動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染護(hù)理查房記錄一、疾病介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)常用的血管通路，它是通過(guò)手術(shù)將患者的動(dòng)脈和靜脈吻合，使靜脈血管擴(kuò)張、管壁增厚，形成一條能夠耐受反復(fù)穿刺的血管通路，為血液透析提供充足的血流量，是維持患者生命的重要“生命線”。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要是指內(nèi)瘺部位及周圍組織受到細(xì)菌等病原體侵襲而引發(fā)的炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)的致病原因包括：穿刺操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)致細(xì)菌侵入；患者自身免疫力低下，容易受到病原體感染；內(nèi)瘺周圍皮膚破損、濕疹等未及時(shí)處理，引發(fā)感染；透析過(guò)程中導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，也可能繼發(fā)內(nèi)瘺感染。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的臨床表現(xiàn)多樣，局部癥狀主要有內(nèi)瘺部位及周圍皮膚紅腫、疼痛、皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿性分泌物；全身癥狀可能包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等，若感染未能得到及時(shí)控制，可能引發(fā)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響患者的血液透析治療和生活質(zhì)量。診斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、C反應(yīng)蛋白升高等）以及病原學(xué)檢查（如分泌物培養(yǎng)出致病菌）。治療原則主要包括局部處理和全身治療。局部處理包括對(duì)感染部位進(jìn)行消毒、換藥，必要時(shí)切開(kāi)引流；全身治療則根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)瘺功能，避免因感染導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，58歲，因“維持性血液透析8年，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處紅腫疼痛3天，伴發(fā)熱1天”于2025年8月10日入院?；颊?年前因慢性腎小球腎炎發(fā)展為終末期腎病，開(kāi)始行維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時(shí)，長(zhǎng)期使用左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺透析。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素（早12U，晚10U）控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在6.5-8.0mmol/L之間。3天前，患者左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位出現(xiàn)輕微紅腫，伴有輕微疼痛，當(dāng)時(shí)未引起重視，未進(jìn)行特殊處理。1天前，紅腫范圍擴(kuò)大，疼痛加劇，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染”收入院。入院查體：體溫38.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可見(jiàn)約5cm×4cm的紅腫區(qū)域，邊界欠清晰，觸之疼痛明顯，皮溫較對(duì)側(cè)升高，內(nèi)瘺震顫減弱，可聞及低調(diào)血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白68mg/L；降鈣素原0.8ng/ml；內(nèi)瘺部位分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)；空腹血糖7.8mmol/L；肝腎功能：尿素氮25.6mmol/L，肌酐890μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，因發(fā)熱和疼痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，入院前1天睡眠僅3小時(shí)。食欲減退，近2天進(jìn)食量較平時(shí)減少約一半，以清淡流質(zhì)飲食為主。大小便基本正常，尿量約400ml/日?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度一般，擔(dān)心內(nèi)瘺功能喪失影響透析治療，存在焦慮情緒。家屬對(duì)患者的照顧較為周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。（二）局部情況評(píng)估左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處紅腫范圍約5cm×4cm，較入院時(shí)無(wú)明顯擴(kuò)大，紅腫區(qū)域皮膚顏色呈暗紅色，觸之皮溫明顯高于對(duì)側(cè)正常皮膚。按壓時(shí)患者疼痛加劇，疼痛評(píng)分（NRS）為6分。內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)有少量淡黃色分泌物滲出，無(wú)明顯異味。內(nèi)瘺震顫較前減弱，觸摸時(shí)感覺(jué)震顫幅度變小，頻率減慢；聽(tīng)診血管雜音為低調(diào)、持續(xù)的吹風(fēng)樣雜音，較前變得微弱。內(nèi)瘺周圍皮膚無(wú)破損、水皰等情況，但因患者搔抓有輕微的皮膚劃痕。（三）全身狀況評(píng)估體溫：入院后給予物理降溫及藥物降溫處理，體溫波動(dòng)在37.5-38.8℃之間。脈搏：90-100次/分，呼吸：19-22次/分，血壓：140-150/85-95mmHg，血壓較平時(shí)略有升高，考慮與疼痛和感染應(yīng)激有關(guān)?；颊吣壳叭杂蟹α?、頭暈等癥狀，活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)即感心慌、氣短。