下丘腦-垂體性閉經(jīng)診療規(guī)范2023版

正常月經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-腺垂體-卵巢之間相互調(diào)節(jié)而控制。任何因素直接

或間接影響下丘腦-垂體功能，導(dǎo)致下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH),以及腺垂體

分泌促性腺激素(GnH)的功能低下或紊亂，從而影響卵巢功能引起停經(jīng)6個(gè)月以.上的閉經(jīng)

時(shí),稱為下丘腦一垂體性閉經(jīng)(hypotha-lamic-piiuitaryamenorrhea)o

【病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)】

(一)下丘腦性閉經(jīng)

1.功能性下丘腦性閉經(jīng)(functionalhypothalamicamenorrhea,FHA)為最常見(jiàn)的下丘腦

性閉經(jīng)的原因，影像學(xué)上無(wú)異常，常因緊張、恐懼、憂慮、環(huán)境改變、地區(qū)遷移、顯著或

快速體重下降、劇烈運(yùn)動(dòng)及寒冷刺激等導(dǎo)致下丘腦功能紊亂。功能性下丘腦性閉經(jīng)主要包

括三種類型：應(yīng)激相關(guān)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)和體重卜降相關(guān)，三種類型“J同時(shí)存在。功能性卜丘腦

性閉經(jīng)者GnRH釋放頻率及幅度下降，同時(shí)伴有卜丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)增加和卜丘腦

-垂體-甲狀腺軸功能異常(常表現(xiàn)為低T3綜合征)，以及能量缺乏。瘦素可誘發(fā)部分患者

GnRH脈沖式分泌，恢復(fù)其月經(jīng)周期。環(huán)境物質(zhì)，如雙酚A、多氯聯(lián)苯等可影響下丘腦

GnRH分泌和Kisspeptin系統(tǒng)，導(dǎo)致下丘腦性閉經(jīng)。

2.顱內(nèi)器質(zhì)性病變腫瘤如催乳素瘤、顱咽管瘤等：先天性畸形(錯(cuò)構(gòu)瘤)；炎癥；結(jié)節(jié)

病、黃色瘤及組織細(xì)胞病等；血管性損害；創(chuàng)傷、變性、嚇咻病、Wernicke綜合征；以上

病變均可導(dǎo)致下丘腦功能紊亂而致閉經(jīng)。Kallmann綜合征為遺傳性疾病，表現(xiàn)為低促性

腺激素、低性腺激素及嗅覺(jué)障礙。

3.慢性消耗性疾病如量性肝腎疾病、結(jié)核病、神經(jīng)性厭食等引起的營(yíng)養(yǎng)不良，可影響

GnRH和GnH的合成與分泌而致閉經(jīng)。

4.藥物影響避孕藥可抑制GnRH導(dǎo)致閉經(jīng)?？咕癫∷幬锖涂挂钟羲幬锟勺钄喽喟桶?/p>

受體而升高催乳素水平，導(dǎo)致閉經(jīng)和溢乳。阿片類藥物、乙醇可抑制GnRH,抗癲疾藥物

丙戊酸鈉可導(dǎo)致卵巢多囊樣改變和閉經(jīng)。

5.多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)主要由于下游性激素對(duì)下丘腦-

垂體反饋異常、胰島素抵抗、高雄激素狀態(tài)所致閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。多見(jiàn)于年輕婦女，有閉

經(jīng)、不育、多毛、肥胖及卵巢呈多囊性增大等表現(xiàn)。

6.其他內(nèi)分泌疾病的影響如甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、仔上腺皮質(zhì)功能減退或亢進(jìn)、

高催乳素（PRL）血癥及糖尿病等，都能干擾下丘腦-垂體-卵巢軸功能而致閉經(jīng)。先天性腎上

腺皮質(zhì)增生癥因雄性激素增多引起閉經(jīng)。

（一）垂體性閉經(jīng)由于垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)，影響GnH的分泌，從而影響卵巢功

