達《責令整改通知書》后，定點醫(yī)藥機構應在多長時間內完成整改？A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.20個工作日答案：C3.某醫(yī)院為了增加醫(yī)保報銷金額，在患者住院期間虛開檢查項目，這種行為被發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)保部門對其采取的最直接處罰措施通常是？A.警告B.暫停醫(yī)保結算關系C.追回違規(guī)費用并處以罰款D.吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證答案：C4.參保人小王通過偽造病歷、票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；?，涉及金額為5000元，按照相關規(guī)定，除了追回被騙取的基金外，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.定點零售藥店在銷售藥品時，將非醫(yī)保藥品替換成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算，這種行為屬于（）。A.過度診療B.串換藥品C.虛構服務D.重復收費答案：B6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查時，檢查人員不得少于（）人，并應當出示執(zhí)法證件。A.1B.2C.3D.4答案：B7.某醫(yī)療機構為了提高經濟效益，誘導參?；颊咦≡褐委?，并進行不必要的檢查和治療，這種行為違反了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的（）原則。A.合理診療B.據(jù)實結算C.公平公正D.安全可靠答案：A8.參保人小李冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)并報銷費用，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)后，除了追回違規(guī)費用外，還可以對小李進行（）處理。A.批評教育B.暫停其醫(yī)保待遇C.罰款D.以上都是答案：D9.醫(yī)保基金監(jiān)管的首要目標是（）。A.保障醫(yī)保基金安全B.提高醫(yī)療機構服務質量C.增加醫(yī)?；鹗杖隓.促進醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展答案：A10.定點醫(yī)藥機構有義務配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門的檢查，拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報有關情況的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，逾期不改正的，處（）的罰款。A.1萬元以上3萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.3萬元以上8萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案：B11.以下哪項不屬于醫(yī)保基金的支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.美容整形手術費用C.住院期間的床位費D.門診特殊病種的治療費用答案：B12.某藥店為了吸引顧客，以醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的方式吸引參保人，這種行為（）。A.方便了參保人，沒有問題B.屬于違規(guī)行為，會受到醫(yī)保部門處罰C.只要不被發(fā)現(xiàn)就沒事D.是一種正常的營銷手段答案：B13.醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議中，明確規(guī)定了雙方的權利和義務，定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)保經辦機構可以（）。A.暫?；蚪獬諈f(xié)議B.要求定點醫(yī)藥機構賠償損失C.向社會公布其違規(guī)行為D.以上都是答案：D14.參保人張某在就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在過度檢查的情況，他可以向（）進行舉報。A.醫(yī)療機構的上級主管部門B.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門C.消費者協(xié)會D.當?shù)卣旁L部門答案：B15.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調查欺詐騙保案件時，可以依法查詢、凍結涉案單位和個人的（）。A.銀行賬戶B.房產信息C.車輛信息D.以上都是答案：A16.某醫(yī)院在為患者進行手術時，使用了醫(yī)保目錄外的高價材料，但未提前告知患者，這種行為侵犯了患者的（）。A.知情權B.選擇權C.公平交易權D.以上都是答案：D17.定點醫(yī)藥機構通過虛報診療項目數(shù)量來騙取醫(yī)?；?，這種行為屬于（）。A.虛構服務B.重復收費C.分解收費D.超標準收費答案：A18.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式不包括以下哪種？A.現(xiàn)場檢查B.非現(xiàn)場監(jiān)管C.