髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)止血中國(guó)專家共識(shí)（2025）解讀匯報(bào)人：xxx2025-07-21引言髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血概述手術(shù)方法與出血控制麻醉管理與出血控制止血藥物的應(yīng)用目

錄CATALOGUE圍手術(shù)期血液管理策略特殊人群的止血管理共識(shí)的創(chuàng)新點(diǎn)與臨床價(jià)值未來(lái)展望結(jié)語(yǔ)目

錄CATALOGUE01引言髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)需求手術(shù)需求增長(zhǎng)隨著人口老齡化加劇，髖膝關(guān)節(jié)疾病患者增多，置換手術(shù)需求日益增長(zhǎng)，成為改善生活質(zhì)量的重要手段。01手術(shù)效果顯著作為治療終末期髖膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，置換手術(shù)能顯著緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。02止血共識(shí)保安全康復(fù)4共識(shí)目的明確3共識(shí)形成及時(shí)2輸血需求關(guān)注1出血風(fēng)險(xiǎn)高昂共識(shí)旨在提供標(biāo)準(zhǔn)化止血參考，規(guī)范操作流程，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，促進(jìn)快速康復(fù)，優(yōu)化血液資源利用。血源緊張促使臨床重視手術(shù)出血控制，減少輸血需求成為關(guān)鍵議題，確保患者安全，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織專家研究，形成《髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)止血中國(guó)專家共識(shí)（2025）》，提供權(quán)威指導(dǎo)。髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血多，包括術(shù)中的顯性失血和術(shù)后隱性失血，可能導(dǎo)致貧血、感染，延長(zhǎng)住院，影響預(yù)后。02髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血概述出血的原因手術(shù)創(chuàng)傷髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)需切開(kāi)皮膚、肌肉等組織，暴露關(guān)節(jié)，會(huì)損傷血管，包括大血管與微小血管，導(dǎo)致出血，例如髖關(guān)節(jié)置換時(shí)可能損傷旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支等。01骨髓腔開(kāi)放手術(shù)中對(duì)股骨、脛骨等骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓、置入假體等操作，會(huì)使骨髓腔開(kāi)放，骨髓腔內(nèi)的血竇出血難以自然停止，成為持續(xù)出血的來(lái)源。凝血機(jī)制改變手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)等會(huì)激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，也引發(fā)纖溶亢進(jìn)，打破凝血與纖溶的平衡，導(dǎo)致出血傾向增加，影響凝血功能，增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。血管解剖變異部分患者存在血管解剖變異，如血管走行異常、分支增多等，在手術(shù)操作過(guò)程中，若未能及時(shí)識(shí)別并妥善處理，容易導(dǎo)致意外出血。020304出血的類型及特點(diǎn)顯性出血術(shù)中可見(jiàn)的出血，如手術(shù)野的滲血、血管破裂的噴射性出血等，能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的止血措施，如壓迫、結(jié)扎、電凝等。隱性出血術(shù)后通過(guò)肉眼難以直接觀察到的出血，主要包括關(guān)節(jié)腔、組織間隙內(nèi)的出血，往往在術(shù)后逐漸發(fā)生，不易被察覺(jué)，但其累積量可能較大。急性大出血多由于重要血管的破裂引起，如股動(dòng)脈、股靜脈等大血管損傷，出血速度快，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致大量失血，迅速引起患者血壓下降、休克等危及生命的情況。慢性滲血表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)少量的出血，可能持續(xù)數(shù)天。慢性滲血不僅會(huì)導(dǎo)致患者貧血，還會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者康復(fù)進(jìn)程。出血對(duì)患者的影響貧血及相關(guān)并發(fā)癥住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用免疫力下降大量失血會(huì)導(dǎo)致患者貧血，使身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、氣短等癥狀。長(zhǎng)期貧血還會(huì)影響心臟功能，增加心臟負(fù)擔(dān)。失血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫細(xì)胞數(shù)量減少，功能受損，使患者免疫力下降，容易受到細(xì)菌、病毒等病原體的侵襲，增加術(shù)后感染的發(fā)生率，如切口感染、肺部感染等。為了糾正貧血、控制出血和治療相關(guān)并發(fā)癥，患者需要接受更多的檢查、輸血、藥物治療等，這無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03手術(shù)方法與出血控制手術(shù)入路的選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路需切斷外旋肌群，可能損傷臀下動(dòng)脈分支，術(shù)中術(shù)后出血較多；膝關(guān)節(jié)前正中入路需切開(kāi)髕旁支持帶，易損膝周血管，術(shù)中出血，術(shù)后滲血多。