醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒與防疫管理規(guī)程第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒與防疫管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)務(wù)人員、患者及公眾健康，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制定本規(guī)程。1.2依據(jù)本規(guī)程依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)制定。1.3適用范圍本規(guī)程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、療養(yǎng)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）的消毒與防疫管理工作。1.4基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早消毒”，將消毒與防疫融入醫(yī)療服務(wù)全流程。2.科學(xué)規(guī)范：遵循國家現(xiàn)行消毒技術(shù)規(guī)范及防疫要求，采用經(jīng)驗(yàn)證的有效方法，避免過度消毒或消毒不足。3.分類管理：根據(jù)區(qū)域污染程度、物品風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、人員暴露風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施差異化消毒與防護(hù)措施。4.責(zé)任到人：明確各級(jí)各類人員職責(zé)，建立“院長負(fù)總責(zé)、科室抓落實(shí)、個(gè)人守規(guī)范”的責(zé)任體系。5.協(xié)同聯(lián)動(dòng)：強(qiáng)化感染管理科、臨床科室、后勤保障等部門協(xié)同，形成全流程閉環(huán)管理。第二章消毒管理體系2.1組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長、分管副院長、感染管理科主任、臨床科室主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任等組成，負(fù)責(zé)制定消毒與防疫工作方針、政策及年度計(jì)劃，審議重大感染事件處置方案。感染管理科：作為日常執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)消毒技術(shù)指導(dǎo)、效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療廢物監(jiān)督及應(yīng)急處置協(xié)調(diào)。科室感控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立，由科室主任任組長、護(hù)士長任副組長、感控護(hù)士為組員，負(fù)責(zé)本科室消毒與防疫工作的落實(shí)、記錄及問題反饋。2.2人員職責(zé)院長：醫(yī)院消毒與防疫工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌資源、督促落實(shí)。感染管理科主任：負(fù)責(zé)制定消毒規(guī)程、組織培訓(xùn)、開展監(jiān)督檢查，向委員會(huì)匯報(bào)工作?？剖抑魅危贺?fù)責(zé)本科室消毒與防疫工作的安排、考核，確保醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行規(guī)范。感控護(hù)士：負(fù)責(zé)本科室消毒設(shè)備維護(hù)、消毒記錄填寫、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指導(dǎo)，及時(shí)向感染管理科報(bào)告異常情況。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行消毒與防護(hù)措施，主動(dòng)參與培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。2.3制度建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以下核心制度：《消毒隔離制度》《消毒效果監(jiān)測(cè)制度》《醫(yī)務(wù)人員防護(hù)管理制度》《醫(yī)療廢物分類收集與處置制度》《突發(fā)疫情應(yīng)急處置預(yù)案》《手衛(wèi)生管理制度》第三章消毒技術(shù)規(guī)范3.1區(qū)域劃分與消毒要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)污染程度將區(qū)域分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，實(shí)施分級(jí)消毒：3.1.1清潔區(qū)定義：未被病原微生物污染的區(qū)域，如行政辦公區(qū)、醫(yī)務(wù)人員更衣室、配餐間、庫房。消毒要求：物體表面（桌面、椅子、柜子）：每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次；空氣：每日自然通風(fēng)2次（每次30分鐘以上），或用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒1次；地面：每日用500mg/L含氯消毒劑拖擦1次。3.1.2潛在污染區(qū)定義：可能被病原微生物污染的區(qū)域，如醫(yī)務(wù)人員辦公室、護(hù)士站、走廊、電梯間。消毒要求：物體表面：每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭2次；空氣：每日用紫外線燈消毒1次（每次60分鐘）或循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒2次；地面：每日用1000mg/L含氯消毒劑拖擦2次。