ICS11.020

CCSC00

35

福建省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB35/T1980—2021

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范

Specificationofserviceforhomemedicalcare

2021-06-21發(fā)布2021-09-21實(shí)施

福建省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB35/T1980—2021

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.........................................................................1

4服務(wù)機(jī)構(gòu)要求.......................................................................1

5服務(wù)人員要求.......................................................................2

6服務(wù)流程...........................................................................3

7服務(wù)質(zhì)量控制.......................................................................5

8服務(wù)監(jiān)督與改進(jìn).....................................................................5

附錄A（資料性）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)...............................................6

附錄B（資料性）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)...............................................8

附錄C（資料性）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目.................................................9

附錄D（資料性）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄表..............................................12

附錄E（資料性）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)派工單..............................................13

參考文獻(xiàn).............................................................................14

I

DB35/T1980—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。

本文件由福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院提出。

本文件由福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)、福建省教育廳歸口。

本文件起草單位：福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、福建瑞泉護(hù)理服務(wù)有限公司、福建省標(biāo)準(zhǔn)化研究院、

福建省東南健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心建設(shè)運(yùn)營(yíng)有限公司。

本文件主要起草人：鄭翠紅、李其鏗、龔海蓉、王彬彬、李華萍、鄭添超、王憲寧、洪霞、吳明、

陳順萍、林旭星、連劍娟、陳楚、劉一群、蔡麗嬌、侯浩天、林曉艷、盧楨妤、邵陽(yáng)、林雨芬。

II

DB35/T1980—2021

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了居家醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)機(jī)構(gòu)要求、服務(wù)人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量控制、服務(wù)監(jiān)督

與改進(jìn)。

本文件適用于居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T17242投訴處理指南

MZ/T039老年人能力評(píng)估

WS/T313—2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)serviceforhomemedicalcare

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求，為有護(hù)理需求、適宜在家進(jìn)行護(hù)理的服務(wù)對(duì)象上門(mén)提供醫(yī)療護(hù)理

類(lèi)及母嬰護(hù)理等專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

注1：服務(wù)對(duì)象包括但不限于：年老、疾病、傷殘等行動(dòng)不便人群；孕、產(chǎn)婦；新生兒；其他出院服務(wù)對(duì)象。

注2：醫(yī)療護(hù)理類(lèi)包括但不限于：基礎(chǔ)護(hù)理；專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理；康復(fù)護(hù)理；心理護(hù)理。

3.2

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)serviceorganizationforhomemedicalcare

取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有開(kāi)展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（3.1）相應(yīng)的診療科目，具備家庭病

床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)機(jī)構(gòu)）。

4服務(wù)機(jī)構(gòu)要求

4.1基本要求

4.1.1已執(zhí)業(yè)登記，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

4.1.2應(yīng)設(shè)置與業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的固定居家醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)站點(diǎn)，配備與服務(wù)范圍相適應(yīng)的服務(wù)設(shè)施、

搶救應(yīng)急設(shè)備。

4.1.3應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置明示相關(guān)證照、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和投訴監(jiān)督電話(huà)。

4.1.4應(yīng)建立規(guī)范的經(jīng)營(yíng)管理制度，提供真實(shí)的服務(wù)信息。

4.1.5應(yīng)具備識(shí)別服務(wù)對(duì)象身份的能力。

1

DB35/T1980—2021

4.1.6應(yīng)具備與服務(wù)范圍相適應(yīng)的服務(wù)能力，保證足夠數(shù)量的服務(wù)人員，及時(shí)響應(yīng)服務(wù)需求。

4.1.7應(yīng)為服務(wù)人員配置居家醫(yī)療護(hù)理工作記錄儀和定位追蹤系統(tǒng)，并購(gòu)買(mǎi)責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人

身意外險(xiǎn)等，具有保障服務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全、人身安全以及防范和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的措施。

4.1.8宜建立信息化咨詢(xún)和預(yù)訂服務(wù)平臺(tái)，并按照既定的服務(wù)流程為服務(wù)對(duì)象提供相應(yīng)服務(wù)。