傳統(tǒng)手術(shù)入路的出血情況微創(chuàng)肌間隙入路減少肌肉損傷，降低血管損傷概率，臨床研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，微創(chuàng)肌間隙入路進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后出血量減少，康復(fù)更快。微創(chuàng)肌間隙入路的優(yōu)勢(shì)手術(shù)器械與技術(shù)對(duì)出血的影響手術(shù)機(jī)器人和截骨導(dǎo)板通過(guò)精確手術(shù)規(guī)劃和導(dǎo)航定位，提升截骨精確度，減少骨面出血和骨髓腔出血，降低手術(shù)時(shí)間，減少總出血量，研究顯示，手術(shù)機(jī)器人可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。能量止血設(shè)備的應(yīng)用利用超聲波或高頻電流使血管組織凝固，有效控制髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的小血管和創(chuàng)面滲血，減少術(shù)中出血，臨床實(shí)踐表明，使用能量止血設(shè)備可減少術(shù)中出血量。止血帶在膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用減少術(shù)中出血，通過(guò)阻斷下肢血流使手術(shù)野清晰，減少術(shù)中失血，需控制壓力和時(shí)間以避免并發(fā)癥，術(shù)后需監(jiān)測(cè)生命體征并進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉和抗凝預(yù)防。髖關(guān)節(jié)置換中止血帶應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換中止血帶應(yīng)用有限，因解剖結(jié)構(gòu)差異止血效果不如膝關(guān)節(jié)，但特殊如翻修手術(shù)，面對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)，可謹(jǐn)慎使用止血帶，需嚴(yán)控壓力和時(shí)間確保安全。止血帶的合理使用04麻醉管理與出血控制麻醉方式的選擇全身麻醉全身麻醉可以使患者失去意識(shí)，便于手術(shù)操作，但可能影響到心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓波動(dòng)，增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉誘導(dǎo)期血壓驟降、蘇醒期血壓升高。區(qū)域麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻等，區(qū)域麻醉可以阻斷手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使患者在手術(shù)過(guò)程中保持清醒或淺睡眠狀態(tài)，同時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響相對(duì)較小。區(qū)域麻醉優(yōu)勢(shì)20%。神經(jīng)阻滯技術(shù)精準(zhǔn)阻滯髖膝關(guān)節(jié)神經(jīng)，減輕術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)與出血風(fēng)險(xiǎn)，與全身麻醉聯(lián)用可減少麻醉藥物用量，降低副作用，穩(wěn)定生命體征，利于控制出血。原理控制性降壓是通過(guò)藥物或其他方法，將患者的血壓在一定時(shí)間內(nèi)降低到適當(dāng)水平，以減少手術(shù)出血，其原理主要是利用降低血管內(nèi)壓力來(lái)減少手術(shù)部位的血流量。適用情況適用于手術(shù)創(chuàng)面大、出血風(fēng)險(xiǎn)高的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形矯正手術(shù)等，能有效減少出血，降低輸血需求。注意事項(xiàng)實(shí)施控制性降壓時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、貧血等情況的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。方法100mmHg?？刂菩越祲旱膽?yīng)用體溫維持的重要性手術(shù)中患者體溫過(guò)低會(huì)影響凝血因子的活性，使凝血酶原激活時(shí)間延長(zhǎng)，血小板的功能也會(huì)受到抑制，導(dǎo)致凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血因子活性降低低體溫還可能激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶解增加，進(jìn)一步破壞凝血平衡，導(dǎo)致出血傾向加重，增加手術(shù)過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)的安全性。纖溶系統(tǒng)激活在手術(shù)過(guò)程中，可使用充氣式加溫毯、加溫輸液裝置等主動(dòng)加溫設(shè)備來(lái)維持體溫。充氣式加溫毯可以包裹患者的身體來(lái)保持溫暖，而加溫輸液裝置可加熱液體。主動(dòng)加溫設(shè)備26℃，減少患者體表熱量的散失。在手術(shù)過(guò)程中，盡量減少患者身體暴露面積，使用保溫巾等覆蓋物。手術(shù)室環(huán)境溫度調(diào)節(jié)05止血藥物的應(yīng)用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖溶酶原激活物，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血的目的。氨甲環(huán)酸的應(yīng)用在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活纖溶系統(tǒng)，氨甲環(huán)酸能夠有效對(duì)抗這種纖溶亢進(jìn)，減少出血。氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和局部應(yīng)用，術(shù)前30分鐘或切皮時(shí)給予10-15mg/kg，術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈滴注?？估w溶藥物2g氨甲環(huán)酸溶解于適量生理鹽水中注入關(guān)節(jié)腔，局部應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)面。氨甲環(huán)酸的關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用使用氨甲環(huán)酸可使髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的總失血量減少30%-50%，輸血率降低50%-70%。氨甲環(huán)酸的臨床效果氨甲環(huán)酸的安全性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛等，一般癥狀較輕，可自行緩解。氨甲環(huán)酸的安全性010203抗纖溶藥物01其他抗纖溶藥物的介紹氨基己酸作用強(qiáng)度相對(duì)較弱，在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用較少，除非特殊情況，否則不推薦使用。02抑肽酶的謹(jǐn)慎應(yīng)用曾經(jīng)用于減少手術(shù)出血，但由于其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)、增加腎功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用已受到嚴(yán)格限制。促進(jìn)凝血系功能藥物矛頭蝮蛇血凝酶的特點(diǎn)加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進(jìn)破損血管處血栓形成并鞏固，對(duì)微小血管止血效果顯著且安全性高。矛頭蝮蛇血凝酶的應(yīng)用在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，術(shù)前可肌肉注射1-2U，術(shù)中可靜脈注射1-2U或局部噴灑于手術(shù)創(chuàng)面。矛頭蝮蛇血凝酶的效果使用矛頭蝮蛇血凝酶可使術(shù)中出血量減少20%-30%，術(shù)后引流量降低25%-35%，且不會(huì)增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)凝血系功能藥物維生素K的針對(duì)性使用主要用于維生素K缺乏導(dǎo)致的凝血功能障礙，如長(zhǎng)期使用抗生素、腸道吸收不良等情況。維生素K的術(shù)前評(píng)估對(duì)于術(shù)前凝血功能正常的患者，常規(guī)使用維生素K并無(wú)明顯的止血效果，一般不推薦預(yù)防性使用。維生素K的術(shù)前處理對(duì)于術(shù)前服用華法林等維生素K拮抗劑的患者，需停用華法林，并根據(jù)凝血功能情況給予維生素K進(jìn)行拮抗，以糾正凝血功能。促進(jìn)凝血系功能藥物含有多種凝血因子，主要用于治療先天性或獲得性凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血。凝血酶原復(fù)合物的應(yīng)用除非患者存在嚴(yán)重的凝血因子缺乏，一般不常規(guī)使用凝血酶原復(fù)合物，使用時(shí)需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。凝血酶原復(fù)合物的使用聯(lián)合用藥方案血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物禁忌證劑量與療程控制靜脈與局部聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的協(xié)同效果在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的復(fù)雜髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸與矛頭蝮蛇血凝酶，通過(guò)不同作用機(jī)制互補(bǔ)，能更全面地控制出血。20%。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采用靜脈注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式，既能通過(guò)全身作用抑制纖溶系統(tǒng)，又能在局部形成高濃度藥物環(huán)境。用藥前需進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如Caprini評(píng)分），評(píng)分較高者應(yīng)在止血治療的同時(shí)采取抗凝預(yù)防措施，平衡止血與血栓預(yù)防的關(guān)系。氨甲環(huán)酸禁用于對(duì)其過(guò)敏、有血栓栓塞病史的患者；矛頭蝮蛇血凝酶禁用于有出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。過(guò)量使用可能增加副作用風(fēng)險(xiǎn)，氨甲環(huán)酸每日最大劑量不宜超過(guò)6g，矛頭蝮蛇血凝酶總劑量一般不超過(guò)8U，療程根據(jù)出血情況控制在3天內(nèi)。止血藥物的聯(lián)合應(yīng)用與注意事項(xiàng)06圍手術(shù)期血液管理策略術(shù)前貧血的糾正貧血的篩查與評(píng)估術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白，評(píng)估是否貧血，并檢查鐵代謝指標(biāo)以明確貧血類型。對(duì)貧血患者，需排查原因并針對(duì)性治療原發(fā)病。補(bǔ)鐵治療缺鐵性貧血患者術(shù)前4-6周開(kāi)始口服或靜脈補(bǔ)鐵，嚴(yán)重貧血或伴有心腦血管疾病的患者需術(shù)前輸血，以提升血紅蛋白水平，耐受手術(shù)創(chuàng)傷。EPO應(yīng)用對(duì)于腎性貧血或補(bǔ)鐵反應(yīng)不佳的患者，聯(lián)合使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），每周3次，每次10000U皮下注射，同時(shí)補(bǔ)充葉酸和維生素B12。