仝小林教授治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)啟示：基于整體與辨證的醫(yī)學(xué)智慧一、引言1.1研究背景與意義在全球范圍內(nèi)，糖尿病尤其是2型糖尿病的患病率正以驚人的速度攀升，已然成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的報(bào)告顯示，2021年全球糖尿病患者人數(shù)高達(dá)5.37億，預(yù)計(jì)到2045年，這一數(shù)字將飆升至7.83億。2型糖尿病在糖尿病患者中所占比例超過(guò)90%，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素密切相關(guān)，以胰島素抵抗和胰島素分泌不足為主要病理特征。在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程的加快以及生活方式的轉(zhuǎn)變，2型糖尿病的患病率同樣呈現(xiàn)出迅猛增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)成年人糖尿病患病率已達(dá)12.8%，患者人數(shù)超1.3億，其中2型糖尿病患者占據(jù)絕大多數(shù)。2型糖尿病不僅會(huì)引發(fā)如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等多種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)顯著增加心血管疾病、腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命健康。與此同時(shí)，龐大的患者群體也給國(guó)家的醫(yī)療資源造成了極大的壓力，帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，積極探尋更為有效的2型糖尿病治療方法，具有至關(guān)重要的現(xiàn)實(shí)意義。仝小林教授作為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院士，在中醫(yī)治療2型糖尿病領(lǐng)域深耕多年，積累了極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了一系列創(chuàng)新性的成果，在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)。他率先將現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)病名概括為“糖絡(luò)病”，這一概念的提出，極大地豐富了中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)治療糖尿病提供了全新的理論視角。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與研究中，仝小林教授首創(chuàng)“開郁清熱法”治療早中期糖尿病，成功解決了“中藥不能獨(dú)立降糖”這一歷史性難題，讓中醫(yī)在糖尿病治療領(lǐng)域擁有了更有力的手段。他還構(gòu)建了從糖尿病前期到糖尿病早中期至并發(fā)癥期的中醫(yī)系統(tǒng)診療體系，該體系全面、系統(tǒng)，涵蓋了糖尿病病程的各個(gè)階段，為患者提供了全方位、個(gè)性化的治療方案，顯著提高了糖尿病的臨床治療效果。此外，仝小林教授在方藥量效理論方面也有著卓越的建樹，他構(gòu)建了方藥量效理論框架，提出了方藥安全有效用量策略及規(guī)范，這對(duì)于提高中醫(yī)臨床療效，尤其是在急危重癥的治療方面，發(fā)揮了重要作用，為中醫(yī)走向“量化”時(shí)代奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。他的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，不僅在國(guó)內(nèi)中醫(yī)界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，還在國(guó)際上得到了廣泛關(guān)注與認(rèn)可，為推動(dòng)中醫(yī)治療糖尿病的國(guó)際化進(jìn)程作出了重要貢獻(xiàn)。深入總結(jié)和研究仝小林教授治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)，具有多方面的重要價(jià)值。從學(xué)術(shù)層面來(lái)看，有助于進(jìn)一步豐富和完善中醫(yī)糖尿病理論體系，為中醫(yī)治療糖尿病提供更為堅(jiān)實(shí)的理論支撐，推動(dòng)中醫(yī)糖尿病學(xué)科的發(fā)展。從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，能夠?yàn)閺V大中醫(yī)臨床工作者提供寶貴的借鑒和參考，幫助他們提高臨床診療水平，為更多2型糖尿病患者帶來(lái)福音。從中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的角度而言，對(duì)仝小林教授臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和傳承，是對(duì)中醫(yī)藥寶庫(kù)的深入挖掘和傳承，同時(shí)也能為中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展注入新的活力，促進(jìn)中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展。1.2仝小林教授簡(jiǎn)介及其在糖尿病治療領(lǐng)域的地位仝小林教授，1956年1月出生于吉林省長(zhǎng)春市，是我國(guó)著名的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家。他的學(xué)術(shù)生涯始于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，在那里，他有幸?guī)煆拿t(yī)陳玉峰以及首批國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授，兩位大師深厚的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為仝小林教授的中醫(yī)之路奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨后，他進(jìn)入皖南醫(yī)學(xué)院攻讀碩士研究生，跟隨國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁學(xué)習(xí)，進(jìn)一步拓寬了學(xué)術(shù)視野，豐富了知識(shí)儲(chǔ)備。