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85.2%（正常參考值50-70%），提示存在明顯的細(xì)菌感染；血紅蛋白85g/L（正常參考值120-160g/L），存在中度貧血，與長(zhǎng)期透析及慢性腎病有關(guān)。C反應(yīng)蛋白68mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原0.8ng/ml（正常參考值<0.5ng/ml），均明顯升高，進(jìn)一步提示感染存在。內(nèi)瘺部位分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。空腹血糖7.8mmol/L，略高于正常范圍，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和控制，以利于感染的控制。肝腎功能檢查提示患者腎功能嚴(yán)重受損，符合終末期腎病表現(xiàn)，肝功能基本正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因內(nèi)瘺感染及可能面臨的內(nèi)瘺功能喪失風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，常常詢問(wèn)病情進(jìn)展及預(yù)后情況。對(duì)治療和護(hù)理措施存在一定的擔(dān)憂，如擔(dān)心抗生素的副作用、換藥時(shí)的疼痛等。家庭支持系統(tǒng)良好，家屬能夠給予患者情感支持和生活照顧，但家屬也對(duì)患者的病情表示擔(dān)憂，希望能得到更詳細(xì)的病情解釋和護(hù)理指導(dǎo)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)狀況一般，長(zhǎng)期透析治療已帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)治療費(fèi)用存在一定的顧慮。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位細(xì)菌侵入、患者免疫力低下有關(guān)?；颊咦笄氨蹆?nèi)瘺處存在紅腫、疼痛、分泌物滲出，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)異常，分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，均提示感染存在。（二）疼痛與內(nèi)瘺感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊邇?nèi)瘺部位疼痛評(píng)分（NRS）為6分，疼痛影響患者的睡眠、食欲和活動(dòng)。（三）體溫過(guò)高與內(nèi)瘺感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫39.2℃，經(jīng)處理后仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.8℃之間。（四）焦慮與擔(dān)心內(nèi)瘺功能喪失、疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對(duì)病情的過(guò)度關(guān)注、情緒緊張、睡眠不佳等焦慮癥狀。（五）知識(shí)缺乏與患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防、護(hù)理及自我管理知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊咴诔霈F(xiàn)早期感染癥狀時(shí)未及時(shí)處理，日常對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理方法也存在不當(dāng)之處。（六）潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺血栓形成、敗血癥、內(nèi)瘺功能喪失感染可導(dǎo)致內(nèi)瘺血管壁炎癥反應(yīng)加重，引起血管痙攣、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失；感染未控制，細(xì)菌入血可引發(fā)敗血癥，危及患者生命。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)。患者近2天進(jìn)食量減少，且長(zhǎng)期透析存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）感染控制護(hù)理局部護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日用碘伏消毒內(nèi)瘺感染部位及周圍皮膚2次，消毒范圍直徑不小于10cm，待干后用無(wú)菌紗布覆蓋。如有分泌物滲出，及時(shí)更換紗布，更換時(shí)觀察分泌物的顏色、量、性質(zhì)。遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次?？股貞?yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注萬(wàn)古霉素，每次1g，每12小時(shí)1次。用藥前嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑及藥物過(guò)敏史，萬(wàn)古霉素滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，滴注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、紅人綜合征等不良反應(yīng)。用藥后監(jiān)測(cè)血藥濃度，確保用藥安全有效。內(nèi)瘺保護(hù)：避免在內(nèi)瘺感染側(cè)肢體進(jìn)行采血、輸液等操作，防止加重感染。指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺部位清潔干燥，避免沾水、搔抓，穿寬松柔軟的衣物，減少對(duì)內(nèi)瘺部位的摩擦和壓迫。（二）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用NRS評(píng)分法，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的干預(yù)措施，當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病房安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有助于緩解疼痛。（三）體溫過(guò)高護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化，記錄體溫曲線。