一、疾病介紹（一）概述腫瘤性心包炎是由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包或原發(fā)性心包腫瘤所引起的心包炎癥病變。原發(fā)性心包腫瘤較為罕見，多為繼發(fā)性，常見的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等。腫瘤細胞侵犯心包后，可導(dǎo)致心包臟層和壁層發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起心包積液、心包粘連、心包增厚等改變，嚴重時可出現(xiàn)心包填塞，危及患者生命。（二）病理生理腫瘤細胞侵犯心包后，會刺激心包膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使心包毛細血管通透性增加，液體滲出至心包腔，形成心包積液。隨著積液量的增多，心包腔內(nèi)壓力升高，壓迫心臟，限制心室的舒張和充盈，導(dǎo)致心輸出量減少，靜脈回流受阻，出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。若積液迅速增多，可引發(fā)急性心包填塞，表現(xiàn)為血壓下降、心動過速、頸靜脈怒張等，如不及時處理，可導(dǎo)致患者死亡。（三）臨床表現(xiàn)癥狀胸痛：多為鈍痛或隱痛，也可表現(xiàn)為尖銳痛，疼痛程度不一，可隨呼吸、體位變化而加重或減輕，常位于胸骨后或心前區(qū)。呼吸困難：是最常見的癥狀之一，由心包積液導(dǎo)致肺淤血、肺擴張受限引起，嚴重時患者呈端坐呼吸，伴有煩躁、大汗等癥狀。全身癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降、食欲減退等惡性腫瘤的全身表現(xiàn)。其他：部分患者可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等，與腫瘤壓迫周圍組織有關(guān)。體征心包摩擦音：在炎癥早期，心包表面粗糙，心臟跳動時臟層與壁層心包摩擦可產(chǎn)生心包摩擦音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位前傾、深呼吸時聽得更清楚。心包積液征：隨著積液量的增加，可出現(xiàn)心尖搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音遙遠。大量積液時，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等體循環(huán)淤血體征。心包填塞征：急性心包填塞時，可出現(xiàn)血壓下降、脈壓減小、心動過速、奇脈等表現(xiàn)。（四）診斷方法影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心影擴大，呈“燒瓶樣”改變；超聲心動圖是診斷心包積液的首選方法，可明確積液的量、部位及性質(zhì)；CT和磁共振成像（MRI）有助于明確腫瘤的大小、位置及侵犯范圍。實驗室檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高、貧血等；腫瘤標志物檢查對原發(fā)腫瘤的診斷有一定幫助；心包積液檢查可通過細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，明確診斷。其他檢查：心電圖可出現(xiàn)ST-T段改變、低電壓等表現(xiàn)；心包穿刺活檢有助于明確心包組織的病理類型。（五）治療原則病因治療：針對原發(fā)腫瘤進行治療，如化療、放療、手術(shù)治療等，以控制腫瘤的進展，減少腫瘤細胞對心包的侵犯。對癥治療：對于心包積液量較少，無明顯癥狀的患者，可密切觀察病情變化；對于積液量較多，出現(xiàn)明顯癥狀的患者，可進行心包穿刺抽液，以緩解癥狀，同時可向心包腔內(nèi)注入化療藥物、生物制劑等，以控制積液的生成。支持治療：給予患者營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等，以提高患者的免疫力和耐受性。二、病史簡介患者張某，男性，62歲，因“確診肺癌3年，胸悶、胸痛1周，加重2天”于2025年8月5日入院?；颊?年前因咳嗽、咳痰伴痰中帶血在我院確診為右肺鱗狀細胞癌，并行右肺中下葉切除術(shù)，術(shù)后予以輔助化療6個療程（具體方案為紫杉醇聯(lián)合順鉑），化療后病情穩(wěn)定，定期復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，位于胸骨后，活動后加重，休息后可稍緩解，伴有輕度呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。自行口服“布洛芬”后癥狀無明顯改善。2天前上述癥狀加重，胸悶明顯，活動后呼吸困難加劇，夜間不能平臥，為求進一步診治來我院就診，門診以“肺癌術(shù)后，心包積液”收入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可（130-140/80-90mmHg）。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，慢性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5cm處，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音遙遠，未聞及心包摩擦音。腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動性濁音陽性。雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：白蛋白30g/L，總膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，肌酐80μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）25ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml，較前明顯升高。胸部X線：心影明顯擴大，呈“燒瓶樣”改變，雙肺紋理增多、紊亂。超聲心動圖：心包腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，舒張期左室后壁后方液性暗區(qū)寬度約2.5cm，右室前壁前方液性暗區(qū)寬度約1.8cm，提示大量心包積液。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段普遍輕度抬高。