醫(yī)院危急值及時(shí)報(bào)告操作規(guī)范1.引言危急值（CriticalValue）是提示患者處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的異常檢驗(yàn)/檢查結(jié)果，需臨床立即干預(yù)。及時(shí)、規(guī)范的危急值報(bào)告是保障患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。為明確流程、壓實(shí)責(zé)任、減少風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《患者安全目標(biāo)》《臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與管理指南》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)范。2.適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及危急值管理的部門：醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、心電圖室、超聲科、病理科等；臨床科室：內(nèi)科、外科、急診科、門診、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科等；護(hù)理單元：住院病房、門診護(hù)士站、急診護(hù)理組；職能部門：醫(yī)療質(zhì)量管理部門、信息管理部門、護(hù)理管理部門。3.術(shù)語(yǔ)定義3.1危急值指對(duì)患者生命安全有直接威脅，需臨床醫(yī)生立即采取緊急醫(yī)療措施的檢驗(yàn)/檢查結(jié)果。其范圍需結(jié)合醫(yī)學(xué)指南、專家共識(shí)及醫(yī)院實(shí)際，涵蓋但不限于：電解質(zhì)紊亂（如血鉀＞6.5mmol/L、血鈉＜120mmol/L）；酸堿平衡失調(diào)（如pH＜7.20、HCO??＜10mmol/L）；重要器官功能衰竭（如肌鈣蛋白＞0.5ng/mL（急性心肌梗死）、顱內(nèi)出血＞30mL）；其他（如血糖＜2.8mmol/L、血紅蛋白＜50g/L）。3.2危急值報(bào)告流程指從醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，經(jīng)確認(rèn)、報(bào)告，到臨床科室接收、處理、反饋的全閉環(huán)管理過(guò)程。4.危急值項(xiàng)目清單管理4.1清單制定由醫(yī)療質(zhì)量管理部門牽頭，組建“危急值管理小組”（成員包括臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、護(hù)理專家、質(zhì)量控制人員），依據(jù)以下原則制定清單：參考《臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與管理指南》《醫(yī)學(xué)影像危急值報(bào)告規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合醫(yī)院科室設(shè)置、病種特點(diǎn)（如心內(nèi)科重點(diǎn)關(guān)注心肌梗死指標(biāo)，腎內(nèi)科重點(diǎn)關(guān)注電解質(zhì)）；納入臨床醫(yī)生認(rèn)為需立即處理的異常結(jié)果。清單內(nèi)容應(yīng)包括：項(xiàng)目名稱、危急值范圍、臨床意義、處理建議（如“血鉀＞6.5mmol/L：立即給予鈣劑拮抗、胰島素降鉀、利尿劑排鉀”）。4.2清單修訂定期修訂：至少每年1次，根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展（如指南更新）、臨床反饋（如某項(xiàng)目未達(dá)預(yù)期效果）調(diào)整；臨時(shí)修訂：若出現(xiàn)新的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目（如新型病原體檢測(cè)異常），經(jīng)管理小組審核后立即更新。4.3清單發(fā)布與培訓(xùn)發(fā)布：通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、員工手冊(cè)、科室晨交班等方式向全體醫(yī)務(wù)人員公示；培訓(xùn)：新員工入職培訓(xùn)、年度繼續(xù)教育需包含危急值清單及流程培訓(xùn)，確保人人知曉。5.危急值報(bào)告與處理流程5.1醫(yī)技科室操作：準(zhǔn)確檢測(cè)，及時(shí)報(bào)告5.1.1結(jié)果確認(rèn)發(fā)現(xiàn)危急值后，立即核對(duì)標(biāo)本/檢查信息（患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本類型/檢查部位、采集/檢查時(shí)間、儀器狀態(tài)）；對(duì)可重復(fù)檢測(cè)的項(xiàng)目（如血常規(guī)、電解質(zhì)），重復(fù)檢測(cè)1-2次；對(duì)不可重復(fù)的項(xiàng)目（如病理切片、影像學(xué)檢查），由2名以上醫(yī)技人員核對(duì)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)誤。5.1.2報(bào)告啟動(dòng)確認(rèn)后，10分鐘內(nèi)啟動(dòng)報(bào)告流程：電子系統(tǒng)優(yōu)先：通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（EMR）或?qū)Ｓ梦＜敝迪到y(tǒng)發(fā)送報(bào)告，系統(tǒng)自動(dòng)記錄“報(bào)告時(shí)間、接收人、結(jié)果”；電話補(bǔ)充：電子報(bào)告發(fā)送后，立即電話通知臨床科室值班醫(yī)生/護(hù)士（避免聯(lián)系非值班人員），規(guī)范用語(yǔ)示例：“您好，這里是檢驗(yàn)科，患者張三（住院號(hào)____）的血鉀結(jié)果為6.8mmol/L，達(dá)到危急值標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)立即處理并反饋?！?.2臨床科室接收：快速響應(yīng)，規(guī)范處理5.2.1接收確認(rèn)接到電話/電子提醒后，立即確認(rèn)患者信息及結(jié)果，用規(guī)范用語(yǔ)回復(fù)（如“您好，我是心內(nèi)科值班醫(yī)生李四，已收到張三的危急值報(bào)告，將立即處理”）；若為門診患者，護(hù)理單元需10分鐘內(nèi)聯(lián)系患者/家屬（通過(guò)預(yù)留手機(jī)號(hào)），告知：“您好，您的檢查結(jié)果異常（如血鉀過(guò)高），需立即到醫(yī)院就診，避免危險(xiǎn)?！?.2.2患者干預(yù)住院患者：臨床醫(yī)生需30分鐘內(nèi)查看患者，結(jié)合病史、癥狀（如高鉀血癥患者有無(wú)肌無(wú)力、心律失常）及其他檢查（如心電圖有無(wú)T波高尖），采取緊急措施：藥物治療（如鈣劑、胰島素、利尿劑）；侵入性操作（如急性心肌梗死患者行冠脈介入治療）；多學(xué)科會(huì)診（如嚴(yán)重酸中毒患者請(qǐng)腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診）。