一、淺胡:

某患者，男，17歲c因上前牙邊緣變黑要求治療。

檢查：左上1右上1近中面有一長橢圓形黃褐色區(qū)，探診質(zhì)軟，兩

牙近中面各有一長約3mm、寬約2mm、深約1mm的胡洞。請問其診斷、

治療方法與治療中的留意事項(xiàng)。

1.診斷左上1近中面淺齦，右上1近中面淺齦。

診斷依據(jù)：兩牙近中面均有典型的齦病色、形、質(zhì)變更，且已形

成淺洞。本例因?yàn)轷釗p僅限于釉質(zhì)層，故患者無自覺癥狀。

2.治療常規(guī)去齦，備洞，消毒，干燥，襯洞，光敏樹脂充填。

3.留意事項(xiàng)兩牙同為近中面患齦，互為鄰面，故充填時(shí)，應(yīng)

留意用聚酯薄膜分開，保持各牙充填體獨(dú)立。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.正常窩溝窩溝淺踽和正常窩溝均可表現(xiàn)為黑褐色，但窩溝

齦色素彌散呈墨浸狀，探針有時(shí)可插入；而正常窩溝的色素多可被刮

除，且探診無卡針感或軟感。有些窩溝較深，色素較重，難以刮除或

難以鑒別時(shí)，應(yīng)診斷為可疑齦，定期視察。

2.輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全平滑面淺翻和輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全均可有

色、形變更，但平滑面淺齒禹同時(shí)有質(zhì)的變更，即釉質(zhì)疏松粗糙或變軟,

而輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。此外，二者好發(fā)

牙位與其部位明顯不同，也可有助于鑒別。

3.氟牙癥氟牙癥受損牙面呈白堊色或褐色的斑塊損害，患牙

為對(duì)稱性分布，并有地區(qū)流行史；探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。

二、中齦：［病例分析］

某患者，女，36歲。因左側(cè)后牙遇甜食酸軟不適就診。近中牙合

面有一墨浸狀、直徑約3mm的圓制洞，探診該洞深約3mm,有軟感和

酸痛感，去凈腐質(zhì)后達(dá)牙本質(zhì)淺層，請問其診斷、治療方法與治療中

的留意事項(xiàng)。

1.診斷左上6面中齒機(jī)

診斷依據(jù)：左上6近中牙合面有色、形、質(zhì)變更，且已形成中等深

度的齦洞。本例患牙中齦，病變已侵?jǐn)_到牙本質(zhì)層，故對(duì)酸甜和探診

等理、化刺激敏感。

2.治療常規(guī)去制，備洞，消毒，干燥，墊底，銀汞合金永久

充填。

3.留意事項(xiàng)中齦治療時(shí)應(yīng)予墊底，以免理、化刺激對(duì)牙髓的

損傷。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

中牖有典型的色、形、質(zhì)變更，因此診斷不難，臨床也無類似病

變需進(jìn)行鑒別。

［治療原則］

中齦一旦發(fā)覺，應(yīng)徹底去凈齦壞組織并予充填修復(fù)，以與時(shí)終止

制病發(fā)展，復(fù)原患牙固有的形態(tài)、美觀和功能

三、深胡：［病例分析］

某患者，男，48歲。因左側(cè)后牙進(jìn)食常有嵌塞痛就診。

檢查：左下6遠(yuǎn)中鄰面有一深齦洞，洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，探診洞底

酸痛明顯，機(jī)械去腐敏感，叩診（一），冷熱診反應(yīng)同比照牙，但如冷

刺激進(jìn)入到踽洞時(shí)，有明顯激發(fā)痛，刺激去除后激發(fā)痛馬上消逝。請

問其診斷、治療方法與治療中的留意事項(xiàng)，

1.診斷左下6牙合面深制

診斷依據(jù)：左下6近中牙合面色、形、質(zhì)變更明顯，已形成深齦洞；

患者有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛等癥狀，但無自發(fā)痛，冷熱診反應(yīng)同

比照牙。

2.治療常規(guī)去齦，備洞，消毒，干燥，行間接蓋髓術(shù)。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