4.2檔案管理要求

4.2.1應(yīng)建立經(jīng)營(yíng)管理檔案。相關(guān)文件、服務(wù)人員的信息資料及各類(lèi)合同、管理制度等均應(yīng)建檔備案。

4.2.2應(yīng)建立服務(wù)對(duì)象專(zhuān)門(mén)病案，將服務(wù)對(duì)象的信息資料、回訪(fǎng)記錄等納入電子病歷管理。

4.2.3登記記錄的文檔應(yīng)內(nèi)容詳實(shí)，文字簡(jiǎn)潔，保證居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕、

可查詢(xún)、可追溯。

4.2.4不同文檔應(yīng)分類(lèi)匯總，裝訂成冊(cè)，妥善保存至少2年。

4.3藥品管理要求

4.3.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目涉及藥品的，應(yīng)由醫(yī)師開(kāi)具處方且經(jīng)藥師審驗(yàn)合格。

4.3.2居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不涉及含有第一類(lèi)精神藥品、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特

殊管理藥品。

4.4信息安全管理要求

4.4.1服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)具備滿(mǎn)足互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的設(shè)備設(shè)施、信息系統(tǒng)、

技術(shù)人員以及信息安全系統(tǒng)。居家醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)可自主開(kāi)發(fā)信息平臺(tái)，也可與具備資質(zhì)的第三方以簽署

協(xié)議的形式合作建立，其服務(wù)端應(yīng)顯示實(shí)體居家醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、地址。信息平臺(tái)應(yīng)依托實(shí)體居家

醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，不獨(dú)立開(kāi)展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

4.4.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行電子實(shí)名認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，

妥善保管服務(wù)對(duì)象個(gè)人信息，并向監(jiān)管部門(mén)開(kāi)放數(shù)據(jù)接口，不買(mǎi)賣(mài)、非法泄露服務(wù)對(duì)象信息。

5服務(wù)人員要求

5.1基本要求

5.1.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)合同約定要求及服務(wù)對(duì)象要求，派出注冊(cè)或執(zhí)業(yè)在本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、

康復(fù)治療師、藥師，以及通過(guò)崗位培訓(xùn)的護(hù)理員等服務(wù)人員上門(mén)提供服務(wù)。

5.1.2服務(wù)人員應(yīng)接受過(guò)上崗相關(guān)培訓(xùn)（包括家庭病床、相關(guān)專(zhuān)科、健康管理等內(nèi)容），并取得相應(yīng)

的培訓(xùn)合格證書(shū)。

5.1.3涉及高齡老人、失能服務(wù)對(duì)象或有一定難度的護(hù)理項(xiàng)目，可由護(hù)理員協(xié)助完成工作。

5.2職業(yè)資格

5.2.1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類(lèi)別和執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)至少具備3年以

上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

5.2.2護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱(chēng)。

5.2.3康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技術(shù)職稱(chēng)。

5.2.4藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱(chēng)。

5.2.5護(hù)理員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上醫(yī)療護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)并取得崗位培訓(xùn)證書(shū)。

2

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5.3職業(yè)道德

5.3.1服務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、工作紀(jì)律及服務(wù)意識(shí)。

5.3.2服務(wù)人員應(yīng)尊重服務(wù)對(duì)象的人格與權(quán)利，對(duì)待服務(wù)對(duì)象不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀

況，都一視同仁。

5.3.3服務(wù)人員應(yīng)為服務(wù)對(duì)象保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露服務(wù)對(duì)象隱私與秘密。

6服務(wù)流程

6.1流程圖

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)按照?qǐng)D1所示的流程進(jìn)行。

圖1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)流程圖

3

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6.2流程要求

6.2.1提出申請(qǐng)

通過(guò)軟件、電話(huà)等接待平臺(tái)，及時(shí)接受服務(wù)對(duì)象的咨詢(xún)及預(yù)約服務(wù)。接待平臺(tái)收到服務(wù)對(duì)象的預(yù)訂