社會監(jiān)督D.自我監(jiān)督答案：D19.參保人趙某在多家醫(yī)療機構重復報銷同一筆醫(yī)療費用，這種行為（）。A.屬于合理報銷，只要符合醫(yī)保政策B.屬于欺詐騙保行為，會受到處罰C.是醫(yī)療機構的責任，與參保人無關D.只需要退回多報銷的費用即可答案：B20.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構的年度考核結果與（）掛鉤。A.醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽B.醫(yī)保費用結算標準C.定點資格的保留或取消D.以上都是答案：D二、多選題1.以下屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的有（）。A.定點醫(yī)療機構掛床住院B.參保人冒名就醫(yī)C.藥店為參保人套取現(xiàn)金D.醫(yī)療機構過度檢查、過度治療答案：ABCD2.醫(yī)保基金監(jiān)管的意義包括（）。A.保障醫(yī)保基金安全B.維護參保人員合法權益C.促進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展D.提高醫(yī)?；鹗褂眯蚀鸢福篈BCD3.醫(yī)保經辦機構在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的職責有（）。A.與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議B.審核醫(yī)療費用支出C.對定點醫(yī)藥機構進行日常監(jiān)督檢查D.處理參保人員的醫(yī)保投訴答案：ABCD4.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保服務中應遵守的規(guī)定有（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議B.合理診療、合理收費C.為參保人員提供優(yōu)質服務D.配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門的檢查答案：ABCD5.參保人員在醫(yī)保使用過程中的權利和義務包括（）。A.享受醫(yī)保待遇B.不得將醫(yī)保卡轉借他人使用C.如實提供就醫(yī)資料D.監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r答案：ABCD6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以采取的調查措施有（）。A.查閱、復制有關合同、票據(jù)、病歷等資料B.詢問與調查事項有關的單位和個人C.對涉嫌欺詐騙保的場所進行現(xiàn)場檢查D.要求被調查單位和個人提供相關證明材料答案：ABCD7.以下哪些情況可能導致醫(yī)?；鸬睦速M？（）A.醫(yī)療機構大處方、過度檢查B.參保人小病大治、無病就醫(yī)C.醫(yī)保目錄外藥品的不合理使用D.醫(yī)保經辦機構審核不嚴答案：ABCD8.定點醫(yī)藥機構被暫停醫(yī)保服務協(xié)議的情形有（）。A.違反醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，情節(jié)較輕的B.存在欺詐騙保行為，但涉案金額較小的C.未按規(guī)定整改醫(yī)保違規(guī)問題的D.年度考核不合格的答案：ABCD9.社會監(jiān)督在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用包括（）。A.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管中的問題B.增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的透明度C.促進醫(yī)保政策的完善D.提高參保人員的維權意識答案：ABCD10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律依據(jù)主要有（）。A.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》B.《社會保險法》C.各地的醫(yī)保政策和規(guī)定D.《醫(yī)療機構管理條例》答案：ABC三、判斷題1.參保人可以將自己的醫(yī)?？ń杞o家人使用，只要不用于騙取醫(yī)?；鹁托?。（）答案：錯誤2.定點醫(yī)藥機構只要能為參保人員提供服務，是否遵守醫(yī)保政策和服務協(xié)議并不重要。（）答案：錯誤3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門只能對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)管，不能對參保人員進行監(jiān)管。（）答案：錯誤4.醫(yī)療機構為了提高收入，可以適當進行一些過度診療行為。（）答案：錯誤5.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違規(guī)行為，有權利向醫(yī)保部門進行舉報。（）答案：正確6.醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議具有法律效力，雙方都必須遵守。（）答案：正確7.定點零售藥店可以隨意銷售非醫(yī)保藥品，不需要向醫(yī)保部門報備。（）答案：錯誤8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的是為了減少醫(yī)?