深幽鑒別診斷時(shí)，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診

為深齦而進(jìn)行充填，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)峻的并發(fā)癥。

1.可復(fù)性牙髓炎其鑒別依據(jù)主要是牙髓活力測試的反應(yīng)：溫

度測試時(shí)，可復(fù)性牙髓炎會(huì)出現(xiàn)短暫的“一過性”難受，去除刺激后,

難受持續(xù)片刻即消逝；而深齦患牙，只要刺激不進(jìn)入齦洞就不會(huì)出現(xiàn)

激發(fā)痛。臨床難以鑒別時(shí)，可先行安撫、視察，然后再酌情處理,小

管縱深發(fā)展，形成具有肯定深度的斜洞。

2.慢性閉鎖性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎多有自發(fā)性隱痛，或有急

性發(fā)作史，晚期患牙有叩診不適。機(jī)械去腐或洞底探查反應(yīng)遲鈍，牙

髓活力測試遲鈍或出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)；深幽無叩診不適感，無自發(fā)痛，

牙髓活力測試反應(yīng)正常，去凈腐質(zhì)后探查洞底極其敏感。

3.留意事項(xiàng)

(1)治療時(shí)應(yīng)避開或盡量減低對(duì)牙髓的損傷，嚴(yán)禁意外穿髓。

(2)行間接蓋髓術(shù)時(shí)，應(yīng)依據(jù)患牙洞底牙本質(zhì)厚度確定：是采納

一次去齦法還是二次去牖法；如為一次去齦法，其墊底是采納常規(guī)

雙層墊底還是常規(guī)三層墊底。

四、猖獗齦

某男患者，58歲。自訴8個(gè)月前鼻咽癌放療后，多數(shù)牙同時(shí)患耦且

進(jìn)展快速就診。

檢查：全口前牙唇面、鄰面多有大小不一的深約1?1.5mm的制

損，全口后牙的牙合面、鄰面和頰面多有深約2—3mm形態(tài)不規(guī)則的

齦損，全部斜損探診軟感明顯，潮濕易于挖除。請問其診斷、治療方

法與治療中的留意事項(xiàng)。

1.診斷全口牙齒猖獗齦。

診斷依據(jù)：患者自接受放療史，全口絕大多數(shù)牙的多個(gè)牙面在8

個(gè)月內(nèi)同時(shí)患隱，且為急性弱表現(xiàn)，制損進(jìn)展快速。

2.治療盡快將患牙腐質(zhì)去凈并行短暫充填。待齦病得到限制

時(shí)，換行永久充填。

3.留意事項(xiàng)

(1)去腐時(shí)應(yīng)予適當(dāng)預(yù)擴(kuò)，必需將洞緣擴(kuò)展至自潔區(qū)。

(2)在治療制齒的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)治療全身性疾病，搞好口腔衛(wèi)生。

五、急性牙髓炎

某患者，男，48歲。自訴左下后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇,

現(xiàn)因劇痛難忍就診C

檢查：左下6鄰面深制近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯,

叩診(一)。冷熱診難受猛烈，且持續(xù)較長時(shí)間。請問其診斷、治療方

法與治療中的留意事項(xiàng)。

1.診斷左下6急性牙髓炎。

診斷依據(jù)：患牙有自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間加劇等急性牙髓炎典型癥

狀，溫度測試陽性，叩診陰性。2.治療

(1)應(yīng)急治療首先開髓引流，緩解患牙急性癥狀。

(2)待急性癥狀緩解后，再行牙髓塑化治療。

此外，如患牙根管狀況允許，也可干脆進(jìn)行牙髓摘除術(shù)。

3.留意事項(xiàng)本病例為近髓深弱感染所引起的急性牙髓炎，臨

床上多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作。故在選擇治療方法時(shí)，不宜選擇干

髓術(shù)。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.三叉神經(jīng)痛發(fā)作有難受“扳機(jī)點(diǎn)”，患者每觸與該點(diǎn)即誘

