一、疾病介紹（一）甲狀腺炎概述甲狀腺炎是一組由多種原因引起的甲狀腺炎癥性疾病，其病因復雜，包括感染、自身免疫、放射損傷、藥物等。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)的不同，可分為多種類型，常見的有橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎等。（二）橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，也是臨床上最常見的甲狀腺炎類型。病因：目前尚未完全明確，一般認為與遺傳因素和環(huán)境因素共同作用有關(guān)。遺傳因素方面，有家族聚集現(xiàn)象，與某些人類白細胞抗原（HLA）基因型相關(guān)。環(huán)境因素包括感染、膳食中過量的碘攝入、精神壓力等，可能誘發(fā)或加重病情。臨床表現(xiàn)：多見于中年女性，起病隱匿，進展緩慢。早期患者可無明顯癥狀，或僅有甲狀腺輕度腫大。隨著病情進展，甲狀腺逐漸腫大，質(zhì)地堅硬，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀。當甲狀腺組織被破壞到一定程度時，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如乏力、怕冷、皮膚干燥、便秘、體重增加、嗜睡、記憶力減退、月經(jīng)不調(diào)等。少數(shù)患者在疾病早期可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，如心悸、多汗、煩躁等。診斷方法：主要依靠臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能檢查、甲狀腺自身抗體檢測和甲狀腺超聲檢查。甲狀腺功能檢查可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常、減退或亢進。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性是診斷橋本甲狀腺炎的重要依據(jù)，其中TPOAb的特異性更高。甲狀腺超聲檢查常顯示甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻，可伴有低回聲區(qū)或結(jié)節(jié)樣改變。治療原則：對于甲狀腺功能正常且無明顯癥狀的患者，一般無需特殊治療，定期隨訪觀察即可。當出現(xiàn)甲狀腺功能減退時，需采用甲狀腺激素替代治療，常用藥物為左甲狀腺素鈉片，以維持甲狀腺功能在正常范圍。對于甲狀腺明顯腫大，出現(xiàn)壓迫癥狀或藥物治療無效者，可考慮手術(shù)治療，但術(shù)后仍需長期服用甲狀腺激素替代治療。（三）亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，常繼發(fā)于上呼吸道感染，可能與病毒感染有關(guān)，如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等。臨床表現(xiàn)：多見于中青年女性，起病較急，常伴有發(fā)熱、咽痛、乏力等上呼吸道感染癥狀。甲狀腺區(qū)域出現(xiàn)疼痛，可放射至耳部、下頜部或頸部，吞咽時疼痛加重。甲狀腺可出現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地較硬，有明顯壓痛。病程可分為三期：甲狀腺毒癥期，由于甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血，可出現(xiàn)心悸、多汗、煩躁等甲亢癥狀；甲減期，隨著甲狀腺激素的消耗，甲狀腺功能逐漸減退，出現(xiàn)乏力、怕冷等癥狀；恢復期，甲狀腺功能逐漸恢復正常。診斷方法：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺疼痛、腫大、壓痛，伴有上呼吸道感染史，結(jié)合實驗室檢查。血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)正常或輕度升高，血沉明顯增快。甲狀腺功能檢查在甲狀腺毒癥期可見血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低；甲減期則相反；恢復期逐漸恢復正常。甲狀腺攝碘率檢查在甲狀腺毒癥期明顯降低，呈“分離現(xiàn)象”，具有診斷意義。治療原則：主要以緩解癥狀為主。輕癥患者可給予非甾體類抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等，以減輕疼痛和炎癥。對于癥狀較重、發(fā)熱明顯、疼痛劇烈的患者，可給予糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松，能迅速緩解癥狀，但需逐漸減量，避免停藥后復發(fā)。伴有甲亢癥狀的患者，一般不給予抗甲狀腺藥物治療，可給予β受體阻滯劑緩解癥狀。甲減期患者，若癥狀明顯，可短期給予甲狀腺激素替代治療。（四）急性化膿性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎是由細菌感染引起的甲狀腺急性化膿性炎癥，較為少見。病因：多為葡萄球菌、鏈球菌等細菌感染所致，感染途徑可通過血行感染、鄰近組織感染蔓延或直接侵入。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、甲狀腺局部紅腫、熱痛，疼痛劇烈，可放射至耳部、下頜部。甲狀腺腫大明顯，質(zhì)地堅硬，有波動感提示膿腫形成。嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等壓迫癥狀。診斷方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)，如高熱、甲狀腺局部紅腫熱痛，結(jié)合實驗室檢查。血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高。甲狀腺超聲檢查可顯示甲狀腺腫大，內(nèi)部有液性暗區(qū)，提示膿腫形成。穿刺抽膿檢查可明確病原菌。治療原則：早期給予足量有效的抗生素治療，根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。若已形成膿腫，應(yīng)及時切開引流，以促進炎癥消退。同時給予對癥支持治療，如退熱、止痛、補充營養(yǎng)等。二、病史簡介患者張某，女，42歲，因“頸部疼痛伴發(fā)熱3天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，以甲狀腺區(qū)域為主，呈持續(xù)性脹痛，吞咽時疼痛加重，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無咽痛。自行服用“布洛芬”后，體溫可暫時下降，但頸部疼痛緩解不明顯。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“亞急性甲狀腺炎”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。入院查體：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地較硬，左側(cè)葉壓痛明顯，右側(cè)葉輕度壓痛，未觸及明顯結(jié)節(jié)。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血沉65mm/h。