創(chuàng)傷性腰椎骨折護(hù)理查房記錄一、疾病介紹創(chuàng)傷性腰椎骨折是指由于外力作用（如高處墜落、車(chē)禍、重物砸傷等）導(dǎo)致腰椎椎體發(fā)生完整性或連續(xù)性中斷的一種脊柱損傷。腰椎作為脊柱的重要組成部分，上接胸椎，下連骶椎，具有支撐軀干、保護(hù)脊髓和神經(jīng)根、參與軀干運(yùn)動(dòng)等重要功能。當(dāng)腰椎受到超過(guò)其承受能力的外力時(shí)，椎體容易發(fā)生壓縮、爆裂、脫位等骨折類(lèi)型。其中，壓縮性骨折較為常見(jiàn)，多因垂直暴力使椎體受壓所致，表現(xiàn)為椎體高度降低；爆裂性骨折則是由于較大的軸向壓力和旋轉(zhuǎn)力作用，導(dǎo)致椎體碎裂，骨碎片可能突入椎管，壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀；脫位性骨折常伴有韌帶損傷，椎體之間發(fā)生移位，可嚴(yán)重破壞脊柱的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷性腰椎骨折患者常出現(xiàn)腰部劇烈疼痛、活動(dòng)受限，若骨折壓迫神經(jīng)，還可能出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力、大小便功能障礙等癥狀。如不及時(shí)治療和護(hù)理，可能會(huì)導(dǎo)致慢性腰痛、脊柱畸形、神經(jīng)功能永久性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，42歲，于2025年8月10日15時(shí)因在建筑工地干活時(shí)不慎從3米高的腳手架上墜落，臀部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，活動(dòng)不能，伴有雙下肢麻木、無(wú)力感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁，被工友緊急送往我院急診科就診。急診科行腰椎X線檢查示：腰2椎體呈楔形變，椎體前緣高度丟失約1/2，椎弓根間距增寬。為進(jìn)一步診治，以“創(chuàng)傷性腰椎骨折（腰2椎體）”收入我科。患者自受傷以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食，未排便，尿量約300ml，體重?zé)o明顯變化。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被動(dòng)體位。腰部肌肉緊張，腰2椎體棘突處壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動(dòng)受限，前屈、后伸、左右側(cè)彎均不能完成。雙下肢感覺(jué)減退，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，雙下肢膝腱反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。輔助檢查：腰椎CT示腰2椎體爆裂性骨折，骨折塊向椎管內(nèi)突入，椎管有效矢狀徑約8mm，脊髓受壓。腰椎MRI示腰2椎體骨髓水腫，相應(yīng)節(jié)段脊髓信號(hào)異常，提示脊髓損傷。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見(jiàn)明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，體溫維持在36.3-36.8℃，脈搏78-90次/分，呼吸19-22次/分，血壓130-140/80-90mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為8分，表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后稍有緩解。給予止痛藥物后，疼痛評(píng)分可降至4-5分。肢體功能評(píng)估：雙下肢感覺(jué)減退，左下肢肌力3級(jí)，可完成屈膝、伸膝動(dòng)作，但力量較弱；右下肢肌力2級(jí)，僅能輕微活動(dòng)。雙下肢末梢血液循環(huán)良好，皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。排泄功能評(píng)估：患者目前未出現(xiàn)大小便失禁，但自述有排尿困難，膀胱區(qū)有脹痛感，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿處理，導(dǎo)出尿液約500ml，尿液顏色淡黃，清亮。未解大便，腹部平軟，無(wú)腹脹。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者身高175cm，體重70kg，BMI22.9kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。受傷后未進(jìn)食，入院后給予靜脈補(bǔ)液支持，計(jì)劃待病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)飲食。皮膚狀況評(píng)估：患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮疹等異常。由于患者需長(zhǎng)期臥床，需密切觀察骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、足跟等部位。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)意外受傷，導(dǎo)致腰部疼痛、活動(dòng)受限，且擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁、入睡困難、對(duì)治療和護(hù)理配合度欠佳，多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情恢復(fù)情況及治療方案。通過(guò)與患者溝通了解到，其家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子為家庭主婦，有一個(gè)正在上高中的孩子，家庭重?fù)?dān)全靠他承擔(dān)，這加重了他的心理負(fù)擔(dān)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭支持系統(tǒng)尚可，妻子得知其受傷后立即趕到醫(yī)院，對(duì)其照顧較為周到。患者在建筑工地工作，單位為其購(gòu)買(mǎi)了工傷保險(xiǎn)，后續(xù)治療費(fèi)用可部分報(bào)銷(xiāo)，但仍有一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊吲c工友關(guān)系融洽，受傷后有工友前來(lái)探望，給予了一定的心理支持。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與腰椎骨折及軟組織損傷有關(guān)?；颊哐刻弁疵黠@，NRS評(píng)分最高達(dá)8分，影響患者休息和情緒。軀體活動(dòng)障礙：與腰椎骨折、疼痛及脊髓損傷有關(guān)?；颊哐炕顒?dòng)受限，雙下肢肌力下降，無(wú)法自主活動(dòng)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。患者表現(xiàn)出煩躁、入睡困難等焦慮癥狀。潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、便秘等?；颊咝栝L(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，易引發(fā)上述并發(fā)癥。排尿困難：與脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)排尿困難，已行導(dǎo)尿處理。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊叨啻卧?xún)問(wèn)病情及相關(guān)注意事項(xiàng)，表明其缺乏相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估一次疼痛，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時(shí)一次；口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日兩次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。非藥物止痛：舒適體位：協(xié)助患者保持舒適的體位，可在腰部墊一薄枕，以減輕腰部壓力，緩解疼痛。翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加劇。心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)其感受，給予安慰和鼓勵(lì)，轉(zhuǎn)移其注意力，如播放患者喜歡的音樂(lè)、講故事等。物理止痛：在疼痛部位進(jìn)行冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，可減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。72小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理體位護(hù)理：患者需絕對(duì)臥床休息，平臥時(shí)可在膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，以減輕腰椎壓力；側(cè)臥時(shí)在腰背部及兩腿之間放置軟枕，維持脊柱的生理曲度。