發(fā)難受；三叉神經(jīng)痛很少在夜間發(fā)作；溫度刺激并不引發(fā)難受。

2.齦乳頭炎難受性質(zhì)為持續(xù)性脹痛；對(duì)溫度測試的反應(yīng)僅為

敏感，一般不會(huì)導(dǎo)致激發(fā)痛；患者對(duì)難受多能定位；患牙齦乳頭紅腫、

觸痛明顯。

3.急性上頜竇炎難受為持續(xù)性脹痛；患側(cè)的上頜前磨牙和磨

牙可同時(shí)受累均有難受，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患；上頜竇前

壁有壓痛，同時(shí)患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染癥狀。

六、慢性牙髓炎

某患者，女，40歲c自訴右側(cè)后牙近段時(shí)期來遇冷熱刺激有不適感。

檢查：右下6牙合面深幽，探診不敏感，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，叩

診（一）。患牙熱診引起遲緩性難受，刺激去除后仍持續(xù)較長時(shí)間。請

問其診斷、治療方法與治療中的留意事項(xiàng)，

1.診斷右下6慢性牙髓炎

診斷依據(jù)：患牙有深齦，探診不敏感，去腐遲鈍，溫度測試呈遲緩性

反應(yīng)痛，叩診（一）

2.治療依據(jù)右下6的根管狀況選行根管治療或牙髓塑化治療。

3.留意事項(xiàng)一般慢性牙髓炎，其牙髓多有壞死、分解或化膿

性病灶，故不宜選行干髓術(shù)否則，易致殘髓炎。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.深踽深齒禹溫度測試反應(yīng)正常，只有當(dāng)冷熱刺激進(jìn)入踽洞內(nèi)

才出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀馬上消逝，而慢性牙髓炎對(duì)溫度測

試引起的遲緩性難受會(huì)持續(xù)較長時(shí)間；深踽洞底探查敏感，而慢性牙

髓炎探查遲鈍；深踽無叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出現(xiàn)叩痛。

2.可復(fù)性牙髓炎鑒別關(guān)鍵在于可復(fù)性牙髓炎絕無自發(fā)痛，而

慢性牙髓炎多有自發(fā)痛史；可復(fù)性牙髓炎對(duì)溫度測試反應(yīng)為“一過性

難受”，而慢性牙髓炎則在溫度刺激去除后，難受仍要持續(xù)較長時(shí)間。

3.牙齦息肉、牙周膜息肉臨床對(duì)此三種息肉進(jìn)行鑒別的關(guān)鍵

是，用探針細(xì)致探查息肉蒂部以推斷息肉的來源。對(duì)牙髓息肉和牙周

膜息肉鑒別時(shí).，還應(yīng)細(xì)致檢查髓室底的完整性，攝線片可助診斷。

七、牙髓壞死

某患者，男，28歲，因右上前牙變色就診，

檢查：右上1牙冠呈灰色，舌側(cè)有充填物，叩診(+),冷熱診無反

應(yīng)。拔髓不痛，但有腐臭味。請問其診斷、治療方法與治療中的留意

事項(xiàng)。

1.診斷斗牙髓壞死。

診斷依據(jù)：患牙牙冠變色，冷熱診無反應(yīng)，拔髓有腐臭味等。

2.治療行根管治療術(shù)。

3.留意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)徹底去凈壞死牙髓，消退根管感染源，并

嚴(yán)防器械超出根尖孔，以防感染擴(kuò)散至根尖區(qū)而引發(fā)根尖周炎。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

慢性根尖周炎：主要鑒別依據(jù)為x線片。慢性根尖周炎患牙x線

片一般都有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬等明顯

變更。牙髓壞死x線片顯示患牙根尖周影像無明顯異樣。此外，有竇

型慢性根尖周炎的牙齦有來自患牙根尖的竇管口。

八、急性化膿性根尖周炎

某患者，男，36歲?今因左下后牙腫痛三天就診。

檢查：左下6齦深與髓，無探痛，松動(dòng)ID°,叩痛(+++),患牙根

尖部牙齦紅腫、捫痛，有波動(dòng)感：左側(cè)臉蛋部水腫，體溫38℃。溫度

測試無反應(yīng)。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療安排。③試述術(shù)