術(shù)中血液回收技術(shù)的應(yīng)用01原理與方法術(shù)中血液回收技術(shù)通過(guò)吸引裝置收集術(shù)中出血，經(jīng)抗凝、過(guò)濾、洗滌等處理后，將紅細(xì)胞回輸給患者，適用于預(yù)計(jì)出血量大的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。02臨床價(jià)值與注意事項(xiàng)術(shù)中血液回收技術(shù)能減少異體輸血，降低輸血率及相關(guān)并發(fā)癥。但污染性出血和惡性腫瘤手術(shù)患者禁用，回收血液需嚴(yán)格處理并核對(duì)信息。術(shù)后引流管理與輸血指征引流管的合理使用髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流管取決于手術(shù)情況。對(duì)于出血較少的微創(chuàng)手術(shù)，可不予放置。傳統(tǒng)手術(shù)后，根據(jù)引流量決定拔除時(shí)機(jī)。輸血指征與策略術(shù)后血紅蛋白低于70g/L時(shí)，無(wú)論癥狀如何，均需輸血。若在70-100g/L之間伴有貧血癥狀或心功能不全，也應(yīng)考慮輸血。優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞。引流液回輸對(duì)于術(shù)后引流量較多的患者，可以采用引流血回輸裝置，如CellSaver，將過(guò)濾后的引流血回輸給患者，以減少失血，提高資源利用效率。07特殊人群的止血管理抗凝或抗血小板藥物使用者心血管疾病預(yù)防需停服阿司匹林7-10天，支架術(shù)后需繼續(xù)服阿司匹林，停氯吡格雷5-7天。抗凝藥如華法林、利伐沙班等需術(shù)前停用，改低分子肝素橋接。藥物停用與橋接患者因術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)止血措施，如增加氨甲環(huán)酸用量、術(shù)中使用止血材料（如明膠海綿）、縮短手術(shù)時(shí)間等。術(shù)后根據(jù)出血情況，恢復(fù)抗凝治療。術(shù)中止血措施100%，術(shù)中維持在50%以上，術(shù)后根據(jù)出血情況繼續(xù)補(bǔ)充。先天性凝血功能障礙如肝硬化、維生素K缺乏患者，術(shù)前輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，糾正凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）至正常范圍。術(shù)中避免使用影響凝血功能的藥物（如肝素）。獲得性凝血功能障礙凝血功能障礙患者老年患者老年患者血管彈性差、凝血功能減退，且常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，出血風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，老年患者對(duì)貧血的耐受性差，易引發(fā)心腦血管并發(fā)癥。生理特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)估心、肺、肝、腎功能，優(yōu)化基礎(chǔ)疾?。ㄈ缈刂蒲獕海?50/90mmHg，血糖＜8mmol/L）。術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合氨甲環(huán)酸，術(shù)后早下床活動(dòng)。老年術(shù)前貧血高發(fā)，需盡早糾正以提高手術(shù)耐受性。管理策略08共識(shí)的創(chuàng)新點(diǎn)與臨床價(jià)值共識(shí)強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等因素制定個(gè)體化方案，如對(duì)抗凝藥物使用者采用“藥物調(diào)整+強(qiáng)化止血”策略，對(duì)老年患者注重基礎(chǔ)疾病優(yōu)化與止血措施結(jié)合，避免“一刀切”式治療。創(chuàng)新點(diǎn)個(gè)體化止血方案整合手術(shù)技術(shù)、麻醉管理、藥物應(yīng)用、血液管理等多環(huán)節(jié)措施，形成“預(yù)防-控制-糾正”的全程止血體系。例如，術(shù)前糾正貧血、術(shù)中采用微創(chuàng)技術(shù)+止血藥物、術(shù)后優(yōu)化引流與輸血，多維度減少出血。多模式止血理念首次明確提出止血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估方法，推薦使用Caprini評(píng)分指導(dǎo)抗凝藥物的使用時(shí)機(jī)和劑量，在有效止血的同時(shí)降低血栓并發(fā)癥，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。平衡止血與血栓預(yù)防臨床價(jià)值通過(guò)精準(zhǔn)優(yōu)化止血方案，顯著降低輸血需求與并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，每年可顯著減少血液制品使用及醫(yī)療費(fèi)用支出。減少醫(yī)療資源消耗為各級(jí)醫(yī)院構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的止血操作規(guī)范，有效減少因操作不當(dāng)引發(fā)的過(guò)度出血及血栓形成，顯著提升手術(shù)安全性與可靠性，保障患者安全。規(guī)范臨床實(shí)踐有效控制出血和貧血，減少術(shù)后乏力、感染等并發(fā)癥，使患者更早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。促進(jìn)快速康復(fù)09未來(lái)展望止血材料創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展可降解止血材料精準(zhǔn)用藥止血材料革新隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的止血領(lǐng)域正迎來(lái)越來(lái)越多的創(chuàng)新技術(shù)和方法，其中可降解止血材料（如膠原蛋白海綿）的改進(jìn)將提高局部止血效果。創(chuàng)新止血材料如高級(jí)纖維復(fù)合材料，具有更強(qiáng)的吸收性和更快的降解速度，能更有效地減少術(shù)后出血，局部應(yīng)用即可，降低了全身性副作用的風(fēng)險(xiǎn)，提升了手術(shù)安全性。人工智能輔助的術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能更精準(zhǔn)地制定個(gè)體