1986-1988年，仝小林教授在南京中醫(yī)藥大學(xué)攻讀中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，在周教授的悉心指導(dǎo)下，他在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域取得了更為深入的研究成果，學(xué)術(shù)水平得到了極大的提升。仝小林教授長(zhǎng)期就職于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，全身心地投入到糖尿病及其并發(fā)癥的研究工作中。他在學(xué)術(shù)和臨床實(shí)踐方面均取得了眾多卓越成就，在糖尿病治療領(lǐng)域占據(jù)著舉足輕重的地位。在學(xué)術(shù)理論創(chuàng)新方面，仝小林教授率先將現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)病名概括為“糖絡(luò)病”。這一概念的提出并非一蹴而就，而是他在深入研究中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)糖尿病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行全面分析后得出的創(chuàng)新性成果。“糖絡(luò)病”概念的提出，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的局限，從“絡(luò)病”的角度深入探討糖尿病的發(fā)病機(jī)制，為中醫(yī)治療糖尿病提供了全新的理論框架，使得中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)更加系統(tǒng)、全面，也為后續(xù)的臨床治療和科研工作提供了重要的理論指導(dǎo)，這一成果被納入國(guó)際、國(guó)內(nèi)中醫(yī)專病指南及國(guó)內(nèi)西醫(yī)指南，得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。在治療方法創(chuàng)新上，仝小林教授針對(duì)早中期糖尿病中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)的空白，在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新《內(nèi)經(jīng)》脾癉理論，首創(chuàng)“開郁清熱法”治療早中期糖尿病。在當(dāng)時(shí)，中藥在糖尿病治療中主要起到輔助作用，“中藥不能獨(dú)立降糖”的觀念深入人心。仝小林教授通過(guò)對(duì)大量病例的觀察和研究，發(fā)現(xiàn)早中期糖尿病患者多存在肝郁化熱、脾失健運(yùn)等病機(jī)，基于此，他提出“開郁清熱法”，選用具有疏肝理氣、清熱瀉火、健脾和胃等功效的中藥進(jìn)行配伍組方。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，該方法在降低血糖、改善癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面取得了顯著效果，成功解決了“中藥不能獨(dú)立降糖”這一歷史性難題，打破了糖尿病治療主要依賴西藥的局面，讓中醫(yī)在糖尿病治療中擁有了更強(qiáng)大的話語(yǔ)權(quán)，為糖尿病患者提供了更多的治療選擇。此外，仝小林教授還構(gòu)建了從糖尿病前期到糖尿病早中期至并發(fā)癥期的中醫(yī)系統(tǒng)診療體系。該體系充分考慮了糖尿病在不同階段的病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，針對(duì)糖尿病前期，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和中藥調(diào)理，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生；對(duì)于糖尿病早中期，采用“開郁清熱法”等特色療法，有效控制血糖，延緩病情發(fā)展；在糖尿病并發(fā)癥期，建立了糖尿病絡(luò)病理論指導(dǎo)糖尿病并發(fā)癥治療，根據(jù)不同的并發(fā)癥類型，制定個(gè)性化的治療方案，如針對(duì)糖尿病腎病，采用益腎通絡(luò)、泄?jié)崤哦镜确椒ǎ会槍?duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變，采用養(yǎng)肝明目、活血化瘀等治法。這一系統(tǒng)診療體系的建立，為糖尿病患者提供了全方位、全周期的中醫(yī)治療方案，顯著提高了糖尿病的臨床治療效果，在中醫(yī)糖尿病治療領(lǐng)域具有開創(chuàng)性意義。在科研成果方面，仝小林教授同樣成績(jī)斐然。截至2021年，他主持國(guó)家級(jí)、省部級(jí)課題30余項(xiàng)，這些課題涵蓋了糖尿病的基礎(chǔ)研究、臨床治療、藥物研發(fā)等多個(gè)領(lǐng)域。他主編了《糖絡(luò)雜病論》《重劑起沉疴》等多部醫(yī)學(xué)著作，這些著作系統(tǒng)地闡述了他在糖尿病治療方面的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)糖尿病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)傳承和發(fā)展提供了重要的參考資料。以通訊作者或第一作者發(fā)表SCI76篇，中文核心292篇，在國(guó)際和國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界廣泛傳播了他的研究成果，推動(dòng)了中醫(yī)糖尿病研究的國(guó)際化進(jìn)程。同時(shí)，他還獲藥物發(fā)明專利24項(xiàng)，這些專利成果為開發(fā)治療糖尿病的新藥和新療法提供了技術(shù)支持，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。仝小林教授的學(xué)術(shù)成就和臨床經(jīng)驗(yàn)不僅在國(guó)內(nèi)中醫(yī)界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，還在國(guó)際上得到了廣泛關(guān)注與認(rèn)可。