白喉合并心肌炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）白喉概述白喉是由白喉?xiàng)U菌感染引起的急性呼吸道傳染病，主要通過飛沫傳播，臨床特征為咽、喉、鼻等處黏膜充血、腫脹并有灰白色假膜形成，以及由細(xì)菌外毒素引起的全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹。白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生的外毒素是致病的主要因素，該毒素具有強(qiáng)烈的毒性，可抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，尤其對心肌、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟等組織器官損害較大。（二）心肌炎概述心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，多種因素如感染、物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。（三）白喉合并心肌炎特點(diǎn)白喉合并心肌炎是白喉最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于白喉病程的第2-3周，但也可發(fā)生于病程的早期或晚期。其發(fā)病機(jī)制主要是白喉?xiàng)U菌外毒素作用于心肌，引起心肌的變性、壞死和炎性細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無明顯癥狀，或僅有心電圖改變；重者可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等，甚至危及生命。白喉合并心肌炎的病情較為兇險，護(hù)理難度較大，需要密切觀察病情變化，及時采取有效的護(hù)理措施。二、病史簡介患者張某，男性，35歲，因“發(fā)熱、咽痛5天，加重伴胸悶、心悸2天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴咽痛、吞咽時疼痛加劇，自行服用“感冒藥”后癥狀無明顯緩解。2天前患者出現(xiàn)胸悶、心悸，活動后加重，遂來我院就診。入院查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見灰白色假膜，不易拭去，拭去后局部有少量出血。頸部可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，有壓痛。心率110次/分，律不齊，可聞及期前收縮，每分鐘5-6次。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.15，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。咽拭子涂片及培養(yǎng)：檢出白喉?xiàng)U菌。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段改變。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）280U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）60U/L。心臟超聲：左心室輕度擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%。三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，因發(fā)熱、咽痛及胸悶心悸導(dǎo)致休息欠佳，食欲下降，近2天進(jìn)食量較平時減少約1/3。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒，每日睡眠時間約4-5小時。大小便基本正常，未見明顯異常改變。（二）癥狀與體征評估發(fā)熱：入院時體溫38.2℃，呈持續(xù)性低熱，無明顯寒戰(zhàn)。咽痛：咽部疼痛明顯，吞咽時加重，患者不敢正常進(jìn)食。咽部檢查可見雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有灰白色假膜。心血管系統(tǒng)：脈搏110次/分，律不齊，可聞及期前收縮，每分鐘5-6次?；颊咦杂X胸悶、心悸，活動后癥狀加重，休息后可稍有緩解。血壓120/80mmHg，在正常范圍內(nèi)。其他：頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，無惡心、嘔吐等消化道癥狀。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示存在感染。咽拭子涂片及培養(yǎng)：檢出白喉?xiàng)U菌，明確了白喉的診斷。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段改變，提示心肌存在損傷。心肌酶譜：各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度升高，表明心肌細(xì)胞受到損害。心臟超聲：左心室輕度擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%，略低于正常水平（正常一般≥50%），提示心功能受到一定影響。（四）心理狀態(tài)評估患者因病情較重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。擔(dān)心治療效果不佳，害怕留下后遺癥，影響今后的生活和工作。同時，對住院環(huán)境不熟悉，也增加了患者的不適感。（五）社會支持評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其病情十分關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理?；颊哂蟹€(wěn)定的工作，單位同事也給予了一定的關(guān)心和支持。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與白喉?xiàng)U菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者入院時體溫38.2℃，呈持續(xù)性低熱。（二）急性疼痛（咽痛）與咽部黏膜充血、腫脹及假膜形成有關(guān)，導(dǎo)致患者吞咽困難，進(jìn)食減少。（三）活動無耐力與心肌受損、心律失常導(dǎo)致心功能下降有關(guān)，患者活動后胸悶、心悸加重。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及住院環(huán)境不熟悉有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克由于心肌受到白喉?xiàng)U菌外毒素的損害，可能進(jìn)一步加重心肌病變，導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)，患者近2天進(jìn)食量明顯下降。（七）知識缺乏患者及家屬對疾病的相關(guān)知識、治療護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)等方面了解不足。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，并觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）咽痛的護(hù)理保持口腔清潔，指導(dǎo)患者飯后用生理鹽水或漱口液漱口，每日3-4次，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，減輕咽部不適。給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、粥等，避免食用辛辣、刺激性食物及過熱、過硬的食物，以減少對咽部的刺激。遵醫(yī)囑給予局部用藥，如含服含片、噴霧等，以緩解咽痛癥狀。觀察咽部假膜的變化，如假膜的大小、顏色、質(zhì)地等，如有異常及時報告醫(yī)生。（三）活動無耐力的護(hù)理評估患者的活動耐力，制定合理的活動計(jì)劃。急性期囑患者絕對臥床休息，避免任何體力活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，從床上輕微活動開始，如翻身、坐起等，然后逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動，避免突然劇烈運(yùn)動。密切觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并報告醫(yī)生。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、排便等，減少患者的體力消耗。（四）焦慮的護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，使其對疾病有正確的認(rèn)識，減輕不必要的擔(dān)憂。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者放松心情。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時可遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（五）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時測量一次，如有異常及時報告醫(yī)生。觀察患者的癥狀變化，如胸悶、心悸、呼吸困難、水腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝的藥物，如輔酶Q10、維生素C等，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。準(zhǔn)備好搶救物品和藥品，如除顫儀、強(qiáng)心劑、利尿劑等，一旦發(fā)生心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（六）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的咽痛程度，調(diào)整飲食的質(zhì)地和溫度，以患者耐受為宜。對于咽痛劇烈無法進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。監(jiān)測患者的體重變化、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持的效果。（七）知識缺乏的護(hù)理制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解疾病的病因、傳播途徑、預(yù)防措施、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)等。采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，可配合圖片、視頻等方式，提高患者及家屬的理解和接受程度。指導(dǎo)患者及家屬正確觀察病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶、心悸等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者按時服藥的重要性，指導(dǎo)其正確服用藥物，了解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、活動、復(fù)查等，定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者的康復(fù)情況。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因白喉合并心肌炎入院，入院時存在發(fā)熱、咽痛、胸悶、心悸等癥狀，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查提示感染及心肌損害。經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者的體溫逐漸恢復(fù)正常，咽痛癥狀減輕，胸悶、心悸癥狀有所緩解，心電圖及心肌酶譜等指標(biāo)較入院時有所改善。在護(hù)理過程中，通過密切觀察病情變化、實(shí)施針對性的護(hù)理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，患者的營養(yǎng)狀況得到改善，焦慮情緒有所緩解，對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解。但患者的心肌損害尚未完全恢復(fù)，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時給予抗白喉?xiàng)U菌、營養(yǎng)心肌等藥物治療。注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量，以不引起不適為宜。飲食宜