兒科護(hù)理查房模板一、病例介紹患兒，男，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促2天”入院?；純河?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈稽留熱型，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出。當(dāng)?shù)卦\所給予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。近2天咳嗽加重，伴有氣促，活動后明顯，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患兒精神欠佳，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。既往史：既往體健，無藥物過敏史，無傳染病接觸史。個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育正常，按時預(yù)防接種。家族史：父母體健，家族中無遺傳性疾病史。二、護(hù)理評估（一）身體評估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓90/60mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼煽動，口周輕度發(fā)紺。3.頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)濃密，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻通氣良好，無鼻翼煽動。口唇干燥，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。4.頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，雙肺可聞及大量中細(xì)濕啰音。6.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊鈍，脾未觸及，腸鳴音正常。8.四肢：四肢活動自如，無畸形，肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常。9.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征陰性。（二）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比20%，C反應(yīng)蛋白50mg/L。2.降鈣素原：1.5ng/ml。3.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。4.痰培養(yǎng)：肺炎鏈球菌生長。三、護(hù)理診斷1.體溫過高：與肺部感染有關(guān)。依據(jù)：患兒體溫39.2℃，伴有發(fā)熱、面紅等癥狀。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。依據(jù)：患兒咳嗽，有痰不易咳出，雙肺可聞及大量中細(xì)濕啰音。3.氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患兒呼吸急促，鼻翼煽動，口周輕度發(fā)紺，雙肺可聞及大量中細(xì)濕啰音。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。依據(jù)：患兒精神欠佳，食欲減退，體重較前減輕。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭。依據(jù)：患兒年齡小，肺部炎癥較重，呼吸、心率增快，存在發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭的潛在風(fēng)險。四、護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫在3天內(nèi)恢復(fù)正常。2.患兒呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕，雙肺啰音減少。3.患兒氣促、發(fā)紺癥狀改善，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。4.患兒食欲增加，營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸恢復(fù)正常。5.患兒住院期間不發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理1.病情觀察：每4小時測量體溫1次，觀察體溫的變化及熱型，同時觀察患兒的面色、脈搏、呼吸、精神狀態(tài)等。2.物理降溫：體溫在38.5℃以下時，可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時，水溫應(yīng)控制在32-34℃，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦拭時間為10-15分鐘。冰袋冷敷時，可將冰袋放置于患兒前額、頸部、腋窩、腹股溝等部位，注意避免凍傷。3.藥物降溫：體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。用藥后注意觀察患兒的出汗情況及體溫變化，及時更換汗?jié)竦囊路?，防止受涼?.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度控制在18-22℃，濕度控制在50%-60%。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.保持呼吸道通暢：幫助患兒取半臥位或高枕臥位，以利于呼吸和痰液排出。及時清除患兒口鼻分泌物，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動和排出。拍背時，五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，每次拍背時間為3-5分鐘。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等。霧化吸入可稀釋痰液，減輕呼吸道炎癥，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入后，及時協(xié)助患兒漱口，以防止藥物在口腔內(nèi)殘留。3.吸痰：對于痰液黏稠、咳嗽無力的患兒，可遵醫(yī)囑進(jìn)行吸痰。吸痰時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰時間不宜過長，每次不超過15秒，以免引起患兒缺氧。（三）氣體交換受損的護(hù)理1.休息與活動：讓患兒臥床休息，減少活動量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。保持患兒安靜，避免哭鬧，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。2.吸氧：根據(jù)患兒的缺氧程度，給予適當(dāng)?shù)奈醴绞?，如鼻?dǎo)管吸氧、面罩吸氧等。吸氧過程中，應(yīng)注意觀察患兒的呼吸、面色、心率等變化，及時調(diào)整吸氧流量和濃度。3.病情觀察：密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無發(fā)紺等情況，定期監(jiān)測血?dú)夥治?，了解患兒的氣體交換情況。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食護(hù)理：給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等。根據(jù)患兒的食欲和消化情況，合理調(diào)整飲食的種類和量。對于食欲減退的患兒，可采取少食多餐的方式，保證營養(yǎng)的攝入。2.靜脈營養(yǎng)支持：對于病情較重、不能經(jīng)口進(jìn)食的患兒，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心力衰竭的觀察與護(hù)理-密切觀察患兒的心率、呼吸、肝臟大小、尿量等變化，如發(fā)現(xiàn)患兒心率突然增快、呼吸急促、肝臟進(jìn)行性增大、尿量減少等，應(yīng)及時報告醫(yī)生。-嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免過快、過多輸液，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。-遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2.呼吸衰竭的觀察與護(hù)理-密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無發(fā)紺等情況，如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺快、節(jié)律不規(guī)則、發(fā)紺加重等，應(yīng)及時報告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。-遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、護(hù)理評價（一）體溫過高經(jīng)過3天的護(hù)理，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。（二）清理呼吸道無效患兒呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺啰音較前減少。（三）氣體交換受損患兒氣促、發(fā)紺癥狀改善，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（四）營養(yǎng)失調(diào)患兒食欲增加，營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸恢復(fù)正常。（五）潛在并發(fā)癥患兒住院期間未發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。七、健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患兒家長介紹肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，讓家長了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療和護(hù)理。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長為患兒提供營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證患兒攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.休息與活動指導(dǎo)：讓患兒保證充足的睡眠，休息時可采取半臥位或高枕臥位，以利于呼吸。病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動量，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。4.預(yù)防感染指導(dǎo)：教導(dǎo)家長注意患兒的個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人員密集的場所，防止交叉感染。根據(jù)天氣變化及時為患兒增減衣物，避免受涼。5.用藥指導(dǎo)：向家長詳細(xì)介紹藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家長正確給患兒用藥。6.復(fù)診指導(dǎo)：告知家長患兒出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時復(fù)診，如有發(fā)熱、咳嗽、氣促等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對