他多次受邀參加國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，分享中醫(yī)治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)和成果，為推動(dòng)中醫(yī)走向世界，促進(jìn)中醫(yī)在糖尿病治療領(lǐng)域的國(guó)際交流與合作作出了重要貢獻(xiàn)。他的研究成果和臨床實(shí)踐，為全球糖尿病患者帶來(lái)了新的希望，成為中醫(yī)治療糖尿病領(lǐng)域的一面旗幟，激勵(lì)著更多的中醫(yī)工作者投身于糖尿病的研究和治療工作中。1.3研究目的與方法本研究旨在全面、系統(tǒng)地總結(jié)仝小林教授治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)，深入剖析其學(xué)術(shù)思想、辨證論治方法、用藥特色以及方藥量效關(guān)系，為中醫(yī)臨床治療2型糖尿病提供具有高度參考價(jià)值的思路與方法，促進(jìn)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)理論與臨床實(shí)踐的進(jìn)一步發(fā)展。在研究過(guò)程中，將綜合運(yùn)用多種研究方法，以確保研究的全面性、深入性和科學(xué)性。首先采用文獻(xiàn)分析法，廣泛搜集仝小林教授公開發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、專著、學(xué)術(shù)報(bào)告等資料，對(duì)其中關(guān)于2型糖尿病治療的理論闡述、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)案分析等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)梳理和歸納。通過(guò)對(duì)這些文獻(xiàn)資料的深入分析，梳理仝小林教授治療2型糖尿病學(xué)術(shù)思想的形成脈絡(luò)，總結(jié)其理論創(chuàng)新點(diǎn)和核心觀點(diǎn)，為后續(xù)研究奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。其次，運(yùn)用案例研究法，選取仝小林教授臨床治療的典型2型糖尿病病例進(jìn)行深入分析。詳細(xì)記錄患者的基本信息、病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、中醫(yī)辨證分型、治療方案以及治療過(guò)程中的病情變化和治療效果等資料。通過(guò)對(duì)這些案例的詳細(xì)分析，深入探討仝小林教授在臨床實(shí)踐中如何根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，如何靈活運(yùn)用中藥方劑和藥物劑量，以及治療方案的調(diào)整依據(jù)和時(shí)機(jī)選擇等，從實(shí)踐層面揭示其治療2型糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療特色。最后，采用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法，與仝小林教授及其學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入交流和訪談，獲取其在治療2型糖尿病過(guò)程中的心得體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及對(duì)中醫(yī)糖尿病治療領(lǐng)域的見解和展望。同時(shí)，組織相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者對(duì)仝小林教授的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研討和評(píng)價(jià)，綜合多方面的意見和建議，對(duì)其治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面總結(jié)和提煉，形成具有系統(tǒng)性、科學(xué)性和實(shí)用性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成果，為中醫(yī)臨床工作者提供切實(shí)可行的借鑒和參考。二、2型糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與仝小林教授的理論創(chuàng)新2.12型糖尿病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)2.1.1消渴病的傳統(tǒng)認(rèn)知消渴病作為中醫(yī)的經(jīng)典病癥，在古代醫(yī)籍中有著豐富的記載，其相關(guān)理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)?奇病論》中提到：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，以除陳氣也?！边@段論述不僅提出了“消渴”的病名，還闡述了其病因與飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味密切相關(guān)，為后世對(duì)消渴病的研究奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞?五變》中也指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。……怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”進(jìn)一步說(shuō)明消渴病的發(fā)生與先天稟賦不足、臟腑柔弱以及情志失調(diào)等因素有關(guān)。東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略》中首設(shè)“消渴”專篇，對(duì)消渴病的癥狀、病機(jī)和治療進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，提出了“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”的經(jīng)典論述，還記載了白虎加人參湯、腎氣丸等治療消渴病的有效方劑，這些方劑至今仍在臨床中廣泛應(yīng)用。隋唐時(shí)期，消渴病的認(rèn)識(shí)和治療得到了進(jìn)一步發(fā)展。巢元方在《諸病源候論》中對(duì)消渴病的病因病機(jī)進(jìn)行了深入探討，認(rèn)為消渴病是由于“腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液直趨下行，而致小便頻數(shù)”，同時(shí)還指出了消渴病可能引發(fā)的多種并發(fā)癥，如癰疽、眼疾等，為后世對(duì)消渴病并發(fā)癥的研究提供了重要參考。