哮喘教學(xué)查房課件第一章哮喘概述與流行病學(xué)什么是哮喘？慢性氣道炎癥哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，表現(xiàn)為氣道反復(fù)發(fā)作性收縮，導(dǎo)致患者呼吸困難主要癥狀喘息、氣促、胸悶、咳嗽，通常在夜間或清晨加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量氣流受限特點(diǎn)可逆性氣流受限，多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞參與氣道高反應(yīng)性的形成過(guò)程哮喘的全球與中國(guó)流行現(xiàn)狀全球負(fù)擔(dān)全球約3億人患哮喘，其中大部分位于發(fā)展中國(guó)家，疾病負(fù)擔(dān)沉重中國(guó)兒童趨勢(shì)中國(guó)兒童哮喘患病率逐年上升，尤其在城市地區(qū)更為明顯年齡與社會(huì)差異哮喘全球分布地圖顯示全球哮喘患病率分布，紅色區(qū)域表示高發(fā)地區(qū)，中國(guó)部分地區(qū)尤其是城市化地區(qū)顯示為高發(fā)區(qū)哮喘的發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)述1早期反應(yīng)暴露致敏原后30-60分鐘出現(xiàn)支氣管痙攣肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)氣道平滑肌收縮黏液分泌增加2晚期反應(yīng)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道持續(xù)高反應(yīng)性炎癥細(xì)胞招募?xì)獾浪[加重導(dǎo)致氣道重塑3關(guān)鍵細(xì)胞多種細(xì)胞參與哮喘病理過(guò)程嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞第二章哮喘的臨床表現(xiàn)與診斷掌握哮喘的典型癥狀和體征，建立正確的診斷思路典型臨床表現(xiàn)主要癥狀反復(fù)喘息、咳嗽，尤其夜間和清晨加重，常見(jiàn)發(fā)作性呼吸困難運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)影響日常活動(dòng)呼吸音中可聞及哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和紫紺典型哮喘患者在發(fā)作期可見(jiàn)延長(zhǎng)的呼氣相，呼吸增快，使用輔助呼吸肌，嚴(yán)重者可見(jiàn)三凹征兒童哮喘的特殊表現(xiàn)嬰幼兒特點(diǎn)嬰幼兒反復(fù)呼吸道感染難以區(qū)分哮喘，常被誤診為"反復(fù)肺炎"或"喘息性支氣管炎"咳嗽變異型哮喘以夜間咳嗽、持續(xù)性咳嗽為主要表現(xiàn)，提示氣道高反應(yīng)性，可無(wú)明顯喘息鑒別診斷需排除其他疾病如支氣管肺發(fā)育不良、囊性纖維化、氣管軟化、先天性心臟病等兒童哮喘的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、肺功能檢測(cè)和治療反應(yīng)綜合判斷，尤其對(duì)3歲以下兒童，診斷更具挑戰(zhàn)性診斷要點(diǎn)臨床癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作及可逆性，氣流受限特點(diǎn)肺功能檢查FEV1、PEF及其變異性評(píng)估過(guò)敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性IgE檢測(cè)鑒別診斷排除其他疾?。ㄈ绶窝住夤墚愇铮┫\斷金標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+肺功能可逆性+排除其他疾病對(duì)于5歲以下兒童，由于無(wú)法配合完成肺功能檢查，臨床癥狀和治療反應(yīng)更為重要。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1提高≥12%）支持哮喘診斷。肺功能曲線示意圖顯示哮喘患者氣流受限（紅線）及使用支氣管舒張劑后的改善（藍(lán)線）可逆性判斷標(biāo)準(zhǔn)：使用支氣管舒張劑后FEV1改善≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml典型病例分享患者信息4歲男童，冬季反復(fù)喘息2年運(yùn)動(dòng)后癥狀加重父親有過(guò)敏性鼻炎病史皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：塵螨+++診斷依據(jù)典型臨床癥狀：反復(fù)喘息，夜間咳嗽吸入沙丁胺醇后癥狀明顯改善過(guò)敏原測(cè)試陽(yáng)性家族過(guò)敏史治療方案低劑量吸入糖皮質(zhì)激素+按需吸入短效β2激動(dòng)劑治療效果癥狀控制良好，夜間咳