門診患者：督促其1小時(shí)內(nèi)到院，由門診醫(yī)生優(yōu)先處理（如開通綠色通道）。5.2.3記錄要求在病歷中詳細(xì)記錄以下內(nèi)容（可通過(guò)電子系統(tǒng)模板錄入）：危急值報(bào)告時(shí)間、接收人；處理措施（如“給予10%葡萄糖酸鈣20mL靜推”）、處理時(shí)間；患者病情變化（如“血鉀降至5.2mmol/L，心律失常緩解”）。5.3反饋與追蹤：閉環(huán)管理，確保效果5.3.1臨床反饋處理完畢后，2小時(shí)內(nèi)通過(guò)電子系統(tǒng)或電話向醫(yī)技科室反饋：示例：“張三的血鉀已降至5.0mmol/L，病情穩(wěn)定，謝謝?！比籼幚磉^(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常（如標(biāo)本污染），需立即告知醫(yī)技科室，以便重新檢測(cè)。5.3.2醫(yī)技追蹤醫(yī)技科室需每日查看危急值反饋情況，對(duì)未及時(shí)反饋的臨床科室（超過(guò)2小時(shí)），再次電話提醒；對(duì)處理結(jié)果存疑的病例（如患者無(wú)高鉀血癥癥狀但結(jié)果異常），與臨床醫(yī)生溝通，必要時(shí)重新檢測(cè)或調(diào)整項(xiàng)目。6.責(zé)任分工部門/崗位職責(zé)描述**醫(yī)技科室**準(zhǔn)確檢測(cè)危急值項(xiàng)目；確認(rèn)結(jié)果后10分鐘內(nèi)報(bào)告；追蹤臨床反饋；參與清單修訂。**臨床科室醫(yī)生**30分鐘內(nèi)查看患者并處理；記錄處理過(guò)程；2小時(shí)內(nèi)反饋結(jié)果；提出臨床需求。**護(hù)理單元**協(xié)助接收?qǐng)?bào)告；通知醫(yī)生并配合處理；聯(lián)系門診患者；確保預(yù)留聯(lián)系方式準(zhǔn)確。**信息管理部門**維護(hù)電子危急值系統(tǒng)；提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如報(bào)告率、響應(yīng)時(shí)間）；解決系統(tǒng)故障。**醫(yī)療質(zhì)量管理部門**制定/修訂規(guī)范；組織培訓(xùn)；監(jiān)督檢查；分析問(wèn)題并改進(jìn)（如流程優(yōu)化）。7.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)7.1考核指標(biāo)建立量化考核體系，納入科室績(jī)效考核：危急值報(bào)告率：醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后及時(shí)報(bào)告的比例（目標(biāo)值≥99%）；臨床響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率：臨床科室30分鐘內(nèi)處理的比例（目標(biāo)值≥95%）；處理反饋率：臨床科室2小時(shí)內(nèi)反饋的比例（目標(biāo)值≥98%）；記錄完整性：病歷中危急值處理記錄完整的比例（目標(biāo)值≥95%）。7.2監(jiān)督檢查日常監(jiān)控：信息管理部門每月統(tǒng)計(jì)危急值數(shù)據(jù)（如報(bào)告數(shù)量、延遲情況），反饋給醫(yī)療質(zhì)量管理部門；現(xiàn)場(chǎng)檢查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門每季度對(duì)醫(yī)技、臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，重點(diǎn)核查：報(bào)告及時(shí)性（如是否在10分鐘內(nèi)發(fā)送）；處理規(guī)范性（如是否30分鐘內(nèi)查看患者）；記錄完整性（如病歷中是否有處理記錄）。7.3持續(xù)改進(jìn)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如報(bào)告延遲、處理不及時(shí)），組織相關(guān)科室分析原因（如電子系統(tǒng)提醒不明顯、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不到位）；制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化系統(tǒng)提醒功能、增加培訓(xùn)頻次），并跟蹤改進(jìn)效果（如下次檢查中延遲率是否下降）。8.應(yīng)急處理8.1溝通障礙若電話報(bào)告無(wú)人接聽，立即聯(lián)系臨床科室護(hù)士長(zhǎng)/值班組長(zhǎng)；若仍無(wú)法聯(lián)系，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門，由其協(xié)調(diào)處理（如聯(lián)系科主任）。8.2未及時(shí)處理若臨床科室超過(guò)30分鐘未處理，醫(yī)技科室再次電話提醒；超過(guò)1小時(shí)未處理，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門，由其督促處理，并納入醫(yī)療不良事件記錄。8.3系統(tǒng)故障若電子系統(tǒng)故障，立即切換至電話報(bào)告（同時(shí)通知信息管理部門修復(fù)）；系統(tǒng)修復(fù)后，補(bǔ)錄電子報(bào)告記錄（確保數(shù)據(jù)完整）。9.