信息時(shí)應(yīng)做好記錄，并在12h內(nèi)給予反饋。

6.2.2綜合評(píng)估

6.2.2.1在提供居家護(hù)理服務(wù)前，對(duì)提出申請(qǐng)的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行首診即全面綜合評(píng)估，評(píng)估工作至少包

括以下方面：

a)服務(wù)對(duì)象健康狀況，含既往史、家族史、治療用藥情況等；對(duì)老年人評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)MZ/T039

的要求開(kāi)展；對(duì)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒評(píng)估時(shí)，見(jiàn)《母嬰健康素養(yǎng)--基本知識(shí)與技能（試行）》的

第55條的規(guī)定；

b)服務(wù)對(duì)象居家環(huán)境；

c)服務(wù)對(duì)象監(jiān)護(hù)人的健康狀況及照護(hù)能力；

d)服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力是否匹配服務(wù)對(duì)象護(hù)理需求；

e)服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)過(guò)程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

6.2.2.2經(jīng)評(píng)估可提供服務(wù)的，應(yīng)向服務(wù)對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人提供《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)》（見(jiàn)附錄

A），并簽訂《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)》（見(jiàn)附錄B）。告知書(shū)內(nèi)容應(yīng)至少包括服務(wù)對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人

的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療安全、收費(fèi)詳情等。

6.2.2.3經(jīng)評(píng)估無(wú)法提供服務(wù)的或不需要居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說(shuō)明原

因，并給予其他專(zhuān)業(yè)建議后記錄歸檔。

6.2.3提供服務(wù)

6.2.3.1服務(wù)機(jī)構(gòu)可提供的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目見(jiàn)附錄C。

6.2.3.2為服務(wù)對(duì)象選派具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員。

6.2.3.3服務(wù)人員應(yīng)在首次全面評(píng)估后，制定個(gè)性化居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。

6.2.3.4每次服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)手工記錄或在當(dāng)天登錄系統(tǒng)平臺(tái)填寫(xiě)《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄》（見(jiàn)

附錄D），并根據(jù)服務(wù)對(duì)象情況及時(shí)調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。

6.2.3.5服務(wù)提供過(guò)程中，服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范

護(hù)理服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

6.2.3.6服務(wù)人員應(yīng)按照WS/T313—2019中第6章的要求做好洗手與衛(wèi)生手消毒。

6.2.3.7服務(wù)過(guò)程中服務(wù)對(duì)象要求終止服務(wù)的，服務(wù)人員應(yīng)將該情況記錄在《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄

表》中（見(jiàn)附錄D），經(jīng)服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）簽字后辦理結(jié)案手續(xù)。

6.2.4服務(wù)評(píng)價(jià)

宜委托第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人對(duì)當(dāng)次服務(wù)進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，如實(shí)填寫(xiě)《居家醫(yī)療

護(hù)理服務(wù)派工單》（見(jiàn)附錄E）；服務(wù)人員也可對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排后續(xù)服務(wù)

提供參考。

6.2.5資料歸檔

按照4.2的要求及時(shí)完成病案的歸檔。

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7服務(wù)質(zhì)量控制

7.1服務(wù)過(guò)程管理

7.1.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并落實(shí)與居家醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)相適應(yīng)的質(zhì)量安全管理制度，明確人員崗位職責(zé)，

應(yīng)按照國(guó)家發(fā)布或認(rèn)可的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的有關(guān)要求，制定各項(xiàng)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的技

術(shù)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。

7.1.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的服務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和考核，確保從業(yè)人員具備服

務(wù)資質(zhì)和服務(wù)能力，掌握服務(wù)流程，明確服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急處置預(yù)案，保障醫(yī)患雙方安全。

7.1.3應(yīng)建立能力評(píng)估機(jī)制，服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)前，應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全面綜合評(píng)估后，