嗽消失，活動(dòng)耐受度提高預(yù)防措施避免塵螨接觸，使用防螨床罩，定期隨訪調(diào)整治療方案第三章哮喘的誘因與危險(xiǎn)因素識(shí)別哮喘的常見(jiàn)誘發(fā)因素，了解高危人群特征常見(jiàn)誘因過(guò)敏原塵螨、花粉、霉菌、寵物皮屑等常見(jiàn)室內(nèi)外過(guò)敏原感染上呼吸道病毒感染是兒童哮喘急性加重主要原因環(huán)境因素?zé)煵轃熿F、空氣污染、氣候變化可誘發(fā)或加重哮喘其他因素運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、藥物（如阿司匹林）、氣候變化識(shí)別并避免個(gè)體特異性誘因是哮喘長(zhǎng)期管理的重要組成部分。建議患者記錄癥狀日記，幫助發(fā)現(xiàn)個(gè)人特定誘因。高危人群遺傳因素家族過(guò)敏史、特應(yīng)性疾病（如濕疹、過(guò)敏性鼻炎）患者哮喘風(fēng)險(xiǎn)顯著增加早期因素早產(chǎn)兒、低出生體重兒肺功能發(fā)育不全，哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加環(huán)境暴露生活在污染嚴(yán)重地區(qū)、接觸二手煙、室內(nèi)潮濕環(huán)境增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高危人群應(yīng)積極預(yù)防，減少過(guò)敏原暴露，及早識(shí)別哮喘癥狀，避免遷延不治。哮喘誘因與發(fā)病機(jī)制圖示展示了遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用如何導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展哮喘是一種多因素疾病，遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用，形成"雙擊"效應(yīng)第四章哮喘的治療原則與藥物管理掌握哮喘治療的基本原則與正確用藥方法治療目標(biāo)0急性發(fā)作減少甚至消除急性發(fā)作頻次，避免夜間及運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀100%生活質(zhì)量維持正常肺功能和體力活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量＜5%藥物副作用通過(guò)合理用藥，將治療相關(guān)不良反應(yīng)降至最低哮喘治療的關(guān)鍵在于長(zhǎng)期控制，不僅要解決急性癥狀，更要預(yù)防長(zhǎng)期氣道重塑。治療方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、嚴(yán)重程度及控制水平進(jìn)行調(diào)整。藥物分類快速緩解藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇，用于緩解急性癥狀控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德、丙酸氟替卡松長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑如孟魯司特3生物制劑抗IgE抗體（奧馬珠單抗）、抗IL-5抗體（梅泊利珠單抗）等，用于難治性哮喘根據(jù)哮喘控制水平采用階梯式治療策略，控制不佳時(shí)加強(qiáng)治療，控制良好時(shí)可考慮減量。ICS是控制哮喘氣道炎癥的基石藥物。藥物使用技巧1吸入裝置選擇根據(jù)患者年齡和配合能力選擇合適的吸入裝置：定量霧化吸入器（MDI）：需配合面罩或儲(chǔ)霧罐干粉吸入劑（DPI）：需足夠吸氣流量霧化器：適合嬰幼兒或急性發(fā)作2規(guī)律用藥重要性強(qiáng)調(diào)藥物依從性對(duì)疾病控制的關(guān)鍵作用ICS需要堅(jiān)持長(zhǎng)期使用才能發(fā)揮效果避免自行停藥或減量3定期評(píng)估根據(jù)控制水平調(diào)整治療方案哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分肺功能監(jiān)測(cè)癥狀日記記錄吸入器正確使用步驟圖示展示了定量霧化吸入器配合儲(chǔ)霧罐的標(biāo)準(zhǔn)使用方法吸入技術(shù)不正確是哮喘控制不佳的常見(jiàn)原因，每次隨訪都應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)第五章急性哮喘發(fā)作的處理迅速識(shí)別和處理哮喘急性發(fā)作，防止嚴(yán)重并發(fā)癥急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估輕度發(fā)作輕度氣促，說(shuō)話連貫，可平臥，輕度哮鳴音中度發(fā)作呼吸急促，說(shuō)話不連貫，坐位，明顯哮鳴音重度發(fā)作嚴(yán)重氣促，只能說(shuō)單詞，前傾坐位，使用輔助呼吸肌，哮鳴音響亮或減弱危重發(fā)作意識(shí)障礙、極度疲勞、紫紺，哮鳴音消失（沉默肺），提示嚴(yán)重缺氧急性發(fā)作嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、肺功能（PEF或FEV1）和血氧飽和度，心率和呼吸頻率也是重要指標(biāo)。