產(chǎn)科胎盤植入風(fēng)險評估及防范措施一、引言胎盤植入（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一組疾病，包括粘連性胎盤（絨毛附著于肌層表面）、植入性胎盤（絨毛侵入肌層）和穿透性胎盤（絨毛穿透肌層至漿膜層或累及周圍器官，如膀胱）。作為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，PAS可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮切除甚至母嬰死亡。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升（全球剖宮產(chǎn)率約25%，我國部分地區(qū)達40%以上）、宮腔操作增多（如人流、刮宮），PAS發(fā)病率呈顯著上升趨勢（從20世紀(jì)70年代的1/2500次分娩增至目前的1/272次分娩）。因此，早期風(fēng)險評估、精準(zhǔn)防范及規(guī)范處理是降低PAS不良結(jié)局的關(guān)鍵。二、胎盤植入的風(fēng)險評估PAS的風(fēng)險評估需結(jié)合高危因素、輔助檢查及臨床癥狀，實現(xiàn)“早識別、早預(yù)警”。（一）高危因素識別：精準(zhǔn)定位高風(fēng)險人群PAS的發(fā)生與子宮肌層損傷及胎盤異常附著密切相關(guān)，以下人群為高危群體：1.前置胎盤（尤其是合并剖宮產(chǎn)史）：前置胎盤是PAS最主要的高危因素（約70%的PAS合并前置胎盤），而剖宮產(chǎn)史會導(dǎo)致子宮切口瘢痕處肌層薄弱，胎盤易穿透瘢痕植入肌層。研究顯示，有1次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，PAS風(fēng)險約為3%；2次及以上剖宮產(chǎn)史者，風(fēng)險升至20%~30%。2.子宮手術(shù)史：包括剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)（尤其是穿透宮腔的手術(shù)）、子宮成形術(shù)、子宮穿孔修復(fù)術(shù)等，這些操作會破壞子宮肌層完整性，增加胎盤植入風(fēng)險。3.多次妊娠分娩史：多次分娩（≥3次）或流產(chǎn)（≥2次）會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、肌層變薄，胎盤為獲取足夠血供易侵入肌層。4.宮腔操作史：人工流產(chǎn)、刮宮、宮腔鏡手術(shù)等可損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致胎盤附著異常（如胎盤粘連、植入）。5.胎盤異常：如副胎盤、胎盤早剝史、胎盤粘連史等，均增加PAS風(fēng)險。6.其他因素：高齡（≥35歲）、輔助生殖技術(shù)（如試管嬰兒，因促排卵藥物可能導(dǎo)致胎盤異常）、子宮畸形（如雙角子宮）等。（二）輔助檢查評估：早期診斷的關(guān)鍵1.超聲檢查（首選）：經(jīng)陰道超聲（TVUS）對PAS的診斷敏感性（85%~95%）及特異性（90%~98%）均高于經(jīng)腹部超聲，尤其適用于前置胎盤患者。典型表現(xiàn)：①胎盤后間隙消失（正常胎盤與子宮肌層間有1~2cm的低回聲間隙）；②胎盤內(nèi)可見異常血管（如“湖泊樣”無回聲區(qū)，提示胎盤血竇擴張）；③子宮肌層變?。?lt;1cm）或連續(xù)性中斷；④胎盤穿透至膀胱時，可見膀胱壁與胎盤間的高回聲帶消失，膀胱黏膜出現(xiàn)異常血流信號。注意：孕20~24周是超聲篩查PAS的最佳時間，此時胎盤位置已相對固定，可早期識別高危。2.磁共振成像（MRI）：適用于超聲診斷不明確或懷疑穿透性胎盤的患者（如累及膀胱、直腸），對胎盤侵入深度及周圍器官受累情況的評估優(yōu)于超聲（敏感性90%~98%，特異性95%~99%）。典型表現(xiàn)：①胎盤信號不均（T2加權(quán)像上可見高信號的胎盤組織侵入低信號的子宮肌層）；②子宮肌層連續(xù)性中斷；③累及膀胱時，可見膀胱壁與胎盤間的脂肪層消失，膀胱黏膜出現(xiàn)異常強化。3.實驗室檢查：血清學(xué)指標(biāo)：如β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）、AFP（甲胎蛋白）等對PAS的診斷價值有限，但可用于監(jiān)測病情（如產(chǎn)后出血時，β-HCG下降緩慢提示胎盤殘留）。凝血功能檢查：PAS患者常合并產(chǎn)后大出血，需提前監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，評估出血風(fēng)險。（三）臨床癥狀與體征：警惕異常表現(xiàn)1.產(chǎn)前癥狀：無痛性陰道出血：是前置胎盤合并PAS的典型表現(xiàn)，多發(fā)生于孕晚期（28周后），出血量可多可少，常反復(fù)出現(xiàn)。子宮增大與孕周不符：部分患者因胎盤植入導(dǎo)致子宮肌層收縮不良，子宮較同期孕周大。2.產(chǎn)時/產(chǎn)后癥狀：產(chǎn)后大出血：是PAS最常見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤無法自行剝離，或剝離時出現(xiàn)大量出血（>500ml/小時），且止血困難。胎盤殘留：產(chǎn)后檢查胎盤時，可見胎盤邊緣不完整（如部分胎盤與子宮壁粘連或植入），或胎盤表面有肌層組織附著。三、胎盤植入的防范措施PAS的防范需貫穿孕前、孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后全程，重點是早期識別高危、規(guī)范處理及多學(xué)科協(xié)作。（一）產(chǎn)前防范：早期識別與干預(yù)1.孕前咨詢與評估：對有剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、多次宮腔操作史的女性，孕前應(yīng)行子宮瘢痕評估（如經(jīng)陰道超聲或MRI），了解瘢痕厚度（≥3mm為安全）及連續(xù)性。建議有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠間隔時間≥2年（以降低子宮破裂及PAS風(fēng)險）。對高齡、輔助生殖技術(shù)受孕的女性，孕前應(yīng)告知PAS風(fēng)險，加強孕期監(jiān)測。