中留意事項(xiàng)。

1.診斷左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)。

診斷依據(jù)：患牙有深齦，松動(dòng)in°,叩痛(+++),根尖部牙跟紅

腫、捫痛、波動(dòng)感等牙槽膿腫的典型癥狀。同時(shí)伴有左側(cè)臉蛋部水腫，

體溫38℃等全身癥狀。

2.治療安排先行應(yīng)急治療，開放髓腔，實(shí)行根管引流。同時(shí)

局麻下切開排膿。待患牙急性癥狀緩解后，再行根管治療。

3.術(shù)中留意事項(xiàng)主要有“五防”：

(1)防器械折斷術(shù)前應(yīng)檢查根管治療器械，根擴(kuò)時(shí)不得跳號(hào)、

遇阻力不得強(qiáng)擴(kuò)。

(2)防器械滑脫可運(yùn)用平安鏈。術(shù)中應(yīng)集中精力，器械或手上

沾有唾液時(shí)應(yīng)擦干后再操作，根管沖洗時(shí)針頭應(yīng)擰緊。

(3)防髓腔穿通術(shù)中應(yīng)留意鉆針方向(與牙體長軸保持一樣)與

進(jìn)鉆深度。

(4)防難受腫脹術(shù)中留意器械切勿超出根尖孔，同時(shí)應(yīng)正確選

用根管消毒藥物。

(5)防皮下氣腫過氧化氫液沖洗根管后所解放的氧，如壓人根

尖周區(qū)，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時(shí)，嚴(yán)防注射壓力過大，同時(shí)

針頭與根尖狹窄部之間應(yīng)留有足夠空間可供沖洗液返回。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

急性牙髓炎：其難受特征為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，不能定位，叩

診陰性或僅有稍微反應(yīng)。溫度測試引起長時(shí)間的劇痛。

九、慢性根尖周炎

某患者，男，45歲c自訴左下后牙處反復(fù)流膿1周。

檢查：左下6牙合面深制露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩

診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的乳頭狀牙齦竇道，擠之有膿液溢

出；患牙無明顯松動(dòng)，冷熱診無反應(yīng)。

X線片示：左下6根尖部有一面積較大、形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊

的透射陰影區(qū)。

據(jù)此，請你：①作出診斷。②簡述發(fā)病機(jī)理。③擬定治療安

排。'

1.診斷左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周膿腫)。

診斷依據(jù)：患牙為深牖死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片

示根尖部有一面積較大、形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。

2.發(fā)病機(jī)理左下6因深齦不治引發(fā)牙髓炎，感染牙髓未能與時(shí)

治療導(dǎo)致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內(nèi)病原刺

激物的作用，使其正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著

病變的發(fā)展，炎性肉芽組織不斷增大，血運(yùn)難以抵達(dá)肉芽中心，病變

中心組織

細(xì)胞發(fā)生壞死、液化，最終形成膿液并潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，成為

慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。

3.治療安排

(1)選行根管治療術(shù)。齦竇根管治療『2周后即可封閉，?般無需

另行處理。

(2)術(shù)后定期復(fù)查。如3個(gè)月后復(fù)診竇道未消逝，陰影未縮小，表

示根管治療失敗狀況重新根管治療或行根尖刮治術(shù)，病灶多可痊愈。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