孫思邈在《備急千金要方》中也對(duì)消渴病的治療進(jìn)行了詳細(xì)記載，強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)理在消渴病治療中的重要性，提出了“消渴之人，愈與未愈，常須思慮有大癰，何者？消渴之人，必于大骨節(jié)間發(fā)癰疽而卒”的觀點(diǎn)，警示醫(yī)者和患者要重視消渴病的并發(fā)癥。宋金元時(shí)期，是消渴病理論發(fā)展的重要階段。劉完素在《三消論》中指出：“消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽(yáng)氣太盛故也。”強(qiáng)調(diào)了燥熱在消渴病發(fā)病中的關(guān)鍵作用，提出了“三消燥熱，其本一也”的觀點(diǎn)，主張以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津?yàn)橹饕委熢瓌t，對(duì)后世消渴病的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。張子和在《儒門事親?三消之說(shuō)當(dāng)從火斷》中明確提出：“五行之中，惟火能焚物；六氣之中，惟火能消物……‘消’之證不同，歸之‘火’則一也。”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了從火論治消渴的重要性，為消渴病的治療提供了新的思路。李東垣則重視脾胃在消渴病發(fā)病中的作用，認(rèn)為消渴病是由于脾胃虛弱，運(yùn)化失常，導(dǎo)致水谷精微不能正常輸布，從而出現(xiàn)燥熱內(nèi)生的癥狀，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論，主張通過(guò)調(diào)理脾胃來(lái)治療消渴病。明清時(shí)期，消渴病的理論和治療更加完善。張景岳在《景岳全書?消渴》中指出：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之，而貧賤者少有也?！睆?qiáng)調(diào)了消渴病與生活方式和體質(zhì)的關(guān)系，同時(shí)還提出了“治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)。若察其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火，則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈”的治療原則，對(duì)消渴病的辨證論治進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中則強(qiáng)調(diào)了腎在消渴病發(fā)病中的核心地位，提出了“治消之法，無(wú)分上、中、下，先治腎為急”的觀點(diǎn)，主張以六味地黃丸、八味地黃丸等補(bǔ)腎方劑為主要治療藥物，對(duì)后世消渴病的治療產(chǎn)生了重要影響。古代醫(yī)籍對(duì)消渴病的病因認(rèn)識(shí)主要包括先天稟賦不足，如《靈樞》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，認(rèn)為先天臟腑柔弱，易患消渴；飲食不節(jié)，《備急千金藥方》記載“凡積久飲酒，未有不成消渴”，長(zhǎng)期飲酒或過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，可發(fā)為消渴；房事過(guò)度，《圣濟(jì)總錄》指出房事不節(jié)，勞傷過(guò)度，腎精損耗，虛火內(nèi)盛，可致消渴；情志失調(diào)，《靈樞》云“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟瓱釀t消肌膚，故為消癉”，情志不暢，氣郁化火，灼傷津液，可引發(fā)消渴；過(guò)服溫燥，古代有因少服五石諸丸散等溫燥之劑，積久耗津傷液，發(fā)為消渴，現(xiàn)代雖服石之風(fēng)已無(wú)，但過(guò)服溫燥壯陽(yáng)之劑亦有類似影響；大病之后，《證治準(zhǔn)繩》提到大病之后，陰血損傷，氣陰不足，陰虛燥熱，可成消渴。在病機(jī)方面，從八綱辨證來(lái)看，陰虛為本，燥熱為標(biāo)是消渴病的基本病機(jī)，初期或因燥熱內(nèi)盛，或因臟腑虛弱，終致陰虛，且陰虛與燥熱相互影響，病情遷延可致陰陽(yáng)俱虛。臟腑辨證中，心肝火盛，耗津傷液；肺燥陰虛，津液失于滋布，影響胃、腎；胃火亢盛，消谷善饑，津液干涸；脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，水谷精微直趨下而化為小便；腎陰不足，虛火內(nèi)炎，燥熱內(nèi)盛；腎氣（陽(yáng)）虧虛，固攝無(wú)權(quán)，氣化失常，均可導(dǎo)致消渴。三焦辨證則將消渴分為上消、中消、下消，分別對(duì)應(yīng)上焦肺燥、中焦胃熱、下焦腎虛，總以損耗津液，津枯火盛為主。古代醫(yī)籍對(duì)消渴病的癥狀描述主要為多飲、多食、多尿、形體消瘦，如《素問(wèn)?氣厥論篇》中“肺消者飲一溲二”，《靈樞?師傳》中“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”等記載。在治療原則上，以清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，根?jù)不同的病因病機(jī)和癥狀表現(xiàn)，采用辨證論治的方法，選用相應(yīng)的方劑和藥物進(jìn)行治療，同時(shí)注重飲食調(diào)理、情志調(diào)節(jié)等生活方式的干預(yù)。2.1.22型糖尿病與中醫(yī)理論的關(guān)聯(lián)2型糖尿病作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷，與中醫(yī)理論中的消渴病存在著緊密的聯(lián)系。從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，2型糖尿病患者常見的多飲、多食、多尿、體重減輕等典型癥狀，與中醫(yī)消渴病的臨床表現(xiàn)高度相似?！端貑?wèn)?奇病論》中對(duì)消渴病癥狀的描述“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，與現(xiàn)代2型糖尿病患者因飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味導(dǎo)致發(fā)病，出現(xiàn)類似癥狀相契合。