肝膽胰病病人的護理課程目標掌握疾病的分類、病因、主要臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷理解疾病的治療原則及主要治療措施了解疾病的發(fā)病機制原發(fā)性肝癌病人的護理一概述原發(fā)性肝癌是指發(fā)生肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌。流行病學資料據(jù)2002年全球最新統(tǒng)計，肝癌發(fā)病率和病死率在常見惡性腫瘤中分別排第6、第3位，每年發(fā)病人數(shù)在60萬左右，其中82％病例在發(fā)展中國家，我國占55%；近年來發(fā)病率有增高趨勢。我國肝癌高發(fā)于東南沿海地區(qū)，肝癌可發(fā)生在任何年齡，我國中位年齡位40至50歲，男性比女性多，一般男女比例為（2-3）：1。病因原發(fā)性肝癌的病因尚未明確，目前認為可能與以下因素有關(guān)。肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高我國大約53.9%~90%日本約70%非洲60%以上歐美占10~20%病毒性肝炎：急性肝炎--慢性肝炎--肝硬化--肝癌肝癌與乙型（HBV）、丙型（HCV）和丁型（HDV）3種肝炎有較肯定的關(guān)系。黃曲霉毒素：主要是黃曲霉毒素B1，主要來源于霉變的玉米和花生等。黃曲霉毒素能誘發(fā)動物肝癌已被證實。飲水污染：宅溝水（塘水）>泯溝水（灌溉水）>河水>井水。污水中已發(fā)現(xiàn)如水藻毒素等很多種致癌或促癌物質(zhì)。其他：亞硝胺、煙酒、肥胖明顯的家族聚集性病理生理1大體病理類型傳統(tǒng)上，按病例形態(tài)肝癌分結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型3種。全國病理協(xié)作組將其分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型和小肝癌型。2組織學分型肝癌可分為肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細胞（ICC）和二者同時出現(xiàn)的混合型肝癌3類。3轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌預(yù)后較其他癌差，早期轉(zhuǎn)移是其重要原因之一。肝內(nèi)傳播→肝外轉(zhuǎn)移門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移途徑。肝外血性轉(zhuǎn)移：肺>骨>腦等。肝外轉(zhuǎn)移多數(shù)是血性轉(zhuǎn)移，其次為淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)>胰周>腹膜后>主動脈旁>左鎖骨上淋巴結(jié)直接浸潤轉(zhuǎn)移腹腔種植性轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌與臨床表現(xiàn)極不典型，早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部或全身癥狀。1.癥狀1）肝區(qū)疼痛：最常見和最主要的癥狀，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后加重。2）消化道癥狀：食欲減退、付賬、惡心、嘔吐或腹瀉等3）全身癥狀：

消瘦、乏力：早期不明顯，晚期體重進行性下降。

發(fā)熱：不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則熱，37.5~38℃，抗生素治療無效，吲哚美辛栓常可退熱。4）伴癌綜合征：低血糖、紅細胞增多癥、干膽固醇血癥及高鈣血癥。臨床表現(xiàn)2.體征

肝大與腫塊：為中、晚期肝癌最主要體征。肝呈進行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。

黃疸和腹水：見于晚期病人。3.其他：

肝外轉(zhuǎn)移

合并肝硬化者：肝硬化門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血、肝腎綜合征及繼發(fā)感染等。輔助檢查1.實驗室檢查肝癌血清標志物檢查：甲胎蛋白（AFP）測定：最常用的方法和最有價值的腫瘤標志物。血清酶學：輔助指標。肝功能及病毒性肝炎檢查肝功能儲備檢查輔助檢查2.影像學檢查B超：診斷肝癌的常用方法。CT或MRI：有助于制定手術(shù)方案。肝動脈造影：肝癌診斷準確率最高。X線檢查：一般不作為肝癌診斷依據(jù)。3.肝穿刺活組織檢查及腹腔鏡探查：B超引導(dǎo)下細針穿刺活檢（FNA）可以獲得肝癌的病理學確診依據(jù)（金標準）。處理原則：早期診斷、早期治療早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效的方法。手術(shù)治療：首選和最有效的方法。1.肝切除術(shù)：徹底性和安全性的原則。至少保留30%的正常肝組織。適應(yīng)癥

禁忌癥2.手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)3.根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù)4.肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌是肝轉(zhuǎn)移的指征之一，療效高但術(shù)后易復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療1.局部消融治療2.肝動脈栓塞化療3.放射治療4.生物治療5.中醫(yī)中藥治療6.系統(tǒng)治療護理評估一、術(shù)前評估1.健康史：

一般狀況

病因和相關(guān)因素

既往史2.身體狀況：

局部

全身

輔助檢查3.心理-社會狀況：

認知程度

心理承受能力

社會支持狀況二、術(shù)后評估手術(shù)情況身體情況心理狀態(tài)與認知程度護理問題及護理措施悲傷與擔憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)急性疼痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量舒適受損潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等。護理問題及護理措施術(shù)前護理：疼痛護理：

評估遵醫(yī)囑按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥指導(dǎo)病人改善營養(yǎng)狀況：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能損害者，適當限制蛋白質(zhì)的攝入。維持體液平衡：控制水和鈉鹽的攝入量，嚴格記錄2小時出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化。護肝治療：忌用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等預(yù)防出血：①改善凝血功能②避免誘因③應(yīng)用H2受體阻滯劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍④加強腹部觀察術(shù)前準備護理問題及護理措施術(shù)后護理出血：肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。膈下積液與膿腫：一種嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后一周左右。膽汁漏介入治療的護理1.介入治療前的護理2.介入治療后的護理1）預(yù)防出血：囑病人取平臥位，術(shù)后24~48小時臥床休息。2）導(dǎo)管護理：妥善固定和維護導(dǎo)管，嚴格遵守無菌原則3）栓塞后綜合征的護理：①控制發(fā)熱②鎮(zhèn)痛③惡心、嘔吐④暫停化療⑤大量飲水4）并發(fā)癥的觀察與護理健康教育1.疾病指導(dǎo)2.心理護理3.飲食指導(dǎo)：腹水、水腫，控制水喝實驗的攝入量。4.自我觀察和定期復(fù)查膽道疾病病人的護理膽道疾病包括：膽石癥、膽道感染→最多見膽道蛔蟲病、膽道的腫瘤和畸形梗阻性化膿性膽管炎→最為嚴重、病死率較高分類膽石的成分→結(jié)石所在部位→急性膽囊炎的→病理分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎分類急性膽囊炎慢性膽囊炎。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）膽管梗阻和狹窄，膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽道蛔蟲病兒童和青少年臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石膽管結(jié)石急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀膽絞痛：典型癥狀上腹隱痛：常被誤診為“胃病”腹痛寒戰(zhàn)、高熱：呈弛張熱黃疸膽紅素逆流入血腹痛消化道癥狀發(fā)熱：輕度至中度腹痛寒戰(zhàn)、高熱：弛張熱黃疸神經(jīng)系統(tǒng)癥狀休克胃腸道癥狀體征腹部體征黃疸Murphy征陽性，是其典型體征。腹膜刺