留意與非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物的鑒別。后者牙髓活力

多為正常，牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像。

十、邊緣性齦炎

某患者，男，36歲。因下前牙刷牙出血就診。

檢查：下切牙頸部牙石1°沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊

緣厚鈍，齦乳頭圓鈍、肥大面光亮。齦溝深約3mm,輕探出血。無附

著丟失。請問其診斷與治療方法。

1.診斷下切牙邊緣性齦炎。

診斷依據(jù)：患處牙齦紅腫，有齦袋，輕探牙齦出血。無附著丟失。

2.治療方法

(1)行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。

(2)齦袋用雙氧水沖洗沖，吸干后涂布碘甘油。

(3)作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

【鑒別診斷與其依據(jù)】

1.早期牙周炎早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨汲取。但需用牙

周探針細(xì)致檢查，尤其是下前牙和第一磨牙鄰面。

2.血液病對(duì)以牙齦出血為主訴同時(shí)有牙齦炎癥表現(xiàn)者，應(yīng)與

某些全身性疾病鑒別，如白血病、血小板削減性紫瘢、再生障礙性貧

血等。3.壞死性潰瘍性齦炎雖然也是以牙齦出血為主要癥狀,

但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有難受和特

殊的腐敗臭味。

4.艾滋病相關(guān)齦炎可見游離齦呈明顯的火紅色線狀充血，附

著齦有點(diǎn)狀紅斑，有刷牙后出血或自發(fā)性出血。去除牙石后，牙齦充

血仍不消退。

十一、壞死性齦炎

某患者，男，39歲。因牙齦難受、出血、口臭明顯就診。

檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；

此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，乳頭和達(dá)緣齦幾成直線如刀切狀；

探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)難受明顯，但

全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染

色見大量梭形桿菌和螺旋體。請問其診斷和治療方法。

1.診斷下前牙急性壞死性齦炎。

診斷依據(jù)：齦緣呈蟲蝕狀壞死區(qū)，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切

狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色

見大量梭形桿菌和螺旋體。

2.治療

(1)首先去凈壞死組織與大塊牙石，清潔牙面。

(2)再以3%過氧化氫液拭洗患處，1%過氧化氫液患者帶回含漱。

(3)全身賜予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唾，0.2g,每口

四次。（4）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.邊緣性齦炎病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和

遇機(jī)械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛，無自發(fā)性出血，無牙齦

壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。

2.牙周炎病損以牙周袋、牙槽骨汲取和牙齒松動(dòng)為主，但無

牙齦壞死，無明顯的牙齦局部難受與全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。

3.皰疹性齦口炎為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒

童。起病急，有1-2天發(fā)熱的前驅(qū)期。主要侵?jǐn)_牙齦、唇、頰、腭等

黏膜，典型病變?yōu)檠例l和口腔黏膜發(fā)生成簇小水皰，潰破后形成多個(gè)

小潰瘍或相互融合，假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭c涂

片檢查可見脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。

4.急性白血病可出現(xiàn)廣泛性牙齦腫脹、難受、自發(fā)性出血、

局部壞死、口臭等臨床表現(xiàn)。但急性白血病患者全身有貧血和衰竭表

現(xiàn)，牙齦蒼白，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升并有無趣白細(xì)胞出現(xiàn)。

急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。

5.艾滋病常可出現(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HTV感染或艾滋

病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗(yàn)檢查可發(fā)覺血清HIV抗體陽

性。

十二、成人牙周炎

某患者，女，49歲。下前牙處常有膿液溢出1月余。

檢查：右下21左下12排列不齊，牙石11°,牙齦紅腫、輕探出血,

牙周袋深約4—5mm,內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)I。。x

線片示右下21左下12牙槽骨水平汲取達(dá)根長1/3左右。據(jù)此，請你：

①作出診斷。②擬訂治療安排。1.診斷右下12左下12牙周炎診斷依

據(jù)：該處患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙槽骨水平型汲取和松動(dòng)等典型