2.孕期管理：定期產(chǎn)檢：孕12周行NT檢查時，需關(guān)注胎盤位置；孕20~24周行系統(tǒng)超聲（大排畸），重點評估胎盤位置（是否前置）、胎盤與子宮肌層的關(guān)系（是否有植入征象）。高?；颊弑O(jiān)測：對合并前置胎盤、剖宮產(chǎn)史的高?；颊?，孕28周后每2~4周行一次經(jīng)陰道超聲，動態(tài)監(jiān)測胎盤植入情況；必要時行MRI檢查，明確植入深度及周圍器官受累情況。多學(xué)科協(xié)作：對確診或高度懷疑PAS的患者，應(yīng)提前組建多學(xué)科團隊（MDT），包括產(chǎn)科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生及介入科醫(yī)生，制定個性化分娩方案。（二）產(chǎn)時防范：精準(zhǔn)處理與止血1.分娩方式選擇：對高度懷疑或確診PAS的患者，首選剖宮產(chǎn)（避免陰道分娩時胎盤剝離導(dǎo)致大出血）。剖宮產(chǎn)切口選擇：應(yīng)避開胎盤附著部位（如前置胎盤患者，可選擇恥骨聯(lián)合上方的“J”形切口或縱切口），減少胎盤損傷及出血。2.手術(shù)技巧與止血：子宮切口處理：切開子宮時，若發(fā)現(xiàn)胎盤附著于切口處，應(yīng)快速娩出胎兒（避免擠壓胎盤導(dǎo)致出血），隨后立即用紗布壓迫子宮切口止血。胎盤處理：嚴(yán)禁強行剝離胎盤（強行剝離可導(dǎo)致致命性大出血）。對疑似PAS的患者，胎兒娩出后，應(yīng)先觀察胎盤是否自行剝離（正常情況下，胎盤應(yīng)在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)剝離）；若30分鐘未剝離，需行超聲引導(dǎo)下胎盤剝離（明確胎盤與子宮肌層的關(guān)系），或直接行子宮切除術(shù)（對穿透性胎盤、大出血無法控制的患者）。止血方法：保守止血：適用于出血量少、植入范圍小的患者，可采用子宮壓迫縫合術(shù)（如B-Lynch縫合、Cho縫合）、子宮動脈結(jié)扎術(shù)（如雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎）、宮腔填塞術(shù)（如球囊填塞，如Bakri球囊）等。介入治療：適用于保守止血無效的患者，可采用子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）（通過栓塞子宮動脈，減少胎盤血供，促進胎盤萎縮），止血成功率約80%~90%。子宮切除：適用于穿透性胎盤、大出血無法控制（如出血量>2000ml）、DIC的患者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)（保留子宮可能導(dǎo)致死亡）。3.血液管理：產(chǎn)時應(yīng)提前備血（至少4~6單位紅細胞懸液、2~4單位新鮮冰凍血漿），并監(jiān)測凝血功能（如PT、APTT、FIB），及時補充凝血因子（如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物），預(yù)防DIC。（三）產(chǎn)后防范：監(jiān)測與康復(fù)1.出血監(jiān)測：產(chǎn)后24小時內(nèi)是PAS患者出血的高危期，需密切監(jiān)測生命體征（每15~30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸）、陰道出血量（用稱重法或容積法計算）及實驗室指標(biāo)（血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血功能）。若出現(xiàn)產(chǎn)后出血（出血量>500ml/24小時），應(yīng)立即啟動產(chǎn)后出血搶救流程（如補液、輸血、止血等）。2.預(yù)防感染：PAS患者因胎盤殘留、手術(shù)操作及出血，感染風(fēng)險高（約10%~20%）。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素（如頭孢呋辛+甲硝唑），預(yù)防宮腔感染。3.隨訪與避孕：產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后6周行超聲檢查（經(jīng)陰道或經(jīng)腹部），評估子宮恢復(fù)情況（如子宮大小、宮腔內(nèi)是否有胎盤殘留）；若有胎盤殘留，需行宮腔鏡下殘留胎盤切除術(shù)（避免長期出血及感染）。避孕指導(dǎo)：PAS患者產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)格避孕2~3年（以讓子宮肌層充分修復(fù)），建議使用長效避孕方法（如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑或避孕藥），避免意外妊娠（再次妊娠會顯著增加PAS復(fù)發(fā)風(fēng)險）。四、總結(jié)胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，其風(fēng)險評估需結(jié)合高危因素、輔助檢查及臨床癥狀，早期識別是關(guān)鍵。防范措施需貫穿孕前至產(chǎn)后全程，重點是多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范處理及個體化干預(yù)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對PAS的認(rèn)識，加強高?；颊叩谋O(jiān)測與管理，降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。未來，隨著影像學(xué)技術(shù)（如三維超聲、MRI彌散加權(quán)成像）及治療方法（如靶向藥物、機器人手術(shù)）的不斷進步，PAS的診斷與治療將更加精準(zhǔn)，為患者帶來更好的預(yù)后。參考文獻（示例）：1.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG).PracticeBulletinNo.206:PlacentaAccretaSpectrum.ObstetGynecol.2019;133(3):e161-e177.2.SocietyofRadiologistsinU