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取降溫措施。降溫處理：體溫在38.5℃以下時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林2ml肌肉注射，并配合物理降溫。降溫過(guò)程中注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，避免降溫過(guò)快引起虛脫。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量根據(jù)尿量及透析情況調(diào)整，一般為500ml+前一日尿量。對(duì)于不能自行飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱和毒素排出。皮膚護(hù)理：發(fā)熱患者出汗較多，及時(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的思想顧慮。成功案例分享：向患者介紹類似病情患者的成功治療案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解心理緊張。（五）健康指導(dǎo)內(nèi)瘺護(hù)理知識(shí)：向患者及家屬詳細(xì)講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理方法，包括內(nèi)瘺部位的清潔、觀察（如震顫、雜音的自我監(jiān)測(cè)）、避免受壓等。指導(dǎo)患者每日自我檢查內(nèi)瘺情況，如發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失、雜音變化、局部紅腫疼痛等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。感染預(yù)防知識(shí)：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作的重要性，告知患者在透析前后及日常生活中要保持內(nèi)瘺部位皮膚清潔，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者正確洗手，減少細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。同時(shí)控制鹽分和水分的攝入，避免加重水腫和高血壓。對(duì)于糖尿病患者，指導(dǎo)其嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，監(jiān)測(cè)血糖變化，將血糖控制在合理范圍內(nèi)。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理內(nèi)瘺血栓形成預(yù)防：密切觀察內(nèi)瘺的震顫和雜音變化，每日觸摸和聽(tīng)診內(nèi)瘺情況，如發(fā)現(xiàn)震顫減弱、雜音消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、受涼，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止血管痙攣。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣，觀察有無(wú)出血傾向。敗血癥預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)感染部位的護(hù)理，避免細(xì)菌入血。密切觀察患者的生命體征變化，如出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、寒戰(zhàn)、意識(shí)改變等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行血培養(yǎng)等檢查，早期診斷和治療敗血癥。內(nèi)瘺功能喪失預(yù)防：積極控制感染，避免感染進(jìn)一步加重?fù)p傷內(nèi)瘺血管。合理使用內(nèi)瘺，避免過(guò)度穿刺和壓迫。定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血流量，評(píng)估內(nèi)瘺功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)攝入和消耗情況。飲食干預(yù)：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整飲食方案。對(duì)于食欲減退的患者，鼓勵(lì)其少量多餐，提供色香味俱佳的食物，刺激食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如蛋白粉、營(yíng)養(yǎng)粉等，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因維持性血液透析8年，出現(xiàn)左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染入院。入院時(shí)存在內(nèi)瘺部位紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示細(xì)菌感染，分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。經(jīng)過(guò)一系列的護(hù)理措施，包括感染控制、疼痛護(hù)理、體溫控制、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及營(yíng)養(yǎng)支持等，目前患者病情有所好轉(zhuǎn)。內(nèi)瘺部位紅腫范圍較前縮小，約4cm×3cm，疼痛評(píng)分降至3分，體溫基本恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.5-37.2℃之間。血常規(guī)及炎癥指標(biāo)較前改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，C反應(yīng)蛋白25mg/L?；颊呓箲]情緒減輕，對(duì)疾病的認(rèn)知程度有所提高，能較好地配合治療和護(hù)理。但仍需繼續(xù)觀察內(nèi)瘺功能情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈滴注萬(wàn)古霉素抗感染治療，每次1g，每12小時(shí)1次，根據(jù)病情及血藥濃度調(diào)整用藥劑量和療程。每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察內(nèi)瘺震顫、雜音變化及局部紅腫、疼痛、分泌物情況，做好記錄。繼續(xù)做好內(nèi)瘺部位的護(hù)理，每日用碘伏消毒2次，涂抹莫匹羅星軟膏，更換無(wú)菌紗布，保持局部清潔干燥。疼痛明顯時(shí)可遵醫(yī)囑口服布洛芬