才周炎臨床表現(xiàn)。

2.治療安排

⑴首先進(jìn)行徹底的潔、刮治，徹底清除牙石等局部刺激物；齦袋沖

洗、上藥。

⑵進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者駕馭正確的刷牙方法。

(3)1個(gè)月后再酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消退牙周袋。

⑷術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

牙齦炎：成人牙周炎的診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的

區(qū)分不明顯，需經(jīng)細(xì)致檢查予以鑒別。二者鑒別的關(guān)鍵在于：是否有

牙周支持組織的丟失，即有無附著丟失和牙槽崎頂有無骨質(zhì)汲取，有

則為早期牙周炎，無則為牙齦炎。

［治療原則］

堅(jiān)持早期治療，徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消退才齦炎

癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平，長期穩(wěn)定維持療效，以使患

牙長期保存并行使功能。

十三、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

某患者，女,26歲?？趦?nèi)潰瘍劇痛2天就診。

檢查：下唇與舌前部可見小米粒大小的淺表潰瘍十余個(gè)，潰瘍中

心微凹，四周紅暈，散在分布。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛。問診得知，患

者以往類似發(fā)作每年均有多次，但潰瘍數(shù)目較本次少，且不治自愈。

據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療安徘。

1.診斷皰疹樣阿弗他潰瘍。

診斷依據(jù)：潰瘍淺表，具有典型的“紅、黃、凹、痛、小”阿弗

他潰瘍臨床特征；數(shù)目多達(dá)十余個(gè)，呈散在分布；具有復(fù)發(fā)性和自限

性等。

2.治療安排

(1)局部治療以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用

藥膜、軟膏、含漱液或0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。

(2)全身治療以對(duì)因治療、限制癥狀、削減復(fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為

主要原則。該病例可酌情運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

鑒別診斷：1.皰疹樣阿弗他潰瘍應(yīng)與原發(fā)性皰疹性口炎鑒別后者

多發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于牙齦、腭與唇黏膜，并有明顯的發(fā)熱、全身不

適等前驅(qū)癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為在充血的黏膜表面出現(xiàn)多數(shù)粟粒大

的水皰，密集成簇，或融合成片，裂開后遺留大小不等的糜爛面c血

清學(xué)檢查若發(fā)覺抗HSV—I抗體滴度上升，更有助于皰疹性口炎診斷

的建立。2.重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰

瘍相鑒別

表1—2—1重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷

性潰瘍的鑒別

十四、白斑

某患者，男，48歲。自訴右頰部粗糙感1月余。

檢查：右頰部口腔黏膜有一6mmX25nnn大小的長條形灰白色斑塊,

稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，與四周組織界限清晰?？阽R牽拉時(shí)，

該斑塊被紅紋分成小斑塊。捫之不痛，但其彈性和松軟度有變更c(diǎn)據(jù)

此，請你：①作出診斷。②擬訂治療安排。1.診斷口腔白斑。

診斷依據(jù)：口腔黏膜有一長條形、界限清晰并稍隆起的灰白色斑

塊，該斑塊受牽拉出現(xiàn)紅紋，捫診其彈性和松軟度有變更。

2.治療安排

(1)去除刺激因素如戒煙禁酒，少吃燙、辣食物等。

(2)局部治療局部涂敷維甲酸制劑或魚肝油制劑。

(3)開展衛(wèi)生宣教早發(fā)覺，早治療。有癌變傾向時(shí)，應(yīng)定期復(fù)

查。

(4)手術(shù)治療如白斑在治療中出現(xiàn)局部增生、硬結(jié)、潰瘍或明

顯異樣增生等變更早手術(shù)切除。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.白色角化癥因長期受機(jī)械性或化學(xué)性刺激而引起的白色角

化斑塊。臨床表現(xiàn)為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片,

不高于或微高于黏膜表面，平滑松軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的

是，_L述刺激囚素去除后，病損漸漸變薄，最終可完全消退。

2.白色水腫本病好發(fā)于中年以上患者的前磨牙與磨牙的咬合

線處，患處黏膜水腫呈一透亮的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，

質(zhì)地松軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋c組

織學(xué)檢查可見棘細(xì)胞水腫，棘細(xì)胞層增厚。

3.白色海綿狀斑痣為一緣由不明的遺傳性疾病，患處為特殊

的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺裳狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具

有正?？谇火つさ娜嵝院蛷椥?，不像白斑那樣發(fā)硬粗糙。本病可發(fā)生

于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發(fā)生于鼻腔、肛門和外陰部。

4.迷脂癥是皮脂腺異位錯(cuò)生在唇、頰黏膜上所形成的一種無

主觀癥狀的疾病?；颊叽?、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇

的淡黃色或淡白色的斑點(diǎn)，看似丘疹，但觸之無明顯高出，松軟、彈

性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。

5.扁平苔葬病損多表現(xiàn)為白色或乳白色的條紋，一般易于與

白斑鑒別。但斑片狀扁平苔碎與白斑有時(shí)難以鑒別，組織活檢、病理

學(xué)檢查是區(qū)分白斑和扁平苔碎的根本方法。扁平苔薛常表現(xiàn)為基底細(xì)