每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。肢體功能鍛煉：雙下肢被動(dòng)活動(dòng)：每日協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3-4次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。直腿抬高訓(xùn)練：在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，初次抬高30°左右，逐漸增加高度，每次維持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組，以鍛煉股四頭肌和預(yù)防神經(jīng)根粘連。腰背肌功能鍛煉：待骨折愈合穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等，循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。協(xié)助生活護(hù)理：協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、穿衣等日常生活活動(dòng)，保持患者的個(gè)人衛(wèi)生，提高患者的舒適度。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，了解其心理需求，耐心解答患者的疑問(wèn)，取得患者的信任。心理疏導(dǎo)：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解到只要積極配合治療和護(hù)理，病情可以得到較好的恢復(fù)，減輕其對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。向患者介紹工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水為患者擦拭皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。?小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。觀察骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、足跟、肩胛骨等部位，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紫等異常，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。深靜脈血栓形成的預(yù)防：密切觀察雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及膚色改變等情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm及髕骨下緣10cm處），并記錄。鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。注射部位選擇腹部臍周，交替注射，觀察有無(wú)出血傾向。肺部感染的預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。如患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液2ml加生理鹽水2ml，每日2-3次，稀釋痰液。泌尿系感染的預(yù)防：保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、脫落。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以沖洗尿路，預(yù)防感染。便秘的預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，待胃腸功能恢復(fù)后，給予高蛋白、高纖維素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。每日順時(shí)針按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。如患者3天未解大便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10ml，每日三次，或開(kāi)塞露40ml納肛。（五）排尿困難的護(hù)理妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時(shí)尿量。每日清潔尿道口，預(yù)防感染。定時(shí)夾閉和開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每3-4小時(shí)開(kāi)放一次，逐漸恢復(fù)膀胱的自主排尿功能。觀察患者有無(wú)下腹部脹痛等不適，如出現(xiàn)異常，及時(shí)處理。（六）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解創(chuàng)傷性腰椎骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。體位指導(dǎo)：告知患者絕對(duì)臥床休息的重要性，講解正確的翻身方法（軸線翻身），避免腰部扭曲，防止骨折移位。功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行肢體功能鍛煉和腰背肌功能鍛煉，講解鍛煉的重要性、方法、注意事項(xiàng)及循序漸進(jìn)的原則。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，告知患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高鈣、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜、水果等，以促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防便秘。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)臥床休息的時(shí)間、定期復(fù)查的時(shí)間（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎X線或CT）、日常生活中的注意事項(xiàng)（避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)等）、出現(xiàn)異常情況（如腰部疼痛加劇、下肢麻木無(wú)力加重、大小便失禁等）及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因高處墜落致創(chuàng)傷性腰椎骨折（腰2椎體爆裂性骨折）入院，入院時(shí)存在腰部劇烈疼痛、軀體活動(dòng)障礙、雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙、排尿困難等問(wèn)題，且伴有焦慮情緒。通過(guò)完善相關(guān)檢查，明確了診斷，并制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。在護(hù)理過(guò)程中，我們采取了有效的疼痛護(hù)理措施，患者疼痛得到明顯緩解；通過(guò)體位護(hù)理和肢體功能鍛煉，維持了患者的肢體功能，預(yù)防了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬；給予心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所減輕，能夠較好地配合治療和護(hù)理；積極預(yù)防并發(fā)癥，目前患者未出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥；針對(duì)排尿困難，給予導(dǎo)尿處理，并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練；同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，提高了其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。目前患者生命體征平穩(wěn)，腰部疼痛較前減輕（NRS評(píng)分2-3分），雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能較前有所恢復(fù)（左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)），已拔除導(dǎo)尿管，可自主排尿，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，情緒較穩(wěn)定，病情正在逐漸恢復(fù)。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，如靜脈滴注甘露醇注射液250ml，每日一次（根據(jù)病情逐漸減量至停用）；口服甲鈷胺片0.5mg，每日三次；繼續(xù)給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。護(hù)理方面：繼續(xù)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)軸線翻身一次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練，根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，待骨折愈合穩(wěn)定后（約4-6周），指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，預(yù)