3.1.3污染區(qū)定義：直接接觸患者或被病原微生物污染的區(qū)域，如病房、診室、檢驗(yàn)科、發(fā)熱門診、隔離病房。消毒要求：物體表面（病床、床頭柜、輸液架）：患者離開后立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；多重耐藥菌感染患者病房，每日增加1次消毒；空氣：患者診療期間用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，患者出院后用紫外線燈消毒1次（60分鐘）或過氧乙酸熏蒸（1g/m3，密閉2小時(shí)）；地面：患者嘔吐、排泄物污染后，立即用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒（作用30分鐘后清理），每日常規(guī)拖擦2次。3.2物品分類與消毒處理3.2.1醫(yī)療器械根據(jù)《醫(yī)療器械分類目錄》，按感染風(fēng)險(xiǎn)分為高度、中度、低度危險(xiǎn)物品，實(shí)施分級(jí)消毒：高度危險(xiǎn)物品（進(jìn)入人體無菌組織、器官或血液的物品，如手術(shù)器械、注射器、心臟導(dǎo)管）：必須采用滅菌處理，首選壓力蒸汽滅菌（121℃，30分鐘；134℃，15分鐘），不耐熱物品用環(huán)氧乙烷滅菌或過氧化氫等離子體滅菌。中度危險(xiǎn)物品（接觸黏膜或破損皮膚的物品，如胃鏡、喉鏡、體溫計(jì)）：采用高水平消毒，如2%戊二醛浸泡30分鐘、含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘或過氧乙酸（0.2%）浸泡10分鐘。低度危險(xiǎn)物品（接觸完整皮膚的物品，如床欄、血壓計(jì)袖帶、聽診器）：采用中低水平消毒，如含氯消毒劑（500mg/L）擦拭、75%乙醇擦拭或紫外線照射30分鐘。3.2.2環(huán)境物品地面：污染區(qū)用1000mg/L含氯消毒劑拖擦，清潔區(qū)用500mg/L含氯消毒劑拖擦，每日2次；墻面：污染區(qū)墻面（高度1.5米以下）用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，每周1次；家具（桌子、椅子、柜子）：污染區(qū)用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；清潔區(qū)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日1次；空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：每月清洗空氣過濾網(wǎng)，每季度對(duì)送風(fēng)口、回風(fēng)口用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。3.2.3織物污染織物（患者床單、手術(shù)衣、污染的病員服）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，送洗衣房前用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再用高溫（80℃以上）洗滌；清潔織物（醫(yī)務(wù)人員工作服、未污染的床單）：用專用容器收集，高溫（100℃）消毒30分鐘后存放；傳染病患者織物：單獨(dú)收集，用2000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘，再洗滌消毒，必要時(shí)焚燒處理。3.3消毒劑管理3.3.1選擇原則高效：能有效殺滅目標(biāo)病原微生物（如細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌、芽孢）；低毒：對(duì)人體刺激性小，對(duì)環(huán)境友好；合規(guī)：符合《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)定》，具有衛(wèi)生許可證或備案憑證。3.3.2儲(chǔ)存與使用儲(chǔ)存：置于陰涼、干燥、通風(fēng)處，遠(yuǎn)離火源、兒童及食品，標(biāo)識(shí)清晰（標(biāo)注名稱、濃度、有效期）；使用：嚴(yán)格按照說明書稀釋，現(xiàn)用現(xiàn)配（含氯消毒劑應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用）；禁用：不得使用過期、變質(zhì)或無標(biāo)識(shí)的消毒劑。3.3.3濃度監(jiān)測(cè)含氯消毒劑：每日用氯試紙或余氯檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)濃度，記錄結(jié)果；戊二醛：每周監(jiān)測(cè)濃度（用戊二醛濃度試紙），低于1.8%時(shí)更換；過氧乙酸：每次使用前監(jiān)測(cè)濃度（用過氧乙酸濃度試紙），低于0.1%時(shí)更換。第四章防疫管理流程4.1患者管理4.1.1預(yù)檢分診設(shè)置要求：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口處設(shè)立獨(dú)立預(yù)檢分診點(diǎn)，有明顯標(biāo)識(shí)，配備體溫槍、口罩、手消毒劑、登記本及疑似患者引導(dǎo)路線圖；流程：1.測(cè)量體溫：體溫≥37.3℃或有發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，引導(dǎo)至發(fā)熱門診；2.詢問流行病學(xué)史：有無新冠病毒感染、流感等傳染病接觸史，有無境外或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史；3.登記信息：記錄患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、癥狀及流行病學(xué)史；4.引導(dǎo)就診：疑似傳染病患者由專人陪同至發(fā)熱門診或隔離病房。