甲狀腺功能：血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）3.5nmol/L（正常范圍1.3-3.1nmol/L），總甲狀腺素（TT4）180nmol/L（正常范圍66-181nmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.1mIU/L（正常范圍0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）6.8pmol/L（正常范圍2.8-7.1pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.2pmol/L（正常范圍12-22pmol/L）。甲狀腺攝碘率：2小時攝碘率10%（正常范圍5%-25%），24小時攝碘率8%（正常范圍20%-45%），呈“分離現(xiàn)象”。甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，回聲不均勻，左側(cè)葉可見片狀低回聲區(qū)。入院診斷：亞急性甲狀腺炎（甲狀腺毒癥期）三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者目前仍有頸部疼痛，吞咽時加重，體溫38.5℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，左側(cè)葉壓痛明顯。實驗室檢查：血沉65mm/h，明顯增快；TT33.5nmol/L，高于正常范圍；TSH0.1mIU/L，低于正常范圍；FT425.2pmol/L，高于正常范圍；甲狀腺攝碘率降低，呈“分離現(xiàn)象”。睡眠與飲食：患者因頸部疼痛影響睡眠，入睡困難，睡眠時長約4-5小時，睡眠質(zhì)量差。飲食尚可，以清淡易消化食物為主，食欲較平時略有下降。排泄：大小便正常，無便秘或腹瀉情況。活動與自理：患者日常生活可自理，但因發(fā)熱、乏力，活動耐力較平時下降，活動后易出現(xiàn)疲勞。（二）心理評估患者對亞急性甲狀腺炎疾病知識了解較少，擔心病情預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒緊張、易煩躁，對治療和護理措施存在疑問，多次向醫(yī)護人員詢問病情。（三）社會評估家庭支持：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心照顧周到，能給予情感和經(jīng)濟上的支持。社會適應(yīng)：患者為公司職員，生病后已向單位請假，單位領(lǐng)導和同事表示理解和關(guān)心。經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔本次住院治療費用。四、護理問題（一）疼痛：與甲狀腺炎癥有關(guān)患者頸部疼痛明顯，吞咽時加重，影響睡眠和日常生活。（二）體溫過高：與甲狀腺炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫38.5℃，處于發(fā)熱狀態(tài)。（三）焦慮：與疾病知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)患者對疾病不了解，擔心治療效果和恢復情況，產(chǎn)生焦慮情緒。（四）活動無耐力：與發(fā)熱、乏力有關(guān)患者因發(fā)熱、乏力，活動耐力下降，活動后易疲勞。（五）知識缺乏：與對亞急性甲狀腺炎的病因、治療、護理及預(yù)后不了解有關(guān)患者對疾病的相關(guān)知識了解甚少，需要進行健康教育。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛程度：使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，并記錄在護理記錄單上。目前患者疼痛評分為5分（中度疼痛）。休息與體位：指導患者臥床休息，避免頸部劇烈活動，減少吞咽動作。取舒適體位，如半臥位，以減輕頸部張力，緩解疼痛。局部護理：可給予頸部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。避免熱敷，以免加重局部充血、水腫。用藥護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）或糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；颊吣壳白襻t(yī)囑服用布洛芬0.2g，每6小時一次，注意觀察患者疼痛是否緩解，有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。（二）體溫護理體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化。若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫：當患者體溫低于38.5℃時，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。擦浴時重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進散熱和毒素排出。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。（三）心理護理溝通與傾聽：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，減輕其思想顧慮。心理疏導：指導患者運用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、看雜志等，緩解緊張焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。成功案例介紹：向患者介紹類似疾病治愈的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）活動與休息護理活動指導：根據(jù)患者的體力情況，指導其進行適當?shù)幕顒樱缇徛⒉降?，避免劇烈運動?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適，立即停止活動并休息。休息保證：為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。指導患者合理安排作息時間，避免勞累。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解亞急性甲狀腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的特點，減輕對疾病的恐懼。用藥指導：告知患者藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。如服用潑尼松期間，要逐漸減量，避免突然停藥引起病情反跳。飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素。復查指導：告知患者出院后要定期復查甲狀腺功能、血沉等指標，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。一般出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，以后每年復查一次。自我護理指導：指導患者學會自我觀察病情，如注意頸部疼痛、體溫變化、甲狀腺腫大情況等，如有異常，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因“頸部疼痛伴發(fā)熱3天”入院，診斷為亞急性甲狀腺炎（甲狀腺毒癥期）。入院后經(jīng)過積極的治療和護理，患者頸部疼痛較前緩解，體溫逐漸下降，焦慮情緒有所減輕，