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。心率稍快，呼吸略促，血壓在正常范圍。癥狀評估疼痛：患者主訴胸骨后持續(xù)性鈍痛，疼痛評分（NRS）為4分，活動后疼痛加重，休息后可稍緩解。呼吸困難：患者呈端坐呼吸，活動后呼吸困難加劇，休息時仍有輕度呼吸困難，呼吸頻率22次/分，聽診雙肺底可聞及少量濕性啰音。其他：患者有頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫等體循環(huán)淤血表現(xiàn)。體征評估心血管系統(tǒng)：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5cm處，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音遙遠，未聞及心包摩擦音。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。消化系統(tǒng)：腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動性濁音陽性。四肢：雙下肢凹陷性水腫（+）。實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)提示輕度貧血，血紅蛋白105g/L。生化檢查提示白蛋白降低，30g/L，可能與營養(yǎng)不良有關(guān)。腫瘤標志物CEA、CYFRA21-1較前明顯升高，提示腫瘤可能進展。胸部X線示心影明顯擴大，雙肺紋理增多、紊亂。超聲心動圖提示大量心包積液。心電圖示竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段普遍輕度抬高。（二）心理評估患者因疾病反復(fù)發(fā)作且加重，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。對心包穿刺等治療措施存在顧慮，擔心治療效果及預(yù)后。表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，夜間睡眠差，常常詢問病情及治療方案。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均在外地工作，平時由妻子照顧。家屬對患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療，但因缺乏相關(guān)疾病知識，存在一定的護理壓力?；颊哂嗅t(yī)療保險，可部分報銷醫(yī)療費用。（四）自理能力評估患者因胸悶、胸痛、呼吸困難，活動耐力明顯下降，日常生活自理能力部分受限，如穿衣、洗漱等活動需他人協(xié)助，Barthel指數(shù)評分60分。四、護理問題（一）疼痛：與腫瘤侵犯心包及心包炎癥有關(guān)患者存在胸骨后持續(xù)性鈍痛，疼痛評分4分，活動后加重，影響患者的休息和活動。（二）氣體交換受損：與大量心包積液導(dǎo)致肺淤血、肺擴張受限有關(guān)患者出現(xiàn)端坐呼吸，活動后呼吸困難加劇，雙肺底可聞及少量濕性啰音，呼吸頻率22次/分。（三）焦慮：與疾病進展、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者情緒低落、煩躁不安，夜間睡眠差，對治療存在顧慮。（四）體液過多：與心包積液、體循環(huán)淤血有關(guān)患者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫等表現(xiàn)。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)患者白蛋白30g/L，低于正常水平，存在輕度貧血。（六）活動無耐力：與心輸出量減少、呼吸困難有關(guān)患者活動耐力明顯下降，日常生活自理能力部分受限。（七）潛在并發(fā)癥：心包填塞患者存在大量心包積液，若積液迅速增多，可能引發(fā)心包填塞，表現(xiàn)為血壓下降、心動過速、奇脈等，危及生命。（八）知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、治療及護理措施不了解有關(guān)患者及家屬對腫瘤性心包炎的病因、治療方法、護理要點等知識缺乏了解。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用NRS評分法每4小時評估一次疼痛程度，并記錄在護理記錄單上。遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)疼痛評分結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、嗎啡等。用藥后觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，及時向醫(yī)生報告并處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕疼痛。可采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛。避免誘發(fā)因素：告知患者避免劇烈活動、情緒激動等誘發(fā)疼痛的因素，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的休息。（二）氣體交換受損護理吸氧：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等癥狀，及時通知醫(yī)生。體位護理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕心臟負擔，改善呼吸困難。定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。監(jiān)測呼吸功能：密切監(jiān)測患者的血氧飽和度、動脈血氣分析等指標，了解患者的呼吸功能狀況。若出現(xiàn)呼吸衰竭的跡象，及時配合醫(yī)生進行搶救。減少耗氧量：保持病室安靜、整潔，避免過多探視，減少患者的體力消耗。指導(dǎo)患者進行緩慢、有節(jié)奏的呼吸，避免過度換氣。（三）焦慮護理心理支持：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的顧慮和需求，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，保持病室空氣清新、光線適宜。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。睡眠護理：評估患者的睡眠狀況，若存在睡眠障礙，可采取措施改善睡眠，如保持病室安靜、避免睡前飲濃茶或咖啡、給予舒適的體位等。