掉落責(zé)任協(xié)議書甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：_________身份證號(hào)碼：_________地址：_________乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：_________身份證號(hào)碼：_________地址：_________鑒于甲方在_________時(shí)間于_________地點(diǎn)進(jìn)行_________活動(dòng)時(shí)，因_________原因?qū)е乱曳桨l(fā)生_________傷害，甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。為明確雙方責(zé)任，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方責(zé)任1.1甲方承認(rèn)在_________時(shí)間于_________地點(diǎn)進(jìn)行_________活動(dòng)時(shí)，因_________原因?qū)е乱曳桨l(fā)生_________傷害，甲方對(duì)此負(fù)有責(zé)任。1.2甲方同意承擔(dān)乙方的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。1.3甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療，提供必要的醫(yī)療條件，確保乙方得到合理的治療。1.4甲方應(yīng)承擔(dān)乙方的誤工費(fèi)，具體金額根據(jù)乙方實(shí)際誤工情況計(jì)算。1.5甲方應(yīng)承擔(dān)乙方的交通費(fèi)，包括乙方往返醫(yī)院及治療地點(diǎn)的交通費(fèi)用。二、乙方責(zé)任2.1乙方承認(rèn)在_________時(shí)間于_________地點(diǎn)進(jìn)行_________活動(dòng)時(shí)，因_________原因?qū)е伦陨戆l(fā)生_________傷害，乙方對(duì)此無過錯(cuò)。2.2乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療，提供必要的治療信息。2.3乙方應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，如有特殊情況需調(diào)整治療方案，應(yīng)提前與甲方溝通。2.4乙方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用，如乙方因個(gè)人原因未按時(shí)治療導(dǎo)致的費(fèi)用增加。三、爭(zhēng)議解決3.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭(zhēng)議，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.2訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的責(zé)任，直至爭(zhēng)議解決。四、協(xié)議生效4.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。4.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。五、其他約定5.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。5.2本協(xié)議的修改、補(bǔ)充應(yīng)由雙方另行簽訂書面協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。甲方（簽字）：_________日期：_________乙方（簽字）：_________日期：___