敗血癥合并高熱護理查房記錄一、疾病介紹（一）敗血癥敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機能所清除，無明顯毒血癥癥狀時則稱為菌血癥。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。常見的致病菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。當(dāng)這些病原菌侵入人體后，會突破機體的防御屏障，如皮膚、黏膜等，進入血液循環(huán)。在血液中，病原菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素、外毒素等毒性物質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機體各系統(tǒng)、器官的功能障礙和損傷。敗血癥的臨床表現(xiàn)多樣，常見的有高熱、寒戰(zhàn)，多為弛張熱或間歇熱，體溫可達39℃-40℃以上?；颊哌€可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，危及生命。診斷敗血癥主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢查、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)等。其中血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，若在血液中培養(yǎng)出病原菌即可確診。治療上主要采用抗感染治療，根據(jù)病原菌的種類及藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗生素，同時進行對癥支持治療，如降溫、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等。（二）高熱高熱是指體溫超過39℃，是敗血癥常見的癥狀之一。在敗血癥中，高熱的發(fā)生主要是由于病原菌釋放的內(nèi)毒素、外毒素等致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱增加、散熱減少，從而引起體溫升高。高熱會對機體產(chǎn)生一系列不良影響，如增加機體的耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)；影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、煩躁、譫妄甚至昏迷；還會影響消化系統(tǒng)功能，導(dǎo)致消化酶活性降低，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、腹瀉等癥狀。因此，對于敗血癥合并高熱的患者，及時采取有效的降溫措施至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，50歲，于2025年8月1日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫為38.2℃，伴有畏寒、乏力，自行服用“布洛芬”后體溫可降至正常，但數(shù)小時后體溫再次升高。2天前體溫升至39.8℃，伴有寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，同時出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色黏痰，無胸痛、呼吸困難。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，遂來我院就診。入院查體：體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原5.8ng/ml。血培養(yǎng)：入院后即刻抽取血標(biāo)本進行培養(yǎng)，48小時后回報為金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀陰影。入院診斷：敗血癥（金黃色葡萄球菌）、社區(qū)獲得性肺炎、高熱。入院后給予萬古霉素抗感染治療，同時給予物理降溫、補液、營養(yǎng)支持等對癥治療。三、護理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，呈急性病容，臥床休息。因高熱、乏力，活動耐力明顯下降，日常生活部分自理，如進食、洗漱等需家屬協(xié)助。食欲減退，近2天進食量較平時減少約1/2，以流質(zhì)飲食為主。睡眠質(zhì)量差，因發(fā)熱、咳嗽等不適，夜間入睡困難，睡眠時間約4-5小時，且易醒。（二）生命體征評估體溫：入院時體溫39.5℃，經(jīng)過物理降溫及藥物治療后，體溫波動在38.0℃-39.2℃之間，仍處于高熱狀態(tài)。脈搏：100-115次/分，與體溫升高相關(guān)，體溫每升高1℃，脈搏約增加10次/分。呼吸：20-24次/分，因發(fā)熱及肺部感染，呼吸略快。血壓：120-130/75-85mmHg，目前血壓平穩(wěn)。（三）癥狀體征評估發(fā)熱與寒戰(zhàn)：患者仍有發(fā)熱，每日下午及夜間體溫較高，伴有寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)持續(xù)時間約10-15分鐘，之后體溫迅速升高。呼吸道癥狀：咳嗽較前略有減輕，仍有少量白色黏痰，痰液較黏稠，不易咳出。雙肺濕性啰音較入院時減少。消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐癥狀已緩解，無腹痛、腹脹，腸鳴音正常。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無干燥、發(fā)紺，未出現(xiàn)皮疹及出血點。（四）心理狀態(tài)評估患者因病情較重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動，對治療和護理配合度尚可，但有時會反復(fù)詢問病情。（五）治療與護理依從性評估患者及家屬對疾病有一定的了解，能夠配合醫(yī)護人員進行治療和護理，按時服藥、接受靜脈輸液及各項檢查。但在物理降溫時，患者因感覺不適，有時會不太配合。（六）實驗室及輔助檢查評估血常規(guī)：復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，較入院時有所下降，說明抗感染治療有效。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐80μmol/L，電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，肝腎功能及電解質(zhì)較穩(wěn)定。C反應(yīng)蛋白85mg/L，降鈣素原3.2ng/ml，較入院時明顯下降，提示感染得到控制。血培養(yǎng)：復(fù)查血培養(yǎng)，目前結(jié)果未回報。胸部X線片：復(fù)查胸部X線片，雙肺斑片狀陰影較前吸收。四、護理問題體溫過高：與病原菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。清理呼吸道無效：與肺部感染導(dǎo)致痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱、食欲減退、攝入不足有關(guān)。焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。知識缺乏：與對敗血癥的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化情況。給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦拭時間約15-20分鐘。冰袋降溫時，用毛巾包裹冰袋，放置在頭部、腋窩、腹股溝等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，每次放置時間不超過30分鐘，間隔1小時后可再次使用。遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）清理呼吸道無效的護理密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，以利于呼吸和排痰。指導(dǎo)患者有效咳嗽，囑患者深吸氣后，用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可協(xié)助其翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，每次拍背時間約5-10分鐘，每日2-3次。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液、硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液等，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入時，指導(dǎo)患者正確使用霧化器，每次霧化時間約15-20分鐘，霧化后及時漱口，以減少藥物在口腔內(nèi)的殘留。必要時給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧，觀察患者的生命體征及面色變化。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜湯等。鼓勵患者少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹、嘔吐。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔，避免不良?xì)馕兜拇碳ぁ１O(jiān)測患者的體重變化、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整飲食計劃。（四）焦慮的護理主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者及家屬介紹敗血癥的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，使其對疾病有正確的認(rèn)識，減輕焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，以減輕焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。定期更換輸液部位，保持輸液通暢，防止靜脈炎的發(fā)生。遵醫(yī)囑按時、足量使用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測凝血功能，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，警惕DIC的發(fā)生。加強基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥。（六）知識缺乏的護理向患者及家屬講解敗血癥的病因、傳播途徑、預(yù)防措施等，提高其自我保護意識。告知患者治療期間的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查等，強調(diào)遵醫(yī)囑的重要性。指導(dǎo)患者及家屬識別疾病的早期癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等，以便及時就醫(yī)。提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，供患者及家屬查閱。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對患者張某敗血癥合并高熱的情況進行了全面的評估，提出了體溫過高、清理呼吸道無效、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。經(jīng)過幾天的治療和護理，患者的體溫較前有所下降，感染得到初步控制，呼吸道癥狀有所緩解，焦慮情緒略有減輕，但仍需繼續(xù)加強護理。在后續(xù)的護理中，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)測患者的生命體征及病情變化，重點關(guān)注體溫變化和感染控制情況；加強呼吸道護理，促進痰液排出，改善肺部通氣；合理安排飲食，保證營養(yǎng)攝入；進一步做好心理護理，減輕患者的焦慮；嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；繼續(xù)加強健康教育，提高患者及家屬的自我護理能力。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予萬古霉素抗感染治療，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退燒藥；繼續(xù)給予霧化吸入治療，稀釋痰液。護理方面：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時增加測量次數(shù)；協(xié)助患者翻身、拍背，每日2-3次，促進痰液排出；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；給予