能引起閉經(jīng)。

I.垂體受損垂體瘤、垂體放療或手術(shù)、腦外傷、顱內(nèi)炎癥等可壓迫或破壞具有分泌GnH

功能的細(xì)胞；希恩綜合征（Sheehansyndrome）系產(chǎn)后大出血造成腺垂體缺血壞死。上述情況

使垂體GnH分泌減少而導(dǎo)致閉經(jīng)。

2.原發(fā)性垂體促性腺功能低下此病罕見(jiàn)，表現(xiàn)為單一性的促性腺激素缺乏，病因不明。

主要癥狀為原發(fā)性閉經(jīng)，性腺、生殖器官和第二性征不發(fā)育，血FSH、LH和雌激素水平低

下。

【診斷與鑒別診斷】

（一）詳細(xì)病史通過(guò)病史和檢杳首先摒除牛理性閉經(jīng)或牛殆器官病變。進(jìn)一步了解閉經(jīng)前

是否有環(huán)境變遷，精神創(chuàng)傷，慢性疾病，應(yīng)用避孕藥及有關(guān)鎮(zhèn)靜劑和抗交感神經(jīng)藥物，視力、

視野改變，頭痛，體重改變及其他內(nèi)分泌腺瘤的特征。

（一）輔助診斷

1-功能試驗(yàn)

（1）孕激素試驗(yàn)：口服甲鞋孕酮10mg/d,連用8~10天后停藥，停藥后3?7天內(nèi)有陰

道出血者為陽(yáng)性，提示下生殖道通暢，內(nèi)膜已經(jīng)雌激素刺激增生，為【度閉經(jīng)；若停藥后

無(wú)陰道出血者為陰性,在排除妊娠后，提示下生殖道或子宮異?；蝮w內(nèi)的雌激素水平低下。

⑵雌、孕激素試驗(yàn)：用于孕激素試驗(yàn)陰性的患者。口服戊酸雌二醇2~4mg/d或結(jié)合

雌激素0.625~1.25mg,連用20~3。天，然后加服甲輕孕酮10mg/d,停藥后3~7天內(nèi)有陰

道出血者為陽(yáng)性，提示子宮內(nèi)膜反應(yīng)正常，為n度閉經(jīng)；無(wú)陰道出血者為陰性，提示病變

部位在子宮。

I度和II度閉經(jīng)都有可能是下五腦或垂體性閉經(jīng),確念還需要一系列各種激素的檢測(cè)。

2.卵巢功能的測(cè)定基礎(chǔ)體溫、子宮頸黏液檢查、陰道脫落細(xì)胞涂片，測(cè)定血、尿中雌

激素和孕激素水平、抗米勒管激素（AMH）等。

3.垂體功能測(cè)定使用雌、孕激素的患者需停藥至少2周后檢測(cè)。臨床上FSH增高的

意義較大，如血FSH高于40IU/L（相隔I個(gè)月，兩次以上測(cè)定）提示病變?cè)诼殉?，F(xiàn)SH高于

20IU/L,提示卵巢功能減退。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足，提示病因在中

樞。測(cè)定PRL可明確是否々品催乳素血癥。

4.促性腺激素稱放激素(GnRH)興奮試驗(yàn)如LH較基礎(chǔ)值上升2~3倍或升高10IU/L、

FSH上升1.5~2倍或增加2IU/L,說(shuō)明垂體功能正常而病因在下丘腦?；鶖?shù)低、反應(yīng)差或

無(wú)反應(yīng)者，病因在垂體。垂體在長(zhǎng)期抑制狀態(tài)下可出現(xiàn)惰性反應(yīng)，須重復(fù)試驗(yàn)，經(jīng)多次試