胞液化變性，固有層密集淋巴細(xì)胞浸潤，以與嗜酸小體的存在等。

十五、感染性口炎

病例（一）：某2歲患兒，3天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等急性癥

狀?，F(xiàn)因拒食、哭鬧就診。檢查：牙齦、頰、唇、舌等黏膜廣泛

充血水腫，上有成簇針頭大小、透亮小水皰，形態(tài)不一的淺表潰瘍或

假膜，患兒唾液明顯增多，頜下淋巴結(jié)腫痛。涂片檢查發(fā)覺脫落細(xì)胞

與包涵體。請你：①作出診斷。②擬訂治療安排。

1.診斷原發(fā)性皰疹性口炎。

診斷依據(jù)：有發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等前驅(qū)癥狀；有成簇皰疹、

融合性淺表潰瘍和假膜；涂片檢查有包涵體。

2.治療安排

(1)抗病毒治療口服無壞鳥昔或肌注聚肌胞注射液。禁用腎上

腺皮質(zhì)類藥物。

(2)局部治療應(yīng)用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱

口水含漱。

(3)抗感染治療酌情運(yùn)用抗生素，輔以全身支持治療。

病例(二)：

某嬰兒，男，煩躁、啼哭、拒食1天。

檢查：頰、舌、軟腭、唇等處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸

的白色松軟小斑點(diǎn)或藍(lán)白色絲絨狀斑片，用力擦掉后露出紅色糜爛

面，有輕度滲血。假膜涂片檢查發(fā)覺大量的菌絲和抱子。請你：①作

出診斷。②擬訂治療安排。

1.診斷雪口病。

診斷依據(jù)：有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀；有白色松軟小斑點(diǎn)

或藍(lán)白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密；涂片檢查有大量的菌絲和抱

子。

2.治療安排

(1)局部治療選用2%碳酸氫鈉液、o.2%洗必泰液交替拭洗嬰

兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅(jiān)持?jǐn)?shù)日?？谇火つひ部赏坎饥?5%

龍膽紫。

(2)抗真菌治療輕癥不需用其他藥物，病變一般在2—3天內(nèi)消

逝。如上述局部治療效果不佳，可酌情選用0.5%酮康喋溶液涂搽,

每日3次，效果良好。

(3)全身支持治療適當(dāng)補(bǔ)充維生素瓦、復(fù)合維生素B,酌情補(bǔ)