同時(shí)，2型糖尿病患者還可能出現(xiàn)一些非典型癥狀，如視力下降、手足麻木、皮膚瘙癢、傷口難以愈合等，這些癥狀在中醫(yī)理論中也能找到相應(yīng)的解釋。視力下降可歸因于肝腎陰虛，目失所養(yǎng)，《審視瑤函》中提到“肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏朦眩暈”，肝腎陰虛是導(dǎo)致視力問(wèn)題的常見原因之一，2型糖尿病患者長(zhǎng)期陰虛燥熱，易損及肝腎，從而出現(xiàn)視力下降等癥狀。手足麻木多因氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)四肢末端所致?！鹅`樞?經(jīng)脈》曰：“手太陰氣絕，則皮毛焦……足太陰氣絕者，則脈不榮肌肉?！睔庋蛔悖瑹o(wú)法滋養(yǎng)肌肉和經(jīng)脈，就會(huì)出現(xiàn)手足麻木的癥狀。皮膚瘙癢則可能是由于血虛風(fēng)燥，或濕熱蘊(yùn)結(jié)，《外科正宗》中記載“血虛作癢者，心主血，血熱則生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則作癢”，2型糖尿病患者久病耗傷氣血，血虛生風(fēng)，或體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，均可引發(fā)皮膚瘙癢。傷口難以愈合與正氣不足，氣血運(yùn)行不暢，不能滋養(yǎng)肌膚，促進(jìn)傷口修復(fù)有關(guān)?！墩w類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”傷口的愈合依賴于氣血的滋養(yǎng)和臟腑功能的協(xié)調(diào)，2型糖尿病患者正氣虛弱，氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致傷口愈合緩慢。從病因病機(jī)角度分析，2型糖尿病的發(fā)病與中醫(yī)理論中的多種因素相關(guān)。飲食不節(jié)是2型糖尿病發(fā)病的重要誘因之一，現(xiàn)代人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高熱量、高脂肪、高糖的食物攝入過(guò)多，超過(guò)脾胃的運(yùn)化能力，導(dǎo)致脾胃受損，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，正如《素問(wèn)》所說(shuō)“凡治消癉……甘肥貴人，則高粱之疾也”，長(zhǎng)期的飲食不節(jié)，使脾胃功能失調(diào)，水谷精微不能正常代謝，進(jìn)而引發(fā)2型糖尿病。情志失調(diào)在2型糖尿病的發(fā)病中也起著關(guān)鍵作用，長(zhǎng)期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良情緒，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，灼傷津液，影響臟腑功能?！鹅`樞》中提到“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟瓱釀t消肌膚，故為消癉”，情志不暢可引發(fā)氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，從而增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，勞逸失度、缺乏運(yùn)動(dòng)也是現(xiàn)代生活中常見的問(wèn)題，過(guò)度勞累或長(zhǎng)期久坐不動(dòng)，可使氣血運(yùn)行不暢，脾胃功能減弱，導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，肥胖等問(wèn)題隨之而來(lái)，肥胖又與2型糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。《素問(wèn)?宣明五氣篇》曰：“久臥傷氣，久坐傷肉?！遍L(zhǎng)期的勞逸失度，損傷人體正氣，影響脾胃運(yùn)化和氣血運(yùn)行，為2型糖尿病的發(fā)生創(chuàng)造了條件。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響。2型糖尿病雖然主要表現(xiàn)為血糖代謝異常，但與肺、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源?！端貑?wèn)?經(jīng)脈別論》中說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”肺的功能正常，才能將水谷精微布散到全身，并調(diào)節(jié)水液代謝。若肺燥陰虛，津液失于輸布，則會(huì)導(dǎo)致口渴多飲、小便頻數(shù)等癥狀，這與2型糖尿病的上消癥狀相符。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水谷精微不能正常吸收和輸布，可導(dǎo)致血糖升高。《素問(wèn)?陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！蔽改c熱結(jié)，耗傷津液，與2型糖尿病中消的病機(jī)相關(guān)。腎主藏精，為先天之本，主水液代謝。《景岳全書?消渴》中提到：“五臟之津液，皆本于腎?！蹦I陰虧虛，虛火內(nèi)生，可灼傷津液，導(dǎo)致多尿、腰膝酸軟等癥狀，與2型糖尿病下消的表現(xiàn)一致。2型糖尿病與中醫(yī)理論中的消渴病在癥狀、病因病機(jī)以及臟腑關(guān)聯(lián)等方面存在著密切的聯(lián)系。中醫(yī)理論從整體觀念出發(fā)，對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)不僅僅局限于血糖的異常，更注重人體內(nèi)部臟腑功能的協(xié)調(diào)和氣血陰陽(yáng)的平衡。通過(guò)對(duì)中醫(yī)理論的深入研究和應(yīng)用，可以為2型糖尿病的治療提供獨(dú)特的視角和方法，強(qiáng)調(diào)辨證論治、整體調(diào)理，注重調(diào)整生活方式和情志狀態(tài)，從而達(dá)到改善癥狀、控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的目的。2.2仝小林教授對(duì)2型糖尿病病機(jī)的創(chuàng)新性認(rèn)識(shí)2.2.1“中滿內(nèi)熱”核心病機(jī)的提出仝小林教授在深入研究中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“中滿內(nèi)熱”是2型糖尿病尤其是肥胖型2型糖尿病的核心病機(jī)。