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如漸進性肌肉放松、深呼吸訓(xùn)練等，緩解焦慮情緒。（四）體液過多護理監(jiān)測體液狀況：密切觀察患者的頸靜脈充盈程度、肝大小、腹水及下肢水腫的情況，每日測量腹圍、體重，并記錄24小時出入量。體位護理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕下肢靜脈回流受阻，減輕水腫。飲食護理：給予患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。鼓勵患者多飲水，以促進尿液排出，但需根據(jù)患者的心功能情況調(diào)整飲水量。藥物護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如低鉀血癥、低鈉血癥等。定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時補充電解質(zhì)。皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，避免長時間受壓，防止發(fā)生壓瘡。對于水腫部位，可適當抬高，促進血液回流。（五）營養(yǎng)失調(diào)護理營養(yǎng)評估：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)需求。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食方案。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。改善食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室空氣清新、整潔。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，促進患者的食欲。必要時遵醫(yī)囑給予促進胃腸動力的藥物或助消化藥物。營養(yǎng)支持：若患者進食困難或營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以補充營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。（六）活動無耐力護理評估活動耐力：評估患者的活動耐力水平，根據(jù)患者的病情及體力狀況，制定個性化的活動計劃?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當?shù)幕顒?，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動量和活動時間。避免劇烈活動和過度勞累，活動過程中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止活動，并休息。協(xié)助生活護理：對于活動耐力下降的患者，協(xié)助其完成日常生活自理活動，如穿衣、洗漱、進食等，避免患者過度勞累。監(jiān)測活動反應(yīng)：在患者活動過程中，密切觀察其生命體征、面色、表情等變化，若出現(xiàn)異常情況，及時停止活動，并采取相應(yīng)的措施。（七）潛在并發(fā)癥（心包填塞）的預(yù)防與護理密切觀察病情：密切監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促、奇脈等癥狀，提示可能發(fā)生心包填塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救準備。備好搶救物品：備好心包穿刺包、搶救藥品、除顫儀等搶救物品，確保在緊急情況下能夠及時使用。配合心包穿刺：若患者需要進行心包穿刺抽液，協(xié)助醫(yī)生做好穿刺前的準備工作，如備皮、普魯卡因皮試等。穿刺過程中密切觀察患者的生命體征及病情變化，若出現(xiàn)異常情況，及時配合醫(yī)生處理。穿刺后密切觀察患者的穿刺部位有無出血、滲液等情況，指導(dǎo)患者平臥休息，避免劇烈活動。健康教育：向患者及家屬介紹心包填塞的臨床表現(xiàn)及危害性，告知其若出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。（八）知識缺乏護理疾病知識宣教：向患者及家屬介紹腫瘤性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，使其了解疾病的相關(guān)知識，提高對疾病的認識。治療護理指導(dǎo)：向患者及家屬介紹心包穿刺、化療等治療措施的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者配合治療和護理。如告知患者化療期間可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者如何應(yīng)對。飲食生活指導(dǎo)：向患者及家屬介紹合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，如低鹽、高蛋白、高熱量飲食，注意休息，避免勞累，保持心情舒暢等。出院指導(dǎo)：向患者及家屬介紹出院后的注意事項，如遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查、出現(xiàn)不適及時就診等。提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊、視頻等，方便患者及家屬查閱。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，因“確診肺癌3年，胸悶、胸痛1周，加重2天”入院，診斷為腫瘤性心包炎（肺癌轉(zhuǎn)移）、大量心包積液、高血壓病2級。入院后通過完善相關(guān)檢查，明確了病情，并制定了相應(yīng)的治療和護理方案。在護理過程中，針對患者的疼痛、氣體交換受損、焦慮、體液過多、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力等護理問題，采取了一系列護理措施，如疼痛評估與止痛、吸氧與體位護理、心理支持、體液監(jiān)測與飲食護理、營養(yǎng)支持、活動指導(dǎo)等。同時，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者及家屬進行了疾病知識、治療護理、飲食生活等方面的健康宣教。目前患者的疼痛癥狀有所緩解，呼吸困難較前改善，焦慮情緒得到一定程度的緩解，體液過多的情況逐漸減輕，營養(yǎng)狀況有所改善，活動耐力有所提高，未發(fā)生心包填塞等并發(fā)癥。但患者的病情仍較為嚴重，腫