病例特點

1.患者，男，61歲，體重55kg身高167cm

2.主訴和現(xiàn)病史：

患者5月16日系“右上腹難受18小時入院”，呈持續(xù)性絞痛，無右側(cè)腰背部放射，無畏寒發(fā)熱，無限黃尿

黃。初診：膽囊炎，腹痛待查，收入肝膽外科。予抗感染、解痙上疝、制酸等對癥治療?；颊甙Y狀無明顯

緩解，5月28日出現(xiàn)下腹部腹膜炎征象，行腹穿抽出大量黃色膿液，急診行剖腹探杳術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)黃

色渾濁膿液約1800ml,腸管等腹腔內(nèi)臟器充血水腫，表面可見大量膿苔，與四周組織粘連明顯，粘連處質(zhì)

硬。術(shù)后診斷：充滿性腹膜炎?？紤]病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUo在ICU賜予抗感染，補液及養(yǎng)分支持，病

情平穩(wěn)后于6.1轉(zhuǎn)入我科（胃腸外科工轉(zhuǎn)入時患者T37.4℃.神志清晰,鼻導管吸軻.氧飽和度9筑.雙

肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕羅苫，血壓U0/70mmHg,心率85次/分，律齊，無雜音，腹部引流管3

根，引流通暢，切口輔料覆蓋，少量滲出，雙下肢凹陷性浮腫。生化：總蛋白35g/L白蛋白16.2g/L葡

西糖20.34mmol/l鈣1.75mmol/1磷0.68mmol/1C反應(yīng)蛋白195.80mg/l血常規(guī)：WBC8.7*107L

衡89.4LY0.6*109/LRbc2.46*1012/LHb74g/LHeI23.7%。

轉(zhuǎn)科診斷：充滿性腹膜炎，腹痛待查，糖尿病，低蛋白血癥。

既往病史：11年前有肺結(jié)核病史，已治愈。有糖尿病病史5-6年，自行注射門冬胰島素注射液，血糖限制

不佳。2年前行胃癌根治術(shù)。

主要用藥史:

用起止時間用法用量用

藥藥

0天

的數(shù)

抗美羅培南L0g+NS100mlivgttql2h7

感替考拉寧400mg+NS100mlivgttqd15

染頭抱哌酮他哇巴坦2g+NS30mLivq8h2

頭抱哌酮舒巴坦2g+NS30mlivq8h10

6.17-頭抱眠酮舒巴坦lg+NS30mlivq8h

氟康畦200mgivgttqd6

6.12-奧硝哇0.5g+NS100m]ivgttbid

護6.2-異甘草酸鎂200mg+5%GSivgttqd

肝

治

療

對白蛋白10givgttbid5

癥映塞米lOmgivbid5

支654-210mg+氯諾昔康8mg+NS100mlivgttqd8

持

養(yǎng)50%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml6

分十葡萄糖酸鈣lg+水溶性維生素2支+脂溶性維生素1支十多種微量元素10ml+

支甘油磷酸鈉10ml+20%中長鏈脂肪乳250m>ll.4%復方氨基酸750mlivgttqd

持

3

50%GS400ml+10%GS250nil+GNS500ml+10%kc40inl+10%Nacl20ml+葡萄糖酸鈣

lg+水溶性維生素2支+脂溶性維生素1支+多種微量元素10ml+U.油磷酸鈉

10ml+20%中長鏈脂肪乳250ml+ll.4%復方氨基酸750ml+胰島素72u

ivgttqd

6.12-GNS5COml+復合維生素12種1支+KclL5givgttqd

復方氨基酸18AA-V250ml+丙氨酰谷氨酰胺ivgtt10gqd

6.16-復:方氨基酸18AA-V250ml+10%kc7mlivgttqd

6.12-5%GS400ml+50MJS100ml+Kcl1.5g+RT18uivgttqd

6.12-20%中長鏈脂肪乳250mlivgttqd

抑奧美拉嚏40mgivbid10

酸

NS10Cml+泮托拉理鈉40mgivgttbid5

協(xié)助檢查：

6.1CT提示：1.左肺上葉纖維為化灶2.兩側(cè)胸腔積液，兩肺下葉部分姜限3.腹腔大量積液，少量積氣。

6.1痰培育：正常菌群菌生長

6.2尿培育：真菌培育兩天未生長

6.4穿刺液：鮑顯不動桿菌。頭胞哌酮/舒巴坦耐藥，泛耐藥菌。

生化和血常規(guī)檢查

日期TbAlbPARBPASTALTCRP

g/1g/1mg/1mg/1u/1u/1mg/1

5.2935I16.2I128I23.34014.4195.8t

6.243.4I23.9I62.420.2025.516.776.9t

6.551.7131.7172.4129.4127.0t76.9t

6.6

6.858.2136.4I20.2

6.1054.8I31.3I76.426.0249.5t202.2t

6.1353.9129.21130.2121.279.5t152.7t34.4t

6.1652.2128.1I23.2

日期WBC(*1071)N(%)LYRBCHb(g/1)HCT(%)