這一理論突破了傳統(tǒng)消渴病以“陰虛燥熱”為核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)局限，為2型糖尿病的中醫(yī)治療提供了全新的思路和理論依據(jù)。“中滿”主要是指中焦脾胃氣機(jī)壅滯，升降失常。脾胃作為人體后天之本，主運(yùn)化水谷和水液，是人體消化吸收的關(guān)鍵臟腑。在現(xiàn)代生活中，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，高熱量、高脂肪、高糖的食物攝入過(guò)多，且運(yùn)動(dòng)量減少，導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，運(yùn)化功能失常。脾胃不能正常運(yùn)化水谷，水谷不能化為精微物質(zhì)被人體吸收利用，反而停滯于中焦，形成積滯，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，出現(xiàn)胃脘脹滿、痞悶不舒、食欲不振、大便不暢等癥狀。正如《素問(wèn)?奇病論》所說(shuō)：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！遍L(zhǎng)期的飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，使脾胃功能受損，水谷不能正常代謝，是導(dǎo)致“中滿”的重要原因。此外，情志失調(diào)，如長(zhǎng)期的焦慮、抑郁、惱怒等不良情緒，也可影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，使脾胃氣機(jī)不暢，加重“中滿”的癥狀?！督饏T要略》中提到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！泵鞔_指出了肝與脾在生理病理上的密切關(guān)系，情志失調(diào)導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)，會(huì)影響脾胃的正常功能，進(jìn)而引發(fā)“中滿”?！皟?nèi)熱”則是指體內(nèi)火熱內(nèi)生，包括胃熱、腸熱、肝熱、肺熱等多種類型。中焦脾胃氣機(jī)壅滯，積滯日久可化熱，形成胃腸實(shí)熱。胃腸實(shí)熱表現(xiàn)為消谷善饑、口渴多飲、口臭、牙齦腫痛、大便干結(jié)等癥狀?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消。”“二陽(yáng)”主要指陽(yáng)明胃腸，胃腸熱結(jié)，耗傷津液，是導(dǎo)致消渴病的重要病機(jī)之一，也體現(xiàn)了“內(nèi)熱”在2型糖尿病發(fā)病中的關(guān)鍵作用。此外，肝郁化火也是導(dǎo)致“內(nèi)熱”的常見原因。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁日久則可化火，肝火上炎，可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、面紅目赤、煩躁易怒等癥狀。肝火還可橫逆犯胃，導(dǎo)致肝胃郁熱，出現(xiàn)胃脘灼痛、吞酸嘈雜、急躁易怒等癥狀。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源。當(dāng)體內(nèi)火熱內(nèi)生，肺受熱邪侵襲，可出現(xiàn)肺熱津傷的癥狀，如口渴多飲、咽干口燥、干咳少痰等?！爸袧M內(nèi)熱”病機(jī)在2型糖尿病發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。中滿導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，水谷精微不能正常輸布，從而影響全身臟腑組織的功能。內(nèi)熱則進(jìn)一步灼傷津液，導(dǎo)致陰液虧損，陰虛燥熱，從而引發(fā)2型糖尿病的各種癥狀。仝小林教授認(rèn)為，“中滿內(nèi)熱”不僅是2型糖尿病發(fā)病的初始病機(jī)，也是貫穿疾病始終的核心病機(jī)。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，“中滿內(nèi)熱”可進(jìn)一步導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血；津液代謝失常，產(chǎn)生痰濕。瘀血和痰濕又可與“中滿內(nèi)熱”相互影響，互為因果，加重病情，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。例如，瘀血阻滯脈絡(luò)，可導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥；痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)致肢體麻木、疼痛、腫脹等癥狀，增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2郁、熱、虛、損四階段理論仝小林教授通過(guò)對(duì)大量2型糖尿病患者的臨床觀察和研究，提出了2型糖尿病發(fā)展的郁、熱、虛、損四階段理論。這一理論系統(tǒng)地闡述了2型糖尿病的發(fā)病過(guò)程和病機(jī)演變規(guī)律，為臨床治療提供了全面、科學(xué)的理論依據(jù)。郁的階段是2型糖尿病的起始階段。此階段多因長(zhǎng)期過(guò)食少動(dòng)，導(dǎo)致胃納太過(guò)，脾運(yùn)不及，谷氣難消，飲食水谷壅滯中焦。中焦氣機(jī)不暢，影響肝之疏泄，出現(xiàn)土壅木郁的情況?；蛞蜷L(zhǎng)期情志抑郁，肝木郁結(jié)，木不疏土，導(dǎo)致木郁土壅，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而形成氣郁、血郁。食郁不化或食郁傷脾，則生濕生痰，導(dǎo)致六郁。在這個(gè)階段，患者可能沒有明顯的糖尿病典型癥狀，但可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如脘腹脹滿、噯氣、食欲不振、情緒抑郁、大便不暢等。此時(shí)，胰島功能尚處于代償期，血糖可能略有升高或處于正常高值。治療上重在消導(dǎo)，直擊其本，清理腸胃，滌痰祛濕。例如，對(duì)于痰濕壅滯者，可治以半夏厚樸湯、承氣湯。臨床常用半夏15-30克，厚樸15-20克，茯苓30-90克，大黃3-15克，大黃宜單包，根據(jù)患者每日瀉下的次數(shù)調(diào)整用量，以防瀉下太過(guò)挫傷正氣。對(duì)于肝氣郁滯者，治以四逆散。臨床常用柴胡9-15克，白芍15-30克，枳實(shí)9-15克。