明確告知其服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，在服務(wù)對(duì)象（或法定

監(jiān)護(hù)人）簽訂知情同意書(shū)后，并由具有完全民事行為能力的服務(wù)對(duì)象法定監(jiān)護(hù)人或看護(hù)人員陪同、觀察

的情況下，方可進(jìn)行相應(yīng)治療或操作。

7.1.4應(yīng)建立居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)急搶救及急診制度、藥品登記分發(fā)管理制度、醫(yī)療器械、器具、

物品管理制度、病歷檔案管理制度、健康檔案管理制度、護(hù)理查對(duì)及交接班制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、

個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全管理制度等，以及服務(wù)人員崗位職責(zé)、管理要求等文件。

7.2居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案制定

7.2.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案需包含具體急救法方法，操作流程以及應(yīng)急后處置方式，必要時(shí)可

啟動(dòng)轉(zhuǎn)診工作。

7.2.2居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案包括但不限于以下方面：

a)服務(wù)對(duì)象突發(fā)病情加重應(yīng)急預(yù)案；

b)服務(wù)對(duì)象突發(fā)猝死應(yīng)急預(yù)案；

c)服務(wù)對(duì)象導(dǎo)管移位/脫出應(yīng)急預(yù)案；

d)服務(wù)對(duì)象自傷、自殺處理應(yīng)急預(yù)案；

e)服務(wù)對(duì)象摔傷的應(yīng)急預(yù)案；

f)服務(wù)過(guò)程中操作失誤導(dǎo)致的其它意外應(yīng)急預(yù)案；

g)服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）不履行義務(wù)應(yīng)急預(yù)案；

h)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案；

i)服務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案。

注：導(dǎo)管包括但不限于：中心靜脈置管；引流管；胃管；尿管。

8服務(wù)監(jiān)督與改進(jìn)

8.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)服務(wù)人員開(kāi)展考核評(píng)價(jià)，就依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)能力、規(guī)范服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面

進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。應(yīng)對(duì)服務(wù)不規(guī)范、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的服務(wù)人員提出警告并限期改進(jìn)，對(duì)被投訴且核實(shí)的服務(wù)

人員重新進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間不得安排上崗，培訓(xùn)后仍不達(dá)標(biāo)者取消相應(yīng)資格。應(yīng)建立退出機(jī)制，

對(duì)于有違反相關(guān)法律法規(guī)、不良執(zhí)業(yè)行為記錄的服務(wù)人員，經(jīng)核實(shí)審查認(rèn)定的，應(yīng)予清退。

8.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)跟蹤回訪(fǎng)制度，定期回訪(fǎng)服務(wù)對(duì)象，收集反饋意見(jiàn)。根據(jù)回訪(fǎng)結(jié)果制定改進(jìn)

措施?；卦L(fǎng)時(shí)間宜在服務(wù)完成后7個(gè)工作日內(nèi)?；卦L(fǎng)可采取電話(huà)、信件、面談等形式。

8.3服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量投訴制度，暢通投訴渠道，對(duì)客戶(hù)投訴進(jìn)行登記，并在3個(gè)工作日內(nèi)給

予答復(fù)。服務(wù)質(zhì)量投訴處理程序應(yīng)按照GB/T17242的規(guī)定執(zhí)行。

5

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附錄A

（資料性）

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)

表A.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)。

表A.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)

尊敬的：

（身份證號(hào)碼：

）

您好！歡迎您選擇本居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本著相互尊重的原則，現(xiàn)將

有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

一、服務(wù)對(duì)象

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)象是有護(hù)理需求、適宜在家進(jìn)行護(hù)理的人群，包括一般人群和特殊人群。

二、服務(wù)項(xiàng)目

服務(wù)項(xiàng)目為適宜在居家環(huán)境中開(kāi)展的護(hù)理服務(wù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等，

提供的服務(wù)以安全有效為原則。

三、服務(wù)申請(qǐng)

1.服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人向居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)，并填寫(xiě)《居家醫(yī)療護(hù)