充液體等。

病例(三)：

某患者，男，45歲，因口腔黏膜大面積糜爛，進(jìn)食難受2天就診。

檢查：雙唇內(nèi)側(cè)與雙頰黏膜廣泛充血水腫，并覆蓋有厚而微突的

灰白色假膜，假膜光滑致密，四周為邊界清晰的糜爛面，難受明顯。

輕度口臭。雙側(cè)頜入淋巴結(jié)腫大、壓痛。假膜涂片檢查見大量成堆的

球菌。請你：①作出診斷。②擬訂治療安排。

1.診斷球菌性口炎。

診斷依據(jù)：口腔黏膜充血水腫，覆有灰白色、光滑致密假膜，四周

為邊界清晰的糜爛面，難受明顯；頜下淋巴結(jié)腫壓痛；涂片見大量成

堆的球菌。

2.治療安排

(1)全身治療口服或注射抗生素，一般可選用青霉素、慶大霉

素。同時(shí)要留意休息，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C與B族維生素。

(2)局部治療消炎防腐藥局部涂擦或含漱，如5%金霉素甘油糊劑、

0.2%洗必泰含漱液等。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

1.皰疹性口炎與皰疹樣阿弗他潰瘍的鑒別后者為散在的小潰

瘍，好發(fā)于唇、舌、頰與口底黏膜等角化程度較差的部位，牙齦和腭

黏膜很少發(fā)生，可反復(fù)發(fā)作，無發(fā)皰期，元明顯的全身癥狀，無皮膚

損害。

2.球菌性口炎與雪口病的鑒別二者損害特征均為假膜，但前者黏

膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑、致密，易被拭

去，遺留糜爛面有滲血；后者嬰幼兒多見，有較明顯的前驅(qū)癥狀，病

損為白色松軟小斑點(diǎn)，不久融合為白色絲絨狀斑片，假膜不易剝離，

并可接著擴(kuò)大擴(kuò)散，嚴(yán)峻者可滿口如雪。

3.皰疹性咽峽炎為柯薩奇A：病毒感染所引起的口腔皰疹損

害，損害限于口腔后部、軟腭、懸雍垂和扁桃體等部位，主要表現(xiàn)為

成簇小皰或潰瘍。

4.帶狀皰疹為水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起，皰疹、糜爛

等損害沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，呈單側(cè)分布，一般不超越中線,

有劇痛，極少復(fù)發(fā)。

5.手一足一口病為柯薩奇A：,病毒感染引起的皮膚一黏膜病,

患者多為3歲以下幼兒，該病臨床特征為手、足、口腔黏膜突然發(fā)疹

起皰，口內(nèi)皰疹極易破潰成糜爛面，皮膚的水皰不破潰；全身癥狀輕,

可自愈。

十六、牙齒外傷

某患者，男，28歲。因半小時(shí)上前牙外傷就診。

檢查：右上1牙齦紅腫，牙冠完整，但比右上2短2mm；叩痛(+

+),松動(dòng)不明顯。X線片示右上1根尖周膜消逝。問其診斷和治療方

法。

1.診斷右上1嵌入性脫位

診斷依據(jù)：患才有外傷史，右上1比右上2短2mm,X線片不右上1根尖

周膜消逝等。

2.治療方法

(1)局麻下復(fù)位、固定。

短2mm；叩痛(++),松動(dòng)不明顯。X線片右上1比右上2短2mm

(2)2周后再作根管治療，以免發(fā)生牙根汲取

十七、智齒冠周炎

某患者，男，25歲。左下后牙腫痛5天。

檢查：右下8近中傾斜低位阻生，遠(yuǎn)中頰尖暴露，近中齦袋深，

壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，有明顯觸痛，張口輕度受限。x線

片示：

左下8近中傾斜，邊界清晰。據(jù)此，請你：①作出診斷斷。②擬定治

療安排。

1.診斷左下8冠周炎。

診斷依據(jù)：左下8近中傾斜低位阻生，近中齦袋壓之溢膿；齦瓣

邊緣紅腫、糜爛，觸痛明顯，張口輕度受限；X線片示：左下8近中

傾斜，邊界清晰。

2.治療安排

(1)齦袋沖洗首先清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織與膿液；再

選用1%過氧化氫溶液、0.1%氯己定液、生理鹽水等將齦袋沖洗干

凈；最終齦袋內(nèi)涂布適量碘甘油。

(2)膿腫切開引流如齦瓣旁邊形成膿腫，則應(yīng)馬上切開引流，

并置放引流條。

(3)全身抗菌治療酌情選用抗生素。

(4)待急性炎癥消退后，盡早拔除左下8。

［鑒別診斷與其依據(jù)］

下頜智齒冠周炎合并臉蛋瘦或下頜第一磨牙頰側(cè)瘦時(shí)，有時(shí)會(huì)被

誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥所致，特殊在第一磨牙與其牙周組織存在病變

時(shí)，

更易誤診。此外，應(yīng)與其次磨牙遠(yuǎn)中頸部齒禹引起的牙髓炎或牙槽膿腫、

第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

十八、下頜骨骨髓炎

某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，漸漸加重，后發(fā)展

為猛烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，難受更加猛烈，并向同側(cè)耳癲

部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好

轉(zhuǎn)，局部難受和腫脹更加明顯，并有吞咽痛與開口輕度受限。患者體

溫上升，食欲減退，精神