臨證時(shí)可根據(jù)不同情況加減應(yīng)用，有化熱之象者可加黃連，大便不干者，可減去元明粉，血行郁滯不暢，舌底絡(luò)脈輕微郁滯者，可少加辛香疏絡(luò)或辛潤(rùn)通絡(luò)之品，如紅花、桃仁。水濕潴留明顯，偏于虛胖者，重在健脾祛濕，重用茯苓，酌加薏苡仁，甘淡健脾，利水祛濕。熱的階段是在郁的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。土壅木郁，日久化熱，形成肝胃郁熱。食郁、血郁、痰郁、濕郁等郁久也可化熱，出現(xiàn)肺熱、腸熱、痰熱、濕熱等不同類型的熱證。此階段病機(jī)是以“壯火”為主，患者可出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀，如口渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)、大便干結(jié)等，同時(shí)可伴有心煩易怒、口苦咽干、舌紅苔黃、脈數(shù)等熱象。胰島功能開始出現(xiàn)輕度失代償，血糖升高較為明顯。治療以“清火”為主，兼以泄熱、化痰、利濕等。如肝胃郁熱治之以大柴胡湯，臨床中常用柴胡15克，黃連30克，黃芩30-45克，干姜6-9克，清夏15-30克，白芍30克。痰熱互結(jié)治之以小陷胸湯，臨床常用劑量為黃連30克，清夏15-30克，瓜蔞仁30克，干姜6-9克，生山楂30克。中焦熱聚主之以大黃黃連瀉心湯、承氣湯。臨床常用生大黃3-15克，元明粉15克，枳實(shí)15克，生大黃初用量宜為3克，且單包為宜，避免瀉下太過(guò)。濕熱者治以葛根芩連湯。臨床常用葛根30-45克，黃連30克，黃芩30-45克。年老者或?qū)崯峒骊幗蚝膫?，則以增液承氣湯加減，方中麥冬用量宜大，一般30-90克，玄參30克。臨證時(shí)可根據(jù)不同情況加減應(yīng)用，兼痰火擾心，不寐或寐少而惡夢(mèng)紛擾者，重用黃連，加云苓、竹茹、陳皮、夜交藤等，含黃連溫膽湯之意，清火化痰，安神定志；兼痰阻氣滯者，重用清夏，加化橘紅、云苓以行氣消痰；熱毒盛者，可見口舌生瘡，心胸?zé)?，大便秘結(jié)，或見吐血，鼻出血，可用黃連解毒湯瀉三焦火毒。熱毒較重，出現(xiàn)癰疽瘡癤等，可加金銀花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。若肝胃郁熱、痰熱互結(jié)、肺胃熱盛、胃腸實(shí)熱等同時(shí)并見，可多方合用，根據(jù)主證側(cè)重不同，配伍君臣佐使，加減用量。年盛體壯者，藥量宜大，年老者，藥量可酌減；男性患者可比同齡女性應(yīng)用的劑量大。虛的階段是由于前一階段火熱未除，臟腑功能持續(xù)亢進(jìn)，耗散臟腑元?dú)猓瑵u致一身之氣耗損，即“壯火食氣”。真氣不足，則臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能活動(dòng)推動(dòng)無(wú)力，氣血津液生成及代謝障礙，加之火熱灼津，燥熱傷陰，故氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽(yáng)。同時(shí)，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積聚內(nèi)生，此階段以各種不足為主，虛實(shí)夾雜，可夾瘀、夾熱、夾濕等。肺胃肝腎陰虛多與肺燥胃熱俱現(xiàn)，因此虛的同時(shí)伴有熱象。患者可出現(xiàn)口渴多飲、神疲乏力、氣短懶言、自汗盜汗、腰膝酸軟、耳鳴頭暈等癥狀，血糖持續(xù)升高，胰島功能嚴(yán)重失代償。治療或虛實(shí)并治或寒熱并治。如脾虛胃滯主之半夏瀉心湯。臨床中常用半夏15-30克，黃連30克，黃芩30克，干姜6-9克，黨參15-30克，炒白術(shù)30克，云苓30-60克。臨證時(shí)偏寒者，加重干姜，合入肉桂溫下焦之寒，或桂枝溫中上焦之寒；偏熱者，重用芩、連；偏于脾虛者，重用黨參、炒白術(shù)；偏于胃氣壅滯，中焦痞滿者，重用枳實(shí)，加陳皮；胃脘及腹部振水聲者，重用茯苓60-90克，甚者120克；兼痰飲阻中者，重用清夏，加化橘紅。壯火食氣主之白虎加人參湯、干姜黃連黃芩人參湯。臨床中白虎加人參湯常用石膏30-60克，知母30-60克，黨參或太子參30克。干姜黃連黃芩人參湯臨床常用干姜6-15克，黃連30克，黃芩30克，紅參6-15克，或西洋參15-30克，或太子參15-30克。臨證時(shí)肺熱甚，重用石膏，加桑白皮、黃芩；兼喘者加杏仁降氣平喘；兼胃熱者，加黃連清胃火；兼腸燥津傷，便秘著者，大黃加量，酌加麥冬、生地。肺胃熱盛，津液虧傷主之以瓜蔞牡蠣散。臨床常用生牡蠣30克，天花粉30克。若汗出較多，加當(dāng)歸、黃柏、生地、黃芪，乃當(dāng)歸六黃湯之意；心煩失眠者，加炒棗仁、夜交藤，肉桂，清心除煩，養(yǎng)心安神；兼陰分熱甚者，加地骨皮、丹皮、玄參等。上熱下寒主之以烏梅丸。臨床常用烏梅9-15克，黃連15-30克，黃柏15-30克，蜀椒9-15克，干姜6-9克，肉桂3-6克等。臨證時(shí)下寒甚加肉桂15g；上熱甚，重用芩、連；虛象著，重用黨參，加黃芪15g，當(dāng)歸15g，或血虛明顯者，黨參易為紅參；瘀血征象明顯者，加桃仁15g。損的階段是2型糖尿病的晚期階段?；蛞蛱摌O而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成。此期根本在于絡(luò)損（微血管）和脈損（大血管），以此為基礎(chǔ)致臟腑器官的損傷?；颊呖沙霈F(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等，導(dǎo)致腎功能衰竭、失明、肢體殘疾等嚴(yán)重后果。同時(shí)，可伴有心腦血管疾病，如冠心病、腦卒中等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。此時(shí)，胰島功能嚴(yán)重受損，血糖難以控制。治療上以扶正補(bǔ)虛、通絡(luò)化瘀為主，根據(jù)不同的并發(fā)癥類型，采用相應(yīng)的治療方法。例如，對(duì)于糖尿病腎病，可采用益腎通絡(luò)、泄?jié)崤哦镜姆椒?，常用藥物有黃芪、水蛭、大黃、丹參等。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，可采用養(yǎng)肝明目、活血化瘀的方法，常用藥物有菊花、枸杞子、赤芍、川芎等。對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變，可采用益氣活血、通絡(luò)止痛的方法，常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、地龍等。對(duì)于糖尿病足，可采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌的方法，常用藥物有金銀花、連翹、赤芍、乳香、沒藥等。