理服務(wù)審核申請(qǐng)表》。

2.對(duì)滿(mǎn)足收案條件的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)告知服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人居家醫(yī)療護(hù)理的局限性、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及

患者和家屬需要注意的事項(xiàng)。

3.雙方簽訂《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)》。

四、服務(wù)內(nèi)容及時(shí)間

1.服務(wù)內(nèi)容：按居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計(jì)劃提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。

2.服務(wù)時(shí)間：

五、服務(wù)告知

1.告知日常的注意事項(xiàng)以及病情變化時(shí)居家醫(yī)療護(hù)理的局限性。服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）盡力配

合服務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

2.告知因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備的局限性，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生難以防范的意

外事件，服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）應(yīng)予理解，并承擔(dān)相應(yīng)的搶救及后續(xù)治療費(fèi)用。

6

DB35/T1980—2021

3.告知有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

六、服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）的義務(wù)

1.提供的服務(wù)對(duì)象資料情況屬實(shí)。

2.通訊方式確保準(zhǔn)確暢通。

3.配合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員對(duì)服務(wù)對(duì)象的治療。

5.按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保部門(mén)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.病情不適宜在家治療時(shí)應(yīng)遵照服務(wù)人員要求及時(shí)轉(zhuǎn)診。

7.特殊治療護(hù)理過(guò)程中，或生活不能自理的服務(wù)對(duì)象在服務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)，必須由具備

完全民事行為能力的人員陪伴與看護(hù)服務(wù)對(duì)象。

七、結(jié)案手續(xù)

1.服務(wù)對(duì)象符合結(jié)案條件時(shí)，由服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）提出申請(qǐng)，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員按規(guī)

定辦理結(jié)案手續(xù)。

2.有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用，服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）應(yīng)按服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)定要求及時(shí)支付。

八、醫(yī)療安全

1.確需在家中進(jìn)行特殊治療的服務(wù)對(duì)象，須告知服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與服務(wù)

對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）簽訂知情同意書(shū)后，方可進(jìn)行相應(yīng)治療。

2.生活不能自理或不具備完全民事行為能力的服務(wù)對(duì)象，在居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員開(kāi)展服務(wù)時(shí)應(yīng)有

法定監(jiān)護(hù)人陪同在場(chǎng)。

3.居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象病情加重，應(yīng)告知服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）及時(shí)轉(zhuǎn)診，如

拒絕轉(zhuǎn)診，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄并要求服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）簽字。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，服務(wù)對(duì)象、居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。

（注：當(dāng)服務(wù)對(duì)象本人不識(shí)字或不具備行為能力時(shí)，由其法定監(jiān)護(hù)人代簽）

服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）簽名：

與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（蓋章）

年

月

日

7

DB35/T1980—2021

附錄B

（資料性）

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)

表B.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議。

表B.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書(shū)

尊敬的：

（身份證號(hào)碼：

）

為了使您得到及時(shí)治療和護(hù)理，需要您與服務(wù)人員相互配合，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，特制定此協(xié)議書(shū)。

1.您同意接受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并已了解服務(wù)內(nèi)容、申請(qǐng)及結(jié)案標(biāo)

準(zhǔn)及條件；

2.您已了解日常注意事項(xiàng)，理解病情變化時(shí)居家醫(yī)療護(hù)理的局限性，全力配合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人

員的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)；

3.您已了解因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備局限性，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因居家醫(yī)療護(hù)

理服務(wù)的局限性、病情發(fā)展以及居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?，您將承?dān)

責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的搶救及后續(xù)治療費(fèi)用；

4.您了解有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時(shí)支付；

5.您已得到以下資料，同意服務(wù)人員講述的注意事項(xiàng)。

（1）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書(shū)；

（2）

本協(xié)議書(shū)一式兩份，服務(wù)對(duì)象、居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。