；鸬闹С?。（）答案：錯誤9.醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務項目騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重的，可能會被吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。（）答案：正確10.參保人在就醫(yī)時有權要求醫(yī)療機構提供詳細的費用清單。（）答案：正確四、案例分析題案例一某醫(yī)院在醫(yī)保結算過程中，存在多計診療項目費用的情況。例如，在為患者進行一次普通的血常規(guī)檢查時，將檢查項目拆分，原本一個項目收費，卻按照多個項目進行收費。經過醫(yī)保部門調查，該醫(yī)院在半年內通過這種方式多收取醫(yī)?；?萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)?；疬`規(guī)行為？2.醫(yī)保部門應如何處理該醫(yī)院的違規(guī)行為？3.從該案例中，其他醫(yī)療機構應吸取哪些教訓？答案：1.該醫(yī)院的行為屬于分解收費的醫(yī)?；疬`規(guī)行為。分解收費是指醫(yī)療機構將一個完整的診療項目拆分成多個項目進行收費，以獲取更多的醫(yī)保報銷金額。2.醫(yī)保部門應采取以下處理措施：-追回該醫(yī)院多收取的5萬元醫(yī)?；稹?根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，即罰款10萬元至25萬元。-對該醫(yī)院進行警告，責令其立即整改，并加強內部管理，規(guī)范收費行為。-視情節(jié)輕重，可暫停該醫(yī)院的醫(yī)保結算關系，直至整改合格。-將該醫(yī)院的違規(guī)行為向社會公布，以起到警示作用。3.其他醫(yī)療機構應吸取的教訓包括：-嚴格遵守醫(yī)保政策和收費標準，杜絕分解收費、重復收費等違規(guī)行為。-加強內部管理，建立健全收費審核制度，確保收費的準確性和合理性。-加強對醫(yī)護人員的培訓，提高其醫(yī)保政策和法規(guī)意識，規(guī)范診療行為。-積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)管，主動接受檢查，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題。案例二某藥店為了吸引顧客，開展了醫(yī)保卡套現(xiàn)活動。參保人在該藥店購買非醫(yī)保藥品或生活用品時，可以用醫(yī)保卡支付，藥店再以現(xiàn)金的形式返還給參保人。經過調查，該藥店在一年內通過這種方式套取醫(yī)保基金10萬元。問題：1.該藥店的行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？2.醫(yī)保部門對該藥店的處罰措施可能有哪些？3.對于參保人參與醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的行為，應如何處理？答案：1.該藥店的行為違反了以下醫(yī)保規(guī)定：-醫(yī)保個人賬戶只能用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費用，不得用于購買非醫(yī)保藥品或生活用品，更不能進行套現(xiàn)。-定點零售藥店應嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，不得通過違規(guī)手段套取醫(yī)?；?。2.醫(yī)保部門對該藥店的處罰措施可能包括：-追回該藥店套取的10萬元醫(yī)保基金。-處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，即罰款20萬元至50萬元。-暫?；蚪獬撍幍甑尼t(yī)保定點服務協(xié)議。-向社會公布該藥店的違規(guī)行為，對其進行信用懲戒。-情節(jié)嚴重的，移交司法機關依法追究刑事責任。3.對于參保人參與醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的行為，處理方式如下：-追回參保人套現(xiàn)的醫(yī)保費用。-暫停其醫(yī)保待遇一定期限，一般為3至12個月。-對參保人進行批評教育，提高其醫(yī)保政策和法規(guī)意識。-情節(jié)嚴重的，可按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定進行罰款。案例三參保人李某通過偽造病歷、診斷證明等資料，騙取醫(yī)保報銷費用3萬元。醫(yī)保部門在審核過程中發(fā)現(xiàn)了李某的欺詐行為。問題：1.李某的行為屬于什么性質的行為？2.醫(yī)保部門應如何處理李某的欺詐行為？3.如何防止類似的參保人欺詐行為發(fā)生？答案：1.李某的行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為。通過偽造病歷、診斷證明等資料來騙取醫(yī)保報銷費用，嚴重違反了醫(yī)保政策和法律法規(guī)。2.醫(yī)保部門應采取以下處理措施：-追回李某騙取的3萬元醫(yī)?；?。-處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，即罰款6萬元至15萬元。-暫停李某的醫(yī)保待遇，暫停期限根據(jù)情節(jié)輕重確定，一般不少于6個月。-將李某的欺詐行為記入個人信用記錄，對其進行信用懲戒。-情節(jié)嚴重的，移交司法機關依法追究刑事責任。3.