驗(yàn)均無(wú)反應(yīng)時(shí)，才有較大的臨床意義。

5.其他診斷措施垂體磁共振檢查可摒除垂體腫瘤及其他鞍區(qū)疾??；此外還應(yīng)測(cè)定24

小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、睪酮、硫酸脫氫表雄酮、17-甕孕酮等，以除

外相關(guān)疾病引起的閉經(jīng)。腹腔鏡檢查，可直接觀察子宮和卵巢的形態(tài)，必要時(shí)卵巢活檢可

協(xié)助診斷。一些致病基因明確的下丘腦垂體病變導(dǎo)致的閉經(jīng)還可行基因檢測(cè)，如

KAL-1.GPR54等。

【治療】

(一)病因治療精神、神經(jīng)因素所致，須進(jìn)行心理干預(yù)、疏導(dǎo)；治療慢性疾病，增加營(yíng)養(yǎng)；

藥物所致閉經(jīng)者在條件允許的情況下停用相關(guān)藥物：下斤.腦-垂體腫瘤引起的閉經(jīng),而酌情

手術(shù)。

(-)內(nèi)分泌治療

1.雌孕激素藥物治療

⑴雌孕激素人工周期療法：①戊酸雌二醇Img口服每天一次，共10?22天。最后7~10

天每天加用甲輕孕酮(安宮黃體酮)10mg口服，停藥后來(lái)月經(jīng),并于月經(jīng)的第5天重復(fù)上述

用藥“適用于不需生育的II度閉經(jīng)患者，以維持健康的生理需要。②戊酸雌二醇2mg/d口

服，一個(gè)周期共21天。最后7~1()天每天加用甲龕孕酮lOmg口服，停藥后來(lái)月經(jīng)，并于

月經(jīng)的第5天重復(fù)上述用藥。適用于有生育需要的患者，為維持子宮發(fā)育的受孕準(zhǔn)備。

(2)單用孕激素：I度汨經(jīng)患者每隔30?40天肌內(nèi)注射黃體酮，每天20mg,共5天；或

口服甲輕孕酮，每天10mg,共10天。

(3)避孕藥療法：可以使用復(fù)方口服避孕藥(雌孕激素合齊IJ)周期性治療，3~6周就為一

個(gè)疔程。特別適用丁多囊卵巢綜合征患者或胰島素抵抗的高雄激素血癥患者。

2.氯米芬(克羅米芬)氯米芬為62%順式和38%反式兩種異構(gòu)體的消旋混合物，順式具

較強(qiáng)抗雌激素效應(yīng)，反式具較強(qiáng)雌激素活性。其在下丘腦部位阻斷內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋

作用，使GnRH分泌增加，促FSH分泌而促使卵泡發(fā)育、成熟和排卵，其主要對(duì)象為具有

一定雌激素水平的無(wú)排卵患者。于月經(jīng)或撤藥性出血的第5天開(kāi)始，每天口服50mg,共5

天，一般在停藥后7天出現(xiàn)排卵前的中期LH、FSH峰。若出現(xiàn)排卵，則下一周期劑量不

變，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)周期，若為生育，可連續(xù)使用6?8個(gè)周期。若無(wú)排卵則下一周期每天增

加50mg(即lOOmg/d),連服5天。每一周期如此遞增，直至200~250mg/4>

3.垂體促性腺激素(GnH)療法適用于垂體促性腺激素功能低下的閉經(jīng)。首先用促使卵

泡生長(zhǎng)發(fā)育的制劑[人類絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)],劑量從每天75~150IU開(kāi)始，3~5天

后按E2水平(或?qū)m頸評(píng)分)或卵泡啟動(dòng)情況調(diào)整用量。若E2未倍增，可增加50%.100%

的劑品；若有效應(yīng)按原劑品繼續(xù)使用”一般為7-14天，待卵泡接近成熟水平時(shí)用人絨毛膜

促性腺激素(HCG),肌內(nèi)注射5000-10000IU以促排卵。

4.性腺激素釋放激素(GnRH)或性腺激素釋放激素類似

物(GnRHa)是下丘腦病變導(dǎo)致的GnRH不足閉經(jīng)者的首選藥物，使用脈沖微泵設(shè)備皮

下給藥，GnRH5|xg/90minGn

RHal|xg/90min一次，以促使下丘腦-垂體-卵巢(H-P-O)軸功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以恢復(fù)月

經(jīng)和排卵。

5.甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素及性激素替代療法活