（注：當(dāng)服務(wù)對(duì)象本人不識(shí)字或不具備行為能力時(shí)，由其法定監(jiān)護(hù)人代簽）

服務(wù)對(duì)象（或法定監(jiān)護(hù)人）簽名：

與服務(wù)對(duì)象關(guān)系：

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

8

DB35/T1980—2021

附錄C

（資料性）

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

表C.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容。

表C.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

序號(hào)類(lèi)別護(hù)理項(xiàng)目工作內(nèi)容備注

1清潔與舒適護(hù)理協(xié)助服務(wù)對(duì)象洗臉、洗手、洗腳、洗發(fā)，清潔口腔。

根據(jù)服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人的需求，為服務(wù)對(duì)象選擇適宜的沐浴方式，沐

2皮膚護(hù)理浴方式有淋浴、盆浴、坐浴等。若為病情較重、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限等

生活不能自理的服務(wù)對(duì)象，可選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。

3生命體征監(jiān)測(cè)為服務(wù)對(duì)象進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等方面的監(jiān)測(cè)。

遵醫(yī)囑為高熱的服務(wù)對(duì)象使用酒精或溫水進(jìn)行擦浴降溫或使用冰袋、冰

4物理降溫

囊或降溫貼等貼敷降溫。

遵醫(yī)囑通過(guò)鼻氧管、鼻塞、面罩等方法給予服務(wù)對(duì)象吸入氧氣，做好健

5氧氣吸入

康教育及心理護(hù)理。

遵醫(yī)囑使用霧化裝置進(jìn)行霧化吸入，濕化呼吸道、稀釋痰液，預(yù)防和控

6霧化吸入

制呼吸道感染，解除支氣管痙攣，減輕呼吸道黏膜水腫。

遵醫(yī)囑使用吸痰管經(jīng)由服務(wù)對(duì)象口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物

7吸痰

吸出，以保持呼吸道通暢。

對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，觀察切口處周?chē)つw，清洗氣管切開(kāi)套管并進(jìn)行

氣管切開(kāi)置管的

8分泌物清理、更換切開(kāi)部位敷料，以保持管道通暢和切開(kāi)部位的清潔干

護(hù)理

燥。對(duì)服務(wù)對(duì)象和家屬進(jìn)行安全及健康教育指導(dǎo)，指導(dǎo)并發(fā)癥預(yù)防。

基礎(chǔ)

9鼻飼遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管/鼻腸管給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、水和藥物。

護(hù)理

遵醫(yī)囑定期為服務(wù)對(duì)象更換胃管，普通胃管每周更換1次，硅膠胃管每月

10跟換胃管

更換1次，于晚間末次灌食后拔出，次日晨從另一側(cè)鼻孔插入。

皮下注射

遵醫(yī)囑將藥物注入服務(wù)對(duì)象的皮下組織。常用注射部位為上臂、腹部及

11（需要皮試的針

股外側(cè)。

劑除外）

肌肉注射

12（需要皮試的針遵醫(yī)囑將藥物注入服務(wù)對(duì)象的肌肉組織內(nèi)。

劑除外）

遵醫(yī)囑，經(jīng)過(guò)評(píng)估，選擇生理鹽水或合適的肝素溶液對(duì)外周靜脈留置針

外周靜脈留置針

13進(jìn)行沖管和封管，以保持導(dǎo)管通暢。并根據(jù)情況對(duì)敷料進(jìn)行更換。告知

的維護(hù)

服務(wù)對(duì)象和照顧者注意事項(xiàng)，并進(jìn)行安全指導(dǎo)。

遵醫(yī)囑對(duì)服務(wù)對(duì)象手指、耳垂實(shí)施采血，用床旁血糖儀測(cè)得數(shù)值。將結(jié)

14血糖監(jiān)測(cè)

