膽管炎合并黃疸護(hù)理查房記錄一、疾病介紹膽管炎是指膽道系統(tǒng)發(fā)生的炎癥性疾病，根據(jù)病程可分為急性膽管炎和慢性膽管炎。其主要病因包括膽道梗阻、細(xì)菌感染等。膽道梗阻因素有膽結(jié)石、膽道腫瘤、膽道狹窄等，細(xì)菌多經(jīng)十二指腸乳頭逆行進(jìn)入膽道，也可通過(guò)血液或淋巴途徑感染。急性膽管炎起病急驟，患者常出現(xiàn)右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性膽管炎則起病較緩，癥狀相對(duì)較輕，可表現(xiàn)為反復(fù)的右上腹不適、消化不良等，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化等。黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，按病因可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸等。當(dāng)膽管炎發(fā)生時(shí)，膽道梗阻可導(dǎo)致膽汁淤積，進(jìn)而引發(fā)黃疸，形成膽管炎合并黃疸的病癥。此時(shí)，膽汁無(wú)法正常排出，膽紅素反流入血，導(dǎo)致血清膽紅素升高，出現(xiàn)皮膚、黏膜和鞏膜黃染，同時(shí)還可能伴有尿色加深、糞便顏色變淺等癥狀。膽管炎合并黃疸若不及時(shí)治療和護(hù)理，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。因此，對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理評(píng)估，制定科學(xué)合理的護(hù)理措施，具有重要的臨床意義。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“右上腹疼痛伴皮膚、鞏膜黃染5天，加重1天”于2025年8月10日入院。患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛程度中等，可忍受，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。同時(shí)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色，糞便顏色變淺，呈灰白色。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促等不適。當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊治療。1天前，患者右上腹疼痛加劇，呈絞痛，難以忍受，伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5℃，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“膽管炎合并黃疸”收入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史10年，未行手術(shù)治療，平時(shí)偶有右上腹不適，自行服用消炎利膽片后癥狀可緩解。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。入院查體：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚、鞏膜重度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，伴有肌緊張及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝功能：總膽紅素280μmol/L，直接膽紅素210μmol/L，間接膽紅素70μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶350U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶280U/L，堿性磷酸酶450U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶520U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2。腹部B超：膽囊增大，大小約9.0cm×4.5cm，壁增厚，毛糙，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.5cm，后方伴聲影，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石回聲，直徑約1.0cm。腹部CT：膽囊結(jié)石，膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征評(píng)估入院時(shí)T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。入院后給予降溫、抗感染等治療，監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次。8月10日16:00T38.5℃，19:00T38.0℃，8月11日08:00T37.5℃，體溫逐漸下降趨于正常。脈搏在100-110次/分之間波動(dòng)，呼吸在20-24次/分之間，血壓維持在110-130/70-85mmHg之間。（二）癥狀和體征評(píng)估疼痛：患者主訴右上腹疼痛，入院時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）為8分，呈絞痛，疼痛劇烈，影響睡眠和休息。經(jīng)過(guò)止痛治療后，8月11日評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，疼痛程度有所緩解，為持續(xù)性脹痛。黃疸：皮膚、鞏膜重度黃染，入院時(shí)經(jīng)皮膽紅素測(cè)定為35mg/dl。觀察皮膚黃染情況，主要分布于顏面、軀干及四肢，壓之不退色。尿色呈濃茶色，糞便為灰白色。8月11日復(fù)查經(jīng)皮膽紅素測(cè)定為30mg/dl，黃疸程度略有減輕。消化道癥狀：患者仍有惡心，未再嘔吐，食欲極差，進(jìn)食少量流質(zhì)食物后即感腹脹。全身狀況：患者精神狀態(tài)較入院時(shí)稍有好轉(zhuǎn)，但仍感乏力、虛弱，活動(dòng)耐力下降，臥床休息時(shí)無(wú)明顯不適，輕微活動(dòng)即感疲勞。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者因病情較重，疼痛明顯，且對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情，對(duì)治療和護(hù)理措施存在疑慮。通過(guò)與患者溝通了解到，其擔(dān)心治療效果不佳，可能需要手術(shù)治療，以及治療費(fèi)用等問(wèn)題。（四）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，妻子陪伴在旁，能夠給予生活上的照顧和情感支持?；颊哂幸粌阂慌?，均在外地工作，得知父親患病后表示盡快回來(lái)照顧。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)目前的治療費(fèi)用，但對(duì)后續(xù)可能的手術(shù)費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。（五）治療效果及不良反應(yīng)評(píng)估治療效果：患者入院后給予靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、奧曲肽抑制胰液分泌、間苯三酚解痙止痛、復(fù)方甘草酸苷保肝、還原型谷胱甘肽解毒等治療，并給予物理降溫及補(bǔ)液支持治療。目前體溫逐漸下降，疼痛有所緩解，黃疸略有減輕，說(shuō)明治療有效。不良反應(yīng)：用藥期間未出現(xiàn)明顯藥物過(guò)敏反應(yīng)，靜脈穿刺部位無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與膽道炎癥、膽道梗阻有關(guān)患者右上腹疼痛明顯，VAS評(píng)分最高達(dá)8分，疼痛劇烈，影響睡眠和休息，這是由于膽道發(fā)生炎癥，管壁充血、水腫，同時(shí)膽道梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，刺激膽道平滑肌痙攣引起的。（二）體溫過(guò)高：與膽道感染有關(guān)患者入院時(shí)體溫39.2℃，伴有寒戰(zhàn)，是由于膽道內(nèi)細(xì)菌感染，釋放內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫升高。