(*io7i(*10,71)

)

5.298.789.4t0.612.46174123.71

6.210.72f83.1f1.082.49177123I

6.513.25t84.9t0.882.52178123.5I

6.6U.56t83.7f0.862.36173122.31

6.812.19t76.3t1.253.0I92127.7I

6.1012.5t79.2t1.92.95187127.71

6.1310.1t78t1.52.99189128.21

6.166.971.2t1.52.881821271

電解質(zhì)檢查:

日期K-Na,Ga”Clp3，Mg2,

5.294.61401.75I1020.6810.91

6.23.01134i1.7*94I0.5310.85

6.53.5134I1.949010.47I0.8

6.84.613312.0921

6.104.1132.0I1.9950.810.68

6.133.71361.93970.6210.75

6.163.211391.79198

最高體溫表

日期6.16.26.36.46.56.66.76.86.96.10

體溫38.237.637.837.037.837.236.436.636.837.8

CO

日期6.116.126.136.146.156.16

體溫373737.43736.836.8

CO

血糖勘測記錄表

日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12

平均血糖值12.511.911.914.316.414.711.69.99.3311.5

(mmol/1)

藥物治療口志

2013.6.1(D1)

患者今日由ICU轉(zhuǎn)入我科，系“剖腹探查+腹腔引流術(shù)”后第四日，腹部引流管3根，引流通暢，切口

輔料覆蓋，少量滲出，雙下肢凹陷性浮腫?；颊咭话銧顩r欠佳，訴腹部難受，呃逆，伴嘔吐，大汗。自一

側(cè)引流管抽出100ml黃色膿性液體后呃逆有所好轉(zhuǎn)。

2013.6.2(D2)

系“剖腹探查+腹腔引流術(shù)”后第五日，患者一般狀況欠佳，訴呃逆，伴嘔吐，余無明顯不適主訴。

2013.6.3(D3)

患者一般狀況欠佳，仍訴呃逆，余無明顯不適主訴。右肝下、盆底引流量較少，而腹腔大量積液，因此考

慮引流管引流不暢，今日拔除兩管，予以雙腔胃管替代引流。右腹腔引流管生理鹽水負壓持續(xù)吸引引流。

患者養(yǎng)分不良，今日請會診賜予TPN養(yǎng)分支持，血糖限制不佳，最高25mm01/1。

CT提示：1.左肺上葉纖維鈣化灶2.兩側(cè)胸腔積液，兩肺下葉部分萎限3.腹腔大量積液，少量積氣。

2013.6.4(D4)

患者一股狀況欠佳，呃逆癥狀仍舊存在，余無明顯不適主訴。但血犍限制不住，最高21mnK>l/l。

2013.6.6(D6)

患者一股狀況欠佳,訴呃逆，余無明顯不適主訴。引流管未見明顯液體引出；胃腸減壓引流出褐色胃液，150ml。

患者引流液細菌培育及鑒定顯示，泛耐藥鮑曼不動桿菌，予以接觸隔離。血糖限制不佳，最高

最低2.8mmol/10

穿刺液細菌培育：鮑曼不動桿菌。頭胞哌酮/舒巴坦耐藥，泛耐裝菌。

2013.6.7(D7)

患者仍訴呃逆。血紅蛋白73g/L,今日予以輸RHD(+)0型懸浮紅細胞2u°血糖限制不佳，最高28.

2013.6.8(D8)

今日隨杜敏主治醫(yī)師查房，患者一般狀況欠佳，訴呃逆，余無明顯不適主訴。引流管未見明顯液體引出：

胃腸減壓引流出褐色胃液450nl。血糖限制不佳最高26.2nunol/L傷口化膿性感染，予以雙氧水沖洗。

2013.6.9(D9)

患者精神尚可，仍訴呃逆，伴嘔吐。傷口愈合差。血糖限制不佳，請秦主任會診，調(diào)整TPN配方,TPN中加

入胰島素72u,補鈉7.5g。

協(xié)助檢查：胸片示：1.左上肺III型肺結(jié)核(纖維、增殖灶)2.右側(cè)胸膜增厚3.腹部立臥位片未見明顯消化

道梗阻及穿孔征象。

2013.6.12(D12)