果告知服務(wù)對(duì)象/照顧者，做好記錄。

15靜脈采血遵醫(yī)囑為服務(wù)對(duì)象經(jīng)靜脈抽取血液標(biāo)本。

遵醫(yī)囑采集服務(wù)對(duì)象少量血液、排泄物、分泌物、嘔吐物、體液和脫落

16標(biāo)本采集

細(xì)胞等樣品進(jìn)行檢驗(yàn)。

9

DB35/T1980—2021

表C.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（續(xù)）

序號(hào)類(lèi)別護(hù)理項(xiàng)目工作內(nèi)容備注

遵醫(yī)囑對(duì)留置尿管的服務(wù)對(duì)象做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔，保持尿

留置/更換導(dǎo)尿管管通暢。定期更換尿管及尿袋。留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，

17

的護(hù)理拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象多飲水，觀察服務(wù)對(duì)象自主排尿及尿液

情況，有排尿困難及時(shí)處理。

遵醫(yī)囑將沖洗溶液經(jīng)導(dǎo)尿管灌入服務(wù)對(duì)象膀胱內(nèi)，再利用虹吸原理將灌

18膀胱沖洗入的液體引流出來(lái)，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物，預(yù)防感

基礎(chǔ)染。

護(hù)理遵醫(yī)囑將灌腸液經(jīng)肛門(mén)灌入腸道，軟化糞塊、刺激腸蠕動(dòng)、促進(jìn)排便、

19灌腸

解除便秘、清潔腸道。

20肛管排氣遵醫(yī)囑為服務(wù)對(duì)象行肛管排氣以排出腸腔積氣，減輕腹脹。

遵醫(yī)囑為服務(wù)對(duì)象經(jīng)肛門(mén)使用開(kāi)塞露、直腸栓劑。觀察服務(wù)對(duì)象用藥反

21直腸栓劑給藥

應(yīng)。

①管道固定；②管道及引流液的評(píng)估；③引流管周?chē)つw的護(hù)理與更換

22引流管的護(hù)理

敷料；④更換引流袋/引流球/引流瓶等；⑤健康教育。

①環(huán)境評(píng)估；②腹膜透析操作；③出口處的評(píng)估、消毒；④更換敷料及

23腹透管維護(hù)

管道固定；⑤透出液的評(píng)估與記錄。

24普通傷口護(hù)理遵醫(yī)囑對(duì)服務(wù)對(duì)象的普通傷口進(jìn)行換藥。

對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)壓瘡分級(jí)，選擇適宜的藥物和合適的敷料，進(jìn)行

25壓瘡傷口換藥

專(zhuān)項(xiàng)壓瘡傷口換藥。

護(hù)理糖尿病足潰瘍的對(duì)服務(wù)對(duì)象潰瘍部位進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的敷料及藥物進(jìn)行處理，并對(duì)

26

護(hù)理服務(wù)對(duì)象及照顧者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。

27普通造口護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行造口護(hù)理，對(duì)服務(wù)對(duì)象及照顧者進(jìn)行日常清潔與維護(hù)指導(dǎo)。

對(duì)疑難回腸、結(jié)腸造口、泌尿造口服務(wù)對(duì)象進(jìn)行局部和全身情況評(píng)估，

28疑難造口護(hù)理

根據(jù)造口并發(fā)癥選擇適宜的敷料、藥物和造口用品。

協(xié)助選擇、使用輔根據(jù)服務(wù)對(duì)象病情和需求，協(xié)助選擇、指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象使用適宜的輔助器

29

助器具指導(dǎo)具進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

在病情允許的情況下，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行翻身訓(xùn)練，主要利用健側(cè)肢體力

30翻身訓(xùn)練指導(dǎo)

量的幫助，借助慣性向患側(cè)或健側(cè)進(jìn)行翻身，并注意保障安全。

按照坐位平衡訓(xùn)練、由坐位到站起訓(xùn)練、由站立到坐下訓(xùn)練、坐位下的

31坐起訓(xùn)練指導(dǎo)

患肢持重訓(xùn)練、坐位下的上肢訓(xùn)練等方式對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行坐位康復(fù)訓(xùn)練。

按照站立訓(xùn)練、站位下屈膝訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制訓(xùn)練等方式對(duì)服務(wù)

