一、疾病介紹（一）有創(chuàng)血壓監(jiān)測的基本概念有創(chuàng)血壓監(jiān)測是一種通過將導(dǎo)管直接插入動脈內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓動態(tài)變化的技術(shù)。與無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，它能更準(zhǔn)確、及時地反映患者的血壓情況，尤其是在重癥監(jiān)護、手術(shù)過程中以及一些特殊病情下，為臨床診斷和治療提供重要的依據(jù)。（二）有創(chuàng)血壓監(jiān)測的適用病癥各類休克患者，如感染性休克、低血容量性休克、心源性休克等，可實時監(jiān)測血壓變化，指導(dǎo)抗休克治療。嚴(yán)重高血壓或低血壓患者，能精確掌握血壓波動，調(diào)整降壓或升壓藥物的使用。進行重大手術(shù)的患者，如心臟手術(shù)、腦部手術(shù)等，術(shù)中可連續(xù)監(jiān)測血壓，保障手術(shù)安全?；加袊?yán)重心血管疾病的患者，如急性心肌梗死、心力衰竭等，有助于評估病情和治療效果。需要頻繁采集動脈血標(biāo)本的患者，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦和損傷。（三）有創(chuàng)血壓監(jiān)測的原理有創(chuàng)血壓監(jiān)測是利用流體力學(xué)原理，將動脈內(nèi)的壓力通過導(dǎo)管傳遞到壓力傳感器，傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號，經(jīng)過處理后在監(jiān)護儀上顯示出收縮壓、舒張壓和平均動脈壓等參數(shù)，同時可呈現(xiàn)血壓波形，直觀反映血壓的動態(tài)變化。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月10日因“持續(xù)性胸痛4小時，伴呼吸困難”入院。（二）現(xiàn)病史患者4小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性壓榨樣疼痛，程度劇烈，伴大汗、呼吸困難，不能平臥。家屬急呼120送入我院急診科。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，無創(chuàng)血壓85/50mmHg。急查心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I：3.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）280U/L（參考值109-245U/L）。診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死、心源性休克”，立即給予吸氧、止痛、抗血小板、抗凝等治療，并于當(dāng)日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（CCU），行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。（三）既往病史患者有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-150/80-90mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時9-11mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）治療經(jīng)過入院后立即行冠狀動脈造影檢查，示左前降支近端完全閉塞，于左前降支植入支架1枚。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，給予持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、吸氧（3L/min）、靜脈泵入硝酸甘油（5μg/min）、多巴胺（5μg/kg?min）維持血壓，同時給予阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）、氯吡格雷片（75mg，每日1次）抗血小板，低分子肝素鈣注射液（4000U，每日2次）抗凝，阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）調(diào)脂，胰島素皮下注射控制血糖等治療。三、護理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，有創(chuàng)血壓監(jiān)測示收縮壓95mmHg，舒張壓60mmHg，平均動脈壓72mmHg。身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性尚可，四肢末梢稍涼，甲床充盈時間約3秒。（二）心血管系統(tǒng)評估心率與心律：心率98次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音。有創(chuàng)血壓監(jiān)測：穿刺部位為右側(cè)橈動脈，穿刺點無滲血、血腫，敷料清潔干燥。動脈波形顯示正常，上升支尚銳利，下降支平滑，重搏波可見。監(jiān)測過程中血壓波動在90-105/55-65mmHg之間。外周血管：雙側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動減弱，對稱。（三）呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率22次/分，呼吸淺快，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。動脈血氣分析（入院后6小時）：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg（吸氧3L/min），SaO?96%，BE-2mmol/L。（四）神經(jīng)系統(tǒng)評估神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）消化系統(tǒng)評估腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分，正常。患者入院后未進食，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。（六）泌尿系統(tǒng)評估留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，清亮，24小時尿量約800mL，尿比重1.020。腎功能檢查：血肌酐110μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（參考值3.1-8.2mmol/L）。（七）內(nèi)分泌與代謝評估空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。糖化血紅蛋白7.2%（參考值4.0%-6.5%）。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。（八）心理狀態(tài)評估患者因病情嚴(yán)重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，多次向醫(yī)護人員詢問病情，希望得到更多的關(guān)注和治療信息。（九）疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者主訴胸痛較入院時減輕，評分為3分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。