今日患者一般狀況較前好轉(zhuǎn)，無明顯不適主訴，無呃逆。右側(cè)腹腔沖洗引流出液體150ml,胃腸減壓引流出

液體150ml。查體：神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音稍粗，雙下

肺可聞及少量濕羅音，心律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋卜未及，全腹部無明顯壓痛、反跳痛，雙卜.肢無

明顯浮腫。患者腹部切口下段感染，加強沖洗、引流對癥處理。今H試飲水無不適。予停TPN養(yǎng)分治療改

單瓶輸注腸外養(yǎng)分。

2013.6.14(D13)

患者今日一般狀況好轉(zhuǎn)。昨夜訴咳白痰，量多。昨日胃腸減壓Onio今早查房拔除胃腸減壓管。早上進食

米湯無不適.傷口愈合差，接著予雙氧水沖洗及浸有碘伏的紗布覆蓋。

2013.6.17(D17)

患者今日一般狀況好轉(zhuǎn)。無發(fā)燒、咳痰，無咳嗽。進食魚湯、混沌等無不適。切口愈合差，予換藥，予雙

氧水沖洗切口。切口分泌物培育結(jié)果：弗勞地氏枸株酸桿菌。對頭優(yōu)哌泄/舒巴坦敏感。

2013.6.18(D18)

患者今日一般狀況好，早上進食適量混沌。切口感染有所好轉(zhuǎn)，用雙軌水沖洗時有難受感，可見新生的肉

芽組織。

探討問題：

1.是否須要賜予患者TPN養(yǎng)分支持？

2.該患者在行TPN時運用胰島素泵，但血糖限制不好的緣由是什幺？

3.患者低血磷的綠山可能是什么？

附血糖表

日期血糖值胰島素(ml/h)TPN

6.3(0:20)8.30

02:532.80

05:302.80

06：309.90

08:304.10

10:305.70

12:307.30

(13:20)110.5起先(13:00)

14:2021610h

16:3023.47

18:302512

20:302512

22:3。17.89

(23：30)10.34TPN停(23:30)

6.4(1:30)8.24

3:3011.24

5:3014.84

7:3014.44

13:2010.215起先(13:00)

14:5014.81522h

16:5011.510

18:503.00

19:204.70

20:508.90

22:5019.63.0

(23:50)213.0

6.5(0:30)22.410

1:3017.410

3:3011.44

5:309.24

7:3012.44

9:3018.25

11:3021.98TPN停(11：00)

13:309.4TPN起先(13:30)

15:309.410h

17:304.57

19:306.07

21:307.97

(23:30)4.00TPN停(23:30)

6.6(1:20)11.5

18.55

16.2

11.5

2.8停泵5%GS250ml

15.63

13.2TPN起先(12:00)

17.4519

17.98

11

24.4

19.8

5.8

6.7(1:30)20.713

17

14.413

8.18

7:30泵停TPN停(7:30)

13.92

13:309.2TPN起先(13:30)

20.910lOh

28.115

20.8

15.55

14.24

14.4TPN停(23:30)

6.8(1:00)6.5停泵

15.4

18.2

12

8

9

7丁登起先(13:00)

20.5817h

15.84

17.1

26.210

20.1

6.9(1:30)12.35

10.95

5:308.70TPN停(05:30)

14.41

13.71

9.41TPN起先(13:00)

11.8315

11.43

6.91

14.12

14.22

6.10(1:30)11.42

5.0泵停TPN停(3:30)

9.4

13.5

11.4

9.3

8.0TPN起先(13:00)

10.817

9.5

14.21.5

9.21.0

6.70.2

6.11(1:30)60.2

6.40.2

5.5泵停TPN停(5:30)

10.8

11.1

16.14.0

12.5

11.6

7.1

6.2

6.12(1:30)7.7

10.5

13.20.5

11.1

11.90.4

10.6

9.5

9.4

11

12.9

15.2

15.51

6.13(1:30)215

18.3

6.9停泵

答案：

一、是否須要賜予患者TPN養(yǎng)分支持？

答：須要

分析：（1）對患者進行養(yǎng)分風險篩查：養(yǎng)分狀況評分3分，疾病狀況評分2分，年齡評分0分。合計5分。

患者存在養(yǎng)分風險，須要養(yǎng)分支持?；颊?月16日入住肝膽外科后，有大于一周的時間是完全禁食，存在

嚴峻的養(yǎng)分不良，必需進行養(yǎng)分支持。

（2）養(yǎng)分支持方式的選擇：患者禁食，呃逆時伴有嘔吐。有胃腸減壓，每口引流出大量液體。不適合經(jīng)鼻

腸或鼻胃管行腸內(nèi)養(yǎng)分?；颊咴\斷充滿性腹膜炎，腹腔感染嚴峻，不適合行PEJ。故該患者無法行腸內(nèi)養(yǎng)

