高空墜落個案護理病史簡介左浩楠男17歲于2017年5月18日22時26分急診收入院主訴：高處墜落后左腹痛、腰痛7+小時現(xiàn)病史：入院前7+小時患者于高處墜落后出現(xiàn)左腹左腰難過為持續(xù)脹痛不伴畏寒發(fā)熱惡心腹瀉血便心悸胸痛等不適雙下肢猛烈難過活動受限當?shù)鼐驮\后難過持續(xù)不緩解急診到我院就診既往史：既往體健體格檢查T36.8℃P78次/分R20次/分BP119/69mmHg一般狀況：平車推入急診室患者煩躁難過面容皮膚黏膜：皮膚鞏膜無黃染淺表淋巴結：淺表淋巴結無腫大頸靜脈無怒張頭顱五官無畸形胸廓外形正常雙肺呼吸音清晰各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音肝區(qū)無叩痛脊柱四肢無畸形神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在專科檢查腹部膨隆無胃腸型蠕動涉及腹壁靜脈曲張左上腹腹膜刺激征（+）右上腹Murphy征（-）肝區(qū)無叩痛左腎區(qū)叩痛移動性濁音陰性腸鳴音弱腹腔內抽出不凝血導尿見血性尿液雙下肢外展畸形協(xié)助檢查腹部CT提示1左腎裂傷伴腎周積血腹膜后積血積液2脾裂開3胰尾裂傷？院外股骨平片提示雙股骨骨折胸部CT頭顱CT平掃后未見異樣血常規(guī)WBC10.17×10^9/LRBC2.77×10^12LHGB86g/LPLT94×10^9/L凝血機制初步診斷1高處墜落傷2失血性休克代償期3腹腔內出血4脾裂開5左腎裂開6胰腺損傷7雙側股骨骨折診療過程補液補血抗休克完善相關檢查急診全麻下行剖腹探查術2017年5月19日02時行腹腔鏡剖腹探查見血性液體1000ml脾窩有血凝塊脾臟有3處Ⅱ°裂傷脾門處血管斷裂出血肝膽胃十二指腸胰腺腸道未見異樣左腎背側右裂口長約4cm深達腎盂并有活動性出血行“脾切除術+左腎切除術”術中出血1500ml輸RBC懸液800ml血漿800ml冷沉淀5U06時術畢轉ICU治療2017年5月20日15時由ICU轉入我科T36.8℃P72次/分R20次/分BP133/62mmHg患者神志清晰精神稍差心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測氧氣3L/min吸入持續(xù)胃腸減壓通暢有淡黃色胃液引流出腹部傷口敷料清潔枯燥脾窩引流管腎周引流管皮下引流管均固定好有血性液體引流出保存尿管通暢右側頸靜脈置管固定好持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入醫(yī)囑予抗感染抑酸愛護胃黏膜等靜脈治療并完善胸部骨盆雙下肢股骨床旁平片提示雙股骨干骨折請骨科醫(yī)生會診后建議行皮牽引治療護理診斷1、恐驚2、難過3、清理呼吸道無效4、軀體移動障礙5、導管脫出/引流無效的可能6、潛在并發(fā)癥出血7、潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓肺栓塞護理措施恐驚.多與患者進行溝通盡可能滿足患者和家屬合理要求激勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信念難過持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入.帕瑞昔布鈉40mgivbid咳嗽時指導家屬幫助患者用手按壓腹部傷口分散留意力清理呼吸道無效.氧氣3L/min吸入予沐舒坦30mgivbid激勵患者深呼吸咳嗽予拍背嚴密視察氧飽和度軀體移動障礙.轉接病人時動作穩(wěn)準輕以免加重肢體損傷臥氣墊床翻身墊導管脫出/引流無效的可能.勤巡察病房妥當固定各引流管定時擠壓防止堵塞避開受壓打折滑脫視察引流量潛在并發(fā)癥出血.視察血壓心率的變更各引流管的顏色性狀和量視察傷口敷料RBC400ml輸入潛在并發(fā)癥下肢靜脈栓塞肺栓塞.予低分子量肝素鈣3000iuihqd抬高雙下肢留意下肢的皮溫色澤監(jiān)測生命體征氧飽和度變更5月21術后第2天T37.2℃P82次/分R20次/分BP126/71mmHg神志清晰精神一般睡眠欠佳訴傷口難過肛門未排便排氣拔除胃管骨科醫(yī)生會診行皮牽引術

護理診斷7、有效牽引力降低/失效的可能8、養(yǎng)分失調低于機體須要量9、活動無耐力有效牽引降低/失效的可能.勤巡病房檢查肢體位置及方向牽引繩與被牽引的肢體長軸應成始終線牽引重量應懸空不能隨意增減牽引重量牽引繩不能中涂受阻脫離滑輪

養(yǎng)分失調低于機體須要量.醫(yī)囑予葡萄糖蛋白質脂肪等多種養(yǎng)分支持治療活動無耐力.激勵患者洗臉漱口增加信念激勵進行功能熬煉預防關節(jié)僵硬

5月25日術后第6天T36.4℃P81次/分R19次/分BP133/69mmHg患者精神睡眠尚可雙下肢持續(xù)皮牽引肛門已排氣未排便拔皮下引流管腎周引流管拔除尿管予流質飲食腸內養(yǎng)分粉50gtid開塞露200灌腸護理診斷10、血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙.抬高雙下肢促進血液回流視察足背動脈皮溫顏色腫脹皮牽引固定松緊適宜5月28日T36.9℃P79R20BP137/74mmHg患者精神睡眠尚可大小便正常拔脾窩引流管腹部手術切口愈合可雙下肢持續(xù)皮牽引未發(fā)生出血血栓壓瘡28日患者轉骨創(chuàng)傷科接著治療THANKS感謝傾聽鎮(zhèn)痛泵.靜脈泵芬太尼削減體內兒茶酚胺的釋放心率防止術后高血壓心肌耗氧量并發(fā)癥鎮(zhèn)痛不全嘔吐尿潴留皮膚瘙癢

皮牽引護理.借泡沫塑料布包壓于皮膚上利用肌肉在骨上的附著點牽引力傳遞在骨骼上通過牽引架的滑輪裝置加上懸吊適當?shù)闹亓浚?lt;5kg)進行持續(xù)皮膚牽引視察雙下肢血液循環(huán)皮溫色澤