4.1.2隔離治療隔離病房設(shè)置：應(yīng)具備獨(dú)立衛(wèi)生間、通風(fēng)系統(tǒng)（空氣交換率≥6次/小時(shí)）、消毒設(shè)備（紫外線燈、循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)），標(biāo)識(shí)明顯（“隔離病房”“謝絕探視”）；患者管理：隔離患者不得離開病房，生活用品專用；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房需穿二級(jí)防護(hù)（防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、手套、鞋套），離開時(shí)按規(guī)范脫摘防護(hù)用品；患者出院或轉(zhuǎn)科后，對(duì)病房進(jìn)行終末消毒（空氣用過氧乙酸熏蒸，物體表面用2000mg/L含氯消毒劑擦拭）。4.1.3健康監(jiān)測(cè)住院患者：每日測(cè)量體溫2次，詢問有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，記錄于病歷；發(fā)熱患者：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，直至體溫恢復(fù)正常3天；傳染病患者：按規(guī)定上報(bào)疾控中心，配合流行病學(xué)調(diào)查。4.2醫(yī)務(wù)人員防護(hù)4.2.1分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)，將防護(hù)級(jí)別分為四級(jí)（見表1）：防護(hù)級(jí)別適用場(chǎng)景防護(hù)用品配置一般防護(hù)普通門診、行政辦公區(qū)工作服、工作帽、醫(yī)用外科口罩一級(jí)防護(hù)發(fā)熱門診、普通病房工作服、工作帽、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、手套二級(jí)防護(hù)隔離病房、新冠病毒核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、手套、鞋套、工作帽三級(jí)防護(hù)新冠病毒肺炎患者氣管插管、吸痰操作在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加全面型呼吸防護(hù)器4.2.2手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸污染物后；方法：采用七步洗手法（掌心相對(duì)→手指交叉→手心對(duì)手背→手指交叉→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖并攏→手腕），每步揉搓15秒，用流動(dòng)水沖洗，擦干；替代方法：無明顯污染時(shí)，用含醇手消毒劑（乙醇含量≥60%）揉搓至干燥。4.2.3防護(hù)用品使用與處置穿脫順序：穿防護(hù)用品時(shí)，先戴帽子→口罩→防護(hù)服→護(hù)目鏡→手套→鞋套；脫防護(hù)用品時(shí)，先脫鞋套→手套→護(hù)目鏡→防護(hù)服→口罩→帽子，每脫一件用手消毒劑消毒雙手；處置要求：用過的防護(hù)用品放入黃色醫(yī)療廢物袋，集中處置；疑似或確診傳染病患者接觸的防護(hù)用品，需雙層包裝并標(biāo)注“感染性廢物”。4.3醫(yī)療廢物管理4.3.1分類收集感染性廢物（患者分泌物、排泄物、污染的敷料、核酸檢測(cè)標(biāo)本）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，標(biāo)注“感染性廢物”；損傷性廢物（注射器針頭、手術(shù)刀片、玻璃試管）：用銳器盒收集，滿3/4時(shí)封閉；病理性廢物（手術(shù)切除的組織、病理切片殘?bào)w）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，標(biāo)注“病理性廢物”；化學(xué)性廢物（廢消毒劑、廢顯影液）：用耐酸堿容器收集，標(biāo)注“化學(xué)性廢物”；生活垃圾（患者未污染的果皮、紙巾）：用黑色垃圾袋收集。4.3.2運(yùn)輸與儲(chǔ)存運(yùn)輸：使用密閉、防滲漏的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車，每日運(yùn)輸1次，運(yùn)輸過程中避免廢物泄漏；儲(chǔ)存：醫(yī)療廢物暫存間應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防鼠、防蚊、防蠅、防蟑螂措施，儲(chǔ)存時(shí)間不超過48小時(shí)；記錄：填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，記錄廢物種類、數(shù)量、運(yùn)輸時(shí)間、接收單位等信息，保存3年。4.3.3處置要求感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物：交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位，采用焚燒或高溫滅菌處理；化學(xué)性廢物：交由有資質(zhì)的危險(xiǎn)廢物處置單位，按危險(xiǎn)廢物管理規(guī)定處置；生活垃圾：交由城市生活垃圾處理系統(tǒng)處置。4.4環(huán)境與病原微生物監(jiān)測(cè)4.4.1空氣監(jiān)測(cè)方法：平板暴露法（直徑9cm的普通營養(yǎng)瓊脂平板，在采樣點(diǎn)暴露5分鐘）；頻率：清潔區(qū)每月1次，潛在污染區(qū)每2周1次，污染區(qū)每周1次；標(biāo)準(zhǔn)：清潔區(qū)細(xì)菌總數(shù)≤500CFU/m3，潛在污染區(qū)≤1000CFU/m3，污染區(qū)≤2000CFU/m3。