四、護理問題（一）疼痛與急性心肌梗死導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)，患者目前疼痛評分為3分。（二）組織灌注不足與心源性休克、血壓偏低有關(guān)，表現(xiàn)為四肢末梢稍涼，甲床充盈時間延長，足背動脈、脛后動脈搏動減弱。（三）焦慮、恐懼與病情危急、對治療和預(yù)后不確定有關(guān)，患者精神狀態(tài)差，頻繁詢問病情。（四）有感染的風(fēng)險與有創(chuàng)動脈穿刺、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗血小板、抗凝藥物有關(guān)。（六）知識缺乏患者及家屬對有創(chuàng)血壓監(jiān)測的目的、注意事項以及疾病的相關(guān)知識了解不足。（七）活動無耐力與心功能下降、身體虛弱有關(guān)，患者精神萎靡，活動能力受限。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每2小時評估一次疼痛評分，并記錄在護理記錄單上。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡注射液3mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，指導(dǎo)患者放松心情，可通過深呼吸、聽輕音樂等方式緩解疼痛。（二）改善組織灌注持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，每15-30分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸等生命體征，密切觀察動脈波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸注血管活性藥物，如多巴胺，嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵調(diào)節(jié)，避免血壓波動過大。注意保暖，避免患者受涼，可適當(dāng)提高室溫，加蓋棉被，但避免用熱水袋直接熱敷，防止?fàn)C傷。觀察四肢末梢循環(huán)情況，每小時檢查一次四肢溫度、顏色、甲床充盈時間及動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠的血容量。（三）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬簡要介紹病情、治療方案和有創(chuàng)血壓監(jiān)測的目的、意義及注意事項，減輕其思想顧慮，增強治療信心。操作前向患者做好解釋工作，操作時動作輕柔、熟練，減少患者的恐懼感。保持病室環(huán)境整潔、安靜，營造舒適的氛圍，讓患者感受到關(guān)懷和溫暖。（四）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，有創(chuàng)動脈穿刺部位每日更換敷料一次，觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常及時處理。留置導(dǎo)尿管護理：每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管和尿袋一次，保持尿液引流通暢，避免尿管受壓、扭曲、堵塞。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。加強口腔護理，每日協(xié)助患者漱口或進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。保持床單位清潔、干燥、平整，定時協(xié)助患者翻身、叩背，預(yù)防壓瘡和肺部感染。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行各項操作前后均要洗手或手消毒。（五）預(yù)防出血密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，穿刺部位有無滲血、血腫，口腔、鼻腔有無出血，嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)，及時了解患者的凝血狀態(tài)。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止出血。操作時動作輕柔，避免不必要的穿刺，拔針后按壓穿刺點時間要充分，動脈穿刺點按壓10-15分鐘，靜脈穿刺點按壓3-5分鐘。（六）健康宣教向患者及家屬講解急性心肌梗死、高血壓、糖尿病等疾病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等。介紹有創(chuàng)血壓監(jiān)測的目的、操作過程、注意事項，告知患者在監(jiān)測過程中應(yīng)配合的事項，如避免穿刺側(cè)肢體過度活動等。指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。講解藥物治療的重要性，告知患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥，講解藥物的常見不良反應(yīng)及注意事項。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，根據(jù)病情逐漸增加活動量，避免勞累。（七）活動與休息指導(dǎo)患者目前病情較重，應(yīng)以臥床休息為主，協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕呼吸困難。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡，翻身時動作輕柔，避免劇烈翻動。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進行床上活動，如肢體的主動和被動運動，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，老年男性，因急性廣泛前壁心肌梗死、心源性休克入院，行冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)后在CCU行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及相關(guān)治療。目前患者神志清楚，精神萎靡，仍有輕微胸痛（NRS評分3分），有創(chuàng)血壓波動在90-105/55-65mmHg之間，心率98次/分，呼吸22次/分，雙肺可聞及少量濕性啰音，四肢末梢稍涼，24小時尿量800mL。護理上已采取疼痛護理、改善組織灌注、心理護理、預(yù)防感染和出血、健康宣教及活動與休息指導(dǎo)等措施?；颊呒凹覍賹ψo理工作基本滿意，但仍對病情預(yù)后存在擔(dān)憂。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，包括持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、吸氧（3L/min）、靜脈泵入硝酸甘油（5μg/min）、多巴胺（5μg/kg?min），口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、低分子肝素鈣注射液抗凝、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，胰島素皮下注射控制血糖等。密切監(jiān)測生命體征，尤其是有創(chuàng)血壓的變化，每15-30分鐘記錄一次，觀察動脈波形，如有異常及時報告