中醫(yī)院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題（附答案）(2024年)一、單選題（每題2分，共60分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。以下哪種情況可以使用外文？A.患者要求使用外文記錄B.醫(yī)生習(xí)慣使用外文記錄C.無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等D.所有病歷都可以使用外文答案：C2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)答案：C4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院患者每天至少應(yīng)有幾次病程記錄？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B6.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成？A.48小時(shí)B.72小時(shí)C.96小時(shí)D.120小時(shí)答案：B7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C9.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C10.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C11.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，錯(cuò)誤的是：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.可以使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡D.應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名答案：C12.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容？A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.既往手術(shù)史答案：D13.下列哪項(xiàng)不屬于既往史內(nèi)容？A.傳染病史B.外傷史C.預(yù)防接種史D.月經(jīng)史答案：D14.下列哪項(xiàng)不屬于個(gè)人史內(nèi)容？A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.冶游史D.家族遺傳病史答案：D15.下列哪項(xiàng)不屬于家族史內(nèi)容？A.父母的健康狀況B.兄弟姐妹的健康狀況C.子女的健康狀況D.個(gè)人的生活習(xí)慣答案：D16.病歷中記錄患者姓名時(shí)，應(yīng)使用：A.昵稱(chēng)B.曾用名C.全名D.英文名答案：C17.診斷疾病時(shí)，應(yīng)遵循的原則不包括：A.一元論原則B.優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾病的原則C.優(yōu)先考慮罕見(jiàn)病的原則D.實(shí)事求是原則答案：C18.下列關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的描述，錯(cuò)誤的是：A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)記錄對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等C.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄，上級(jí)醫(yī)師可以不簽字確認(rèn)D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的要求答案：C19.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是：A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄C.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的D.會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成答案：D20.下列關(guān)于手術(shù)同意書(shū)的描述，錯(cuò)誤的是：A.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等C.患者或其近親屬拒絕簽署手術(shù)同意書(shū)的，醫(yī)生可以自行決定手術(shù)D.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)由患者本人簽署，本人不能簽字的，可由其授權(quán)的近親屬簽字答案：C21.下列關(guān)于輸血治療知情同意書(shū)的描述，錯(cuò)誤的是：A.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).輸血治療知情同意書(shū)應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等基本信息C.輸血治療知情同意書(shū)應(yīng)包括輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性等D.患者或其近親屬拒絕簽署輸血治療知情同意書(shū)的，醫(yī)生可以自行決定輸血答案：D22.下列關(guān)于病危（重）通知書(shū)的描述，錯(cuò)誤的是：A.病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).病危（重）通知書(shū)應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別等基本信息C.病危（重）通知書(shū)應(yīng)包括目前診斷、病情危重情況等D.患者家屬拒絕簽署病危（重）通知書(shū)的，醫(yī)生可以不做任何處理答案：D23.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯(cuò)誤的是：A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以隨意借閱，無(wú)需辦理相關(guān)手續(xù)答案：D24.下列關(guān)于病歷封存的描述，錯(cuò)誤的是：A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.封存病歷的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)D.封存的病歷可以由患者自行保管答案：D25.下列關(guān)于病歷復(fù)印的描述，錯(cuò)誤的是：A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的工本費(fèi)答案：C26.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中醫(yī)診斷的描述，錯(cuò)誤的是：A.中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證名B.病名和證名應(yīng)準(zhǔn)確，符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)C.中醫(yī)診斷可以不寫(xiě)在病歷中D.中醫(yī)診斷應(yīng)與治療方法相呼應(yīng)答案：C27.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中醫(yī)特色記錄的描述，錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)記錄中醫(yī)四診情況B.應(yīng)記錄中醫(yī)辨證分析C.應(yīng)記錄中醫(yī)治療方法及用藥情況D.不需要記錄中醫(yī)護(hù)理措施答案：D28.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中藥處方的描述，錯(cuò)誤的是：A.中藥處方應(yīng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列B.中藥處方應(yīng)注明藥物的劑量、劑數(shù)、煎服方法等C.中藥處方可以使用自行編制的縮寫(xiě)名稱(chēng)D.中藥處方應(yīng)與中醫(yī)診斷和辨證分析相符合答案：C29.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的描述，錯(cuò)誤的是：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理B.病歷質(zhì)量控制部門(mén)或人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)C.對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的醫(yī)師，可以不進(jìn)行處理D.病歷質(zhì)量控制結(jié)果應(yīng)與醫(yī)師的績(jī)效考核掛鉤答案：C30.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)的描述，錯(cuò)誤的是：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)B.