分且嚴峻腹腔感染也是腸內(nèi)養(yǎng)分的禁忌癥之?。故腸外養(yǎng)分是該息者唯?的養(yǎng)分支持方式?！赌c外腸內(nèi)養(yǎng)分

支持指南》2008版中提到：圍手術(shù)期有養(yǎng)分風險或有養(yǎng)分不良的患者，以及由于各種緣由導致連續(xù)5-10

天以上無法經(jīng)口攝食達到養(yǎng)分須要量的患者，應(yīng)蜴予腸外養(yǎng)分支持（A）o

（3）TPN配方的制定：

Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)代謝率為：

?BEE（男

BEE=1300kcal

總能量：BEE*活動系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)

=1300X1.1X1.25=1788kcal

?活動系數(shù)：完全臥床1.1腹膜炎L05-1.25

方法二：《腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持指南》2008版/建議的標準配方為熱卡25-30Kca"kg/d,其中30%-40%由脂肪

供能。0.15-0.2g/kg/d氮攝入能滿意機體須要（熱氮比約120:1）,并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量養(yǎng)分素。

TPN配方：

總能量：1800總液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1

熱氮比：110:1起止日期:運用天數(shù)：7

品名劑量品名劑量

11.4%復方氨基酸(18AA-II?750ml10%葡萄糖酸鈣10ml

20%中長儲脂肪乳劑250ml10%氯化鉀50ml

50%葡萄糖400ml多種微量元素10ml

葡萄糖班化鈉500ml水溶性維生素20ml

10%葡萄糖250ml脂溶性維生素10ml

胰島素泵入甘油磷酸鈉10ml

配方更改:

總能量：1800總液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1

熱氮比：110:1起止日期:運用天數(shù)：3

品名劑量品名劑量

IL4%復方氨基酸(18AA-II)750ml10%葡萄糖酸鈣10ml

20%中長鏈脂肪乳劑250ml10%氯化鉀40ml

50%葡萄糖400ml多種微量元素10ml

葡萄糖氯化鈉500ml水溶性維生素20ml

10%葡萄糖250ml脂溶性維生素10ml

朧島素72u甘油磷酸鈉10ml

10%Nacl30ml

二、該患者在行TPN時運用腴島素泵，但血糖扔限制不好的緣由是什么？

答：1.跟調(diào)整胰島素泵速度不夠合理有關(guān)，也可能跟輸注速度有關(guān)。

日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12

平均血糖值12.511.911.914.316.414.711.69.99.3311.5

(mmol/1)

時間（6月3日）血糖值(mmol/1)胰島素（ml/h）

0:208.30

2:532.80

5:302.80

6:309.90

8:304.10

10:305.70

12:307.30

13:20110.5

14:20216

16:3023.47

18:302512

20:302512

22:3017.89

23:3010.34

時間（6月9日）血糖值（mmol/D胰島素（ml/h）

1:308.2

3:3011.2

5:3014.8

7:3014.4

13:2010.215

14:5014.815

16:5011.510

18:5030

19:204.70

20:508.90

22:5019.63

23:50213

6.10日

時間血糖值(nrnol/1)胰島素(ml/h)TPN中胰島素

1:3011.420

3:30500

5:309.400

7:3013.500

9:3011.400

11:309.300

13:30804.2

15:3010.804.2

17:309.504.2

19:3014.21.54.2

21:309.214.2

23:306.70.24.2

血糖水平和相應(yīng)的胰島素調(diào)整

血糖(mmol/1)措施

<4.0以lml/h的速率削減胰島素用量

以0.5ml/h的速率削減胰島素用量

維持原速

低于上次測量值：維持原速

高于上次測量值：以0.5ml/h的速率增加胰島素用量

>15低于上次測量值：維持原速

高于上次測量值：以LO.nl/h的速率增加胰島素用量

假如速度在0.5ml/h或減半胰島素濃度并重新自0.5m"h起

0ml/h

假如速度在4.5ml/h或加倍胰島素濃度并重新自2.5ml/h起

5ml/h

注：摘臼《臨床養(yǎng)分基礎(chǔ)(第四版)》

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