急性發(fā)作的緊急處理1初始評(píng)估與處理評(píng)估嚴(yán)重程度立即吸入短效β2激動(dòng)劑，可連續(xù)使用2-3次給予氧療，維持血氧飽和度≥92%2藥物治療口服或靜脈糖皮質(zhì)激素（潑尼松1-2mg/kg/d）考慮抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）聯(lián)合SABA對(duì)感染者使用抗生素3進(jìn)一步處理嚴(yán)重者需住院監(jiān)護(hù)可能使用靜脈β2激動(dòng)劑極重癥可能需要機(jī)械通氣持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)夥治黾毙园l(fā)作的處理原則是迅速評(píng)估、及時(shí)用藥、密切監(jiān)測(cè)。處理不及時(shí)可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。急性發(fā)作病例分析病例描述8歲女童，哮喘病史2年，平時(shí)規(guī)律使用低劑量吸入糖皮質(zhì)激素。近期感冒后夜間突發(fā)劇烈喘息、氣促，無(wú)法平躺，家長(zhǎng)緊急送醫(yī)。查體：呼吸頻率35次/分，三凹征陽(yáng)性，雙肺散在哮鳴音，SpO290%。急診處理吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征沙丁胺醇霧化吸入，20分鐘一次，連續(xù)3次靜脈甲潑尼龍40mg吸入布地奈德混懸液治療效果經(jīng)過(guò)3小時(shí)治療，喘息明顯緩解，SpO2上升至97%，呼吸頻率降至24次/分誘因分析病毒感染誘發(fā)，近期停用控制藥物，室內(nèi)新添寵物（貓）可能是潛在過(guò)敏原長(zhǎng)期方案調(diào)整加強(qiáng)患者教育，增加ICS劑量，加用孟魯司特，制定個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃第六章哮喘患者的護(hù)理與健康教育提升哮喘患者自我管理能力，改善長(zhǎng)期預(yù)后護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸狀況密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重征象，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和用藥反應(yīng)吸入器使用指導(dǎo)耐心指導(dǎo)患者及家屬正確使用吸入器，確保藥物能夠有效到達(dá)氣道，特別注意兒童吸入技術(shù)培訓(xùn)誘因避免指導(dǎo)幫助識(shí)別個(gè)體特異性誘因，制定家庭環(huán)境改善計(jì)劃，如防塵螨措施、去除室內(nèi)霉菌、寵物管理等心理支持關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，緩解焦慮情緒，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心，對(duì)慢性病患者尤為重要健康教育內(nèi)容哮喘基礎(chǔ)知識(shí)解釋哮喘的病因及發(fā)作機(jī)制，糾正常見(jiàn)誤區(qū)：哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，非純粹"過(guò)敏"哮喘需要長(zhǎng)期管理，不能輕易停藥避免依賴"急救藥"而忽視控制藥藥物治療教育強(qiáng)調(diào)不同藥物的作用及正確使用方法：控制藥與緩解藥的區(qū)別正確的吸入技術(shù)演示與練習(xí)長(zhǎng)期用藥的重要性及安全性自我管理技能教授患者識(shí)別癥狀變化并采取措施：制定個(gè)人哮喘行動(dòng)計(jì)劃使用峰流速儀自我監(jiān)測(cè)識(shí)別加重征兆，及時(shí)就醫(yī)生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者改善日常生活習(xí)慣：家庭環(huán)境控制，減少過(guò)敏原戒煙及避免二手煙暴露適度運(yùn)動(dòng)，提高耐受力心理調(diào)適，避免情緒波動(dòng)教育形式多樣化一對(duì)一個(gè)體化指導(dǎo)小組教育活動(dòng)多媒體教學(xué)材料哮喘學(xué)校/夏令營(yíng)微信群/公眾號(hào)隨訪醫(yī)患互動(dòng)與健康教育良好的醫(yī)患溝通是提高哮喘患者依從性和自我管理能力的關(guān)鍵有效的健康教育可以減少60%的哮喘