病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)應(yīng)包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容C.新入職醫(yī)務(wù)人員可以不參加病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)D.病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)應(yīng)注重實(shí)踐操作，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)能力答案：C二、多選題（每題2分，共40分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.入院記錄的內(nèi)容包括：A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史答案：ABCDE3.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)E.會(huì)診意見(jiàn)答案：ABC4.日常病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等D.所采取的診療措施及效果E.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等答案：ABCDE5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括：A.查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)C.會(huì)診意見(jiàn)D.搶救記錄E.更改治療方案的理由答案：ABE6.會(huì)診記錄的內(nèi)容包括：A.申請(qǐng)會(huì)診記錄B.會(huì)診意見(jiàn)記錄C.會(huì)診醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)D.會(huì)診時(shí)間E.會(huì)診結(jié)論及建議答案：ABCDE7.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括：A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)E.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCDE8.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等基本信息B.輸血目的C.可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)D.經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性E.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCDE9.病危（重）通知書(shū)的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡、科別等基本信息B.目前診斷C.病情危重情況D.患方簽名E.醫(yī)生簽名答案：ABCDE10.病歷保管的要求包括：A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度D.病歷應(yīng)妥善保存，防止損壞、丟失等E.病歷可以隨意借閱答案：ABCD11.病歷封存的要求包括：A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，相關(guān)病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.封存病歷的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)D.封存病歷應(yīng)做好記錄，注明封存時(shí)間、地點(diǎn)、封存人等E.封存的病歷可以由患者自行保管答案：ABCD12.病歷復(fù)印的要求包括：A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其相關(guān)病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的工本費(fèi)E.復(fù)印的病歷資料可以隨意涂改答案：ABD13.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中醫(yī)診斷的要求包括：A.應(yīng)包括病名和證名B.病名和證名應(yīng)準(zhǔn)確，符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)C.中醫(yī)診斷應(yīng)與治療方法相呼應(yīng)D.可以不寫(xiě)中醫(yī)診斷E.中醫(yī)診斷可以隨意編造答案：ABC14.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中醫(yī)特色記錄的內(nèi)容包括：A.中醫(yī)四診情況B.中醫(yī)辨證分析C.中醫(yī)治療方法及用藥情況D.中醫(yī)護(hù)理措施E.西醫(yī)檢查結(jié)果答案：ABCD15.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中藥處方的要求包括：A.應(yīng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列B.應(yīng)注明藥物的劑量、劑數(shù)、煎服方法等C.可以使用自行編制的縮寫(xiě)名稱(chēng)D.應(yīng)與中醫(yī)診斷和辨證分析相符合E.中藥處方可以隨意更改答案：ABD16.病歷質(zhì)量控制的方法包括：A.建立病歷質(zhì)量控制體系B.定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)C.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)D.將病歷質(zhì)量控制結(jié)果與醫(yī)師的績(jī)效考核掛鉤E.不進(jìn)行病歷質(zhì)量控制答案：ABCD17.病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)的內(nèi)容包括：A.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范B.相關(guān)法律法規(guī)C.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)D.實(shí)踐操作E.病歷質(zhì)量控制要求答案：ABCDE18.下列屬于病歷中需要患者或其近親屬簽名確認(rèn)的文書(shū)有：A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).輸血治療知情同意書(shū)C.病危（重）通知書(shū)D.麻醉同意書(shū)E.特殊檢查（治療）同意書(shū)答案：ABCDE19.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求正確的有：A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成C.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成D.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成E.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCDE20.病歷中現(xiàn)病史的內(nèi)容包括：A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。具體如下：-客觀真實(shí)：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療過(guò)程等，不得虛構(gòu)或篡改。-準(zhǔn)確無(wú)誤：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)精確，避免模糊不清或歧義。-及時(shí)書(shū)寫(xiě)：按照規(guī)定的時(shí)間要求完成各項(xiàng)病歷記錄，如入院記錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在入院后8小時(shí)內(nèi)完成等。-完整全面：涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等內(nèi)容。-規(guī)范統(tǒng)一：文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：-病例特點(diǎn)：將病史、癥狀、體征、輔助檢查等主要資料進(jìn)行歸納和整理，突出特點(diǎn)。-擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：-診斷依據(jù)：分別闡述疾病診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查依據(jù)。-鑒別診斷：針對(duì)初步診斷，寫(xiě)出與其相近似疾病的鑒別要點(diǎn)。-診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的診療方案。3.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中中醫(yī)