32站立訓(xùn)練指導(dǎo)

康復(fù)對(duì)象進(jìn)行站位康復(fù)訓(xùn)練。

護(hù)理按照杠內(nèi)步行、手杖步行、獨(dú)立步行、上下樓梯訓(xùn)練等方式對(duì)服務(wù)對(duì)象

33行走訓(xùn)練指導(dǎo)

進(jìn)行步行康復(fù)訓(xùn)練。

①保持坐位的平衡訓(xùn)練；②保持膝手位的平衡訓(xùn)練；③跪位平衡

34平衡訓(xùn)練指導(dǎo)

訓(xùn)練；④單膝立位平衡訓(xùn)練；⑤保持立位平衡訓(xùn)練。

輔助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，

35肢體訓(xùn)練指導(dǎo)

防止出現(xiàn)骨折、肌肉拉傷等繼發(fā)損傷。

呼吸功能訓(xùn)練指

36①腹式呼吸；②縮唇呼吸；③有效咳嗽。

導(dǎo)

10

DB35/T1980—2021

表C.2居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（續(xù)）

序號(hào)類(lèi)別護(hù)理項(xiàng)目工作內(nèi)容備注

吞咽功能訓(xùn)練指

37①面部肌肉鍛煉；②舌肌運(yùn)動(dòng)鍛煉；③軟腭的訓(xùn)練；④呼吸訓(xùn)練。

導(dǎo)

失禁功能訓(xùn)練指指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行肛門(mén)括約肌和盆底肌肉鍛煉，以增強(qiáng)控制排便、尿的

38康復(fù)

導(dǎo)能力。

護(hù)理

通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象注意力、感知覺(jué)、記憶力、思維力、情緒能力、認(rèn)知靈

39認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)

活性等6大認(rèn)知能力進(jìn)行訓(xùn)練，幫助服務(wù)對(duì)象提升認(rèn)知水平。

40言語(yǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)①發(fā)音指導(dǎo)；②呼吸指導(dǎo)；③下頜-舌-唇訓(xùn)練指導(dǎo)。

通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，充分了解服務(wù)對(duì)象的心理狀態(tài)，

41心理評(píng)估

對(duì)服務(wù)對(duì)象的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄。

心理經(jīng)常與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行交流，了解其心理特點(diǎn)，為其制定個(gè)性化的心理支

42心理支持

護(hù)理持方案。

采用個(gè)性化溝通技巧，針對(duì)性的為服務(wù)對(duì)象開(kāi)展心理疏導(dǎo)，有需要進(jìn)行

43心理溝通和疏導(dǎo)

心理干預(yù)的及時(shí)向其本人或監(jiān)護(hù)人提出建議。

44產(chǎn)前護(hù)理①產(chǎn)前指導(dǎo)；②制定分娩計(jì)劃；③制定母乳喂養(yǎng)計(jì)劃。

①傷口護(hù)理指導(dǎo)；②子宮復(fù)舊、惡露情況評(píng)估；③盆底肌功能訓(xùn)練等；

45產(chǎn)后護(hù)理④母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)（含接姿勢(shì)，乳頭凹陷，如何增加奶量、喂養(yǎng)的評(píng)估，

母嬰

手?jǐn)D吸奶器的使用）

護(hù)理

①嬰兒皮膚、臍部、臀部護(hù)理指導(dǎo)；②沐浴撫觸；③智護(hù)訓(xùn)練：視覺(jué)訓(xùn)

46嬰兒護(hù)理練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、視聽(tīng)結(jié)合訓(xùn)練、撫觸、肢體的被動(dòng)活動(dòng)，俯臥位抬頭訓(xùn)

練；④黃疸的檢測(cè)。

11

DB35/T1980—2021

附錄D

（資料性）

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄表

表D.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄表的格式。

表D.1居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)記錄表

服務(wù)對(duì)象姓名護(hù)理問(wèn)題編號(hào)

服務(wù)人員服務(wù)對(duì)象

日期時(shí)間