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、消化功能紊亂有關(guān)患者因疼痛、惡心、腹脹等癥狀，食欲極差，進(jìn)食量明顯減少，且膽道梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，影響脂肪的消化和吸收，從而引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（四）焦慮：與病情嚴(yán)重、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)患者對(duì)膽管炎合并黃疸的疾病知識(shí)缺乏了解，擔(dān)心治療效果不佳，可能面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及治療費(fèi)用等問(wèn)題，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：感染性休克、肝衰竭、膽道出血等膽道感染若控制不佳，細(xì)菌及其毒素可進(jìn)入血液循環(huán)，引起感染性休克；長(zhǎng)期膽道梗阻、膽汁淤積可導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肝衰竭；膽道炎癥侵蝕血管，可導(dǎo)致膽道出血等并發(fā)癥。（六）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)患者黃疸明顯，皮膚內(nèi)膽紅素沉積，可刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢，患者可能會(huì)搔抓皮膚，導(dǎo)致皮膚破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)膽管炎合并黃疸的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)注意事項(xiàng)等知識(shí)缺乏了解，不利于患者的治療和康復(fù)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如間苯三酚，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，若疼痛未緩解或加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，必要時(shí)可播放輕柔的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。進(jìn)行腹部按摩，按照順時(shí)針?lè)较蜉p輕按摩患者腹部，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，緩解膽道痙攣，減輕疼痛。（二）體溫過(guò)高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，冰袋需用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚，用藥后觀察體溫下降情況及有無(wú)出汗過(guò)多等不良反應(yīng)，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)有利于毒素的排出。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、血清白蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁、牛奶、雞蛋羹等。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者少量多餐，每天進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，以減輕腹脹癥狀。若患者進(jìn)食量嚴(yán)重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等，維持患者的營(yíng)養(yǎng)需求。觀察患者的進(jìn)食情況及有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予心理疏導(dǎo)和情感支持。向患者及家屬講解膽管炎合并黃疸的疾病知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。為患者提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，幫助患者放松心情，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（五）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理密切觀察患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促等感染性休克的早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。觀察患者的黃疸變化情況，定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，如膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等，若黃疸加重、肝功能指標(biāo)異常升高，提示可能出現(xiàn)肝衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察患者的糞便顏色、性質(zhì)及有無(wú)嘔血、黑便等情況，若出現(xiàn)膽道出血，立即通知醫(yī)生，并做好止血、輸血等搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)靜脈輸液管理，防止交叉感染。保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身、叩背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。（六）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦皮膚，加重瘙癢。告知患者皮膚瘙癢時(shí)不要搔抓皮膚，可采用輕輕拍打或涂抹爐甘石洗劑等方法緩解瘙癢癥狀。觀察皮膚有無(wú)破損、感染等情況，若出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)進(jìn)行消毒處理，防止感染。（七）健康宣教向患者及家屬講解疾病的治療方法，包括藥物治療的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等。指導(dǎo)患者合理飲食，告知其飲食原則和禁忌，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。告知患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者觀察病情變化，如出現(xiàn)腹痛加劇、黃疸加深、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按時(shí)復(fù)查肝功能、腹部B超等檢查，以便及時(shí)了解病情恢復(fù)情況。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因膽管炎合并黃疸入院，入院時(shí)病情較重，存在明顯的疼痛、高熱、黃疸等癥狀，且伴有焦慮情緒。通過(guò)積極的治療和全面的護(hù)理措施，目前患者體溫逐漸下降趨于正常，疼痛有所緩解，黃疸略有減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定改善，焦慮情緒有所緩解，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，有效地緩解了患者的不適癥狀，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)健康宣教，患者及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，提高了患者的依從性，為患者的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。但仍需注意，患者的黃疸尚未完全消退，肝功能仍有異常，后續(xù)還需要繼續(xù)治療和護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、復(fù)方甘草酸苷保肝、還原型谷胱甘肽解毒等治療，待病情穩(wěn)定后可改為口服藥物治療。指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，逐漸過(guò)渡到軟食和普通