4.4.2物體表面監(jiān)測(cè)方法：棉拭子涂抹法（用無菌棉拭子蘸取生理鹽水，涂抹物體表面100cm2，放入無菌試管中送檢）；頻率：清潔區(qū)每月1次，潛在污染區(qū)每2周1次，污染區(qū)每周1次；標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2，無致病菌（如金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌）。4.4.3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方法：棉拭子涂抹法（涂抹醫(yī)務(wù)人員雙手手指曲面，面積約30cm2）；頻率：每季度1次，新入職醫(yī)務(wù)人員上崗前監(jiān)測(cè)1次；標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2，無致病菌。4.4.4病原微生物檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目：針對(duì)醫(yī)院感染高發(fā)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科），定期檢測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的病原微生物（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、新冠病毒）；頻率：每季度1次，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)增加檢測(cè)頻次；處理：檢測(cè)出致病菌時(shí)，立即查找傳染源，采取隔離、消毒措施，防止擴(kuò)散。第五章監(jiān)督與評(píng)價(jià)5.1監(jiān)督機(jī)制5.1.1內(nèi)部監(jiān)督日常檢查：感染管理科每周對(duì)各科室消毒與防疫工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查消毒記錄、防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物分類等；專項(xiàng)檢查：每季度開展一次專項(xiàng)檢查（如消毒效果監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況），形成檢查報(bào)告；考核：將消毒與防疫工作納入科室績效考核，與醫(yī)務(wù)人員評(píng)優(yōu)、晉升掛鉤。5.1.2外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門（如衛(wèi)健委）的監(jiān)督檢查，配合疾控中心開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；定期向社會(huì)公開消毒與防疫工作情況（如醫(yī)院感染發(fā)生率、消毒效果合格率），接受公眾監(jiān)督。5.2評(píng)價(jià)指標(biāo)5.2.1消毒效果指標(biāo)消毒效果合格率（≥95%）：包括物體表面消毒合格率、空氣消毒合格率、醫(yī)療器械滅菌合格率；消毒劑濃度達(dá)標(biāo)率（≥98%）：含氯消毒劑、戊二醛等消毒劑濃度監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率；手衛(wèi)生依從率（≥90%）：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的比例。5.2.2防疫管理指標(biāo)預(yù)檢分診率（100%）：所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員均經(jīng)過預(yù)檢分診；隔離病房使用率（≥90%）：疑似或確診傳染病患者及時(shí)轉(zhuǎn)入隔離病房；醫(yī)療廢物分類正確率（≥98%）：醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集的比例。5.2.3醫(yī)院感染控制指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)生率（≤5%）：住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的比例；醫(yī)務(wù)人員感染率（≤1%）：醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露發(fā)生感染的比例；多重耐藥菌感染率（≤10%）：住院患者中多重耐藥菌（如MRSA、VRE）感染的比例。5.3持續(xù)改進(jìn)問題整改：針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如消毒效果不合格、手衛(wèi)生依從率低），制定整改方案，明確整改責(zé)任人、整改期限，跟蹤整改效果；流程優(yōu)化：定期梳理消毒與防疫流程，如預(yù)檢分診流程、防護(hù)用品穿脫流程，簡化冗余環(huán)節(jié)，提高效率；培訓(xùn)提升：每季度開展一次消毒與防疫培訓(xùn)（如消毒技術(shù)、防護(hù)用品使用、應(yīng)急處置），采用理論考核與操作考核結(jié)合的方式，確保醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范。第六章應(yīng)急處置6.1應(yīng)急預(yù)案制定內(nèi)容：包括突發(fā)傳染病疫情（如新冠病毒肺炎、流感）、消毒失敗事件（如醫(yī)療器械滅菌不合格）、醫(yī)務(wù)人員感染事件（如職業(yè)暴露）等的處置流程，明確報(bào)告程序、責(zé)任分工、物資保障；審批：應(yīng)急預(yù)案需經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議通過，報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。6.2應(yīng)急演練頻率：每半年開展一次應(yīng)急演練，模擬突發(fā)疫情（如新冠病毒肺炎暴發(fā)），演練內(nèi)容包括患者隔離、消