郁、熱、虛、損四階段理論清晰地闡述了2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程和病機(jī)演變規(guī)律。各階段之間相互關(guān)聯(lián)，逐漸發(fā)展，前一階段是后一階段的基礎(chǔ)，后一階段是前一階段的發(fā)展和加重。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者所處的不同階段，準(zhǔn)確辨證，制定相應(yīng)的治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。早期注重開郁清熱，中期注重虛實(shí)兼顧，晚期注重扶正通絡(luò)，全程重視活血化瘀，以延緩病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。三、仝小林教授治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)3.1辨證論治思路3.1.1基于四階段理論的辨證方法仝小林教授提出的郁、熱、虛、損四階段理論，為2型糖尿病的辨證論治提供了清晰的思路和方法。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確判斷患者所處的階段，對(duì)于制定合理的治療方案至關(guān)重要。在郁的階段，患者多因長(zhǎng)期的飲食不節(jié)和情志失調(diào)，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢，出現(xiàn)氣郁、血郁、食郁、痰郁等多種郁證。此時(shí)，患者的癥狀可能并不典型，容易被忽視，但仔細(xì)觀察仍可發(fā)現(xiàn)一些端倪。例如，患者可能會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿，這是由于中焦氣機(jī)壅滯，脾胃運(yùn)化失常，導(dǎo)致食物在胃腸內(nèi)停滯，引起脹滿不適。噯氣則是胃氣上逆的表現(xiàn)，說(shuō)明胃氣不降，中焦氣機(jī)紊亂。食欲不振是因?yàn)槠⑽腹δ苁艿接绊?，?duì)食物的消化和吸收能力下降。情緒抑郁與情志失調(diào)密切相關(guān)，長(zhǎng)期的精神壓力和不良情緒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響了情志的舒暢。大便不暢則是因?yàn)槲改c蠕動(dòng)減弱，糟粕在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分被過(guò)度吸收，導(dǎo)致大便干結(jié)或排便困難。舌象上，患者的舌苔可能會(huì)出現(xiàn)厚膩的表現(xiàn)，這是由于痰濕內(nèi)生，積聚在舌面所致。脈象多弦，弦脈主肝病、主氣滯，反映了肝郁氣滯的病機(jī)。在這一階段，胰島功能尚處于代償期，血糖可能略有升高或處于正常高值。此時(shí)，臨床診斷需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的飲食、生活習(xí)慣和情志狀態(tài)，結(jié)合癥狀、舌象和脈象進(jìn)行綜合判斷，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。進(jìn)入熱的階段，郁久化熱，各種郁證轉(zhuǎn)化為不同類型的熱證?；颊叩陌Y狀變得更加明顯，口渴多飲是由于體內(nèi)熱盛，灼傷津液，導(dǎo)致津液不足，從而產(chǎn)生口渴的感覺，患者需要大量飲水來(lái)補(bǔ)充津液。消谷善饑是因?yàn)槲改c實(shí)熱，胃火亢盛，腐熟水谷的能力過(guò)強(qiáng)，導(dǎo)致患者容易饑餓，食量增加。小便頻數(shù)是由于熱盛傷津，津液不能正常輸布，只能通過(guò)尿液排出，從而導(dǎo)致小便次數(shù)增多。大便干結(jié)則是因?yàn)槲改c熱盛，津液被消耗，腸道失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致大便干結(jié)難下。心煩易怒是由于肝火上炎，擾亂心神，導(dǎo)致情緒煩躁，容易發(fā)怒?？诳嘌矢墒且?yàn)楦文懹袩幔懼弦?，?dǎo)致口苦，同時(shí)熱盛傷津，導(dǎo)致咽干。舌紅苔黃、脈數(shù)是熱證的典型表現(xiàn)，舌紅表示體內(nèi)有熱，苔黃是熱邪的象征，脈數(shù)則反映了體內(nèi)熱盛，氣血運(yùn)行加快。此時(shí)，胰島功能開始出現(xiàn)輕度失代償，血糖升高較為明顯。臨床診斷時(shí)，除了關(guān)注上述癥狀外，還需要結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，判斷熱證的類型和程度，以便準(zhǔn)確辨證施治。虛的階段，由于前一階段火熱未除，臟腑功能持續(xù)亢進(jìn)，耗散臟腑元?dú)?，?dǎo)致氣陰兩傷，進(jìn)而陰損及陽(yáng)?；颊呖沙霈F(xiàn)口渴多飲，這是因?yàn)殛幪撛餆?，津液不足，需要通過(guò)飲水來(lái)補(bǔ)充。神疲乏力是由于氣陰兩虛，身體得不到足夠的氣血滋養(yǎng)，導(dǎo)致精神疲憊，身體乏力。氣短懶言是因?yàn)闅馓摚瑲獾耐苿?dòng)和固攝作用減弱，導(dǎo)致呼吸氣短，不愿說(shuō)話。自汗盜汗是由于氣虛不能固攝汗液，導(dǎo)致自汗；陰虛則虛熱內(nèi)生，迫津外泄，導(dǎo)致盜汗。腰膝酸軟是因?yàn)槟I陰虛，腰為腎之府，腎陰虛則腰膝失養(yǎng)，出現(xiàn)酸軟無(wú)力的癥狀。耳鳴頭暈是因?yàn)楦文I陰虛，不能上榮頭目，導(dǎo)致耳鳴頭暈。舌象上，舌體可能會(huì)出現(xiàn)瘦小的表現(xiàn)，這是由于陰虛，舌體失于滋養(yǎng)。舌苔少或無(wú)苔，是因?yàn)殛幰翰蛔?，不能上承于舌面。脈象細(xì)數(shù)，細(xì)脈主陰虛，數(shù)脈主熱，反映了陰虛有熱的病機(jī)。此時(shí)，血糖持續(xù)升高，胰島功能嚴(yán)重失代償。在臨床診斷中，要綜合考慮患者的癥狀、舌象、脈象以及血糖、糖化血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面評(píng)估患者的病情，判斷虛證的類型和程度，制定合理的治療方案。損的階段是2型糖尿病的晚期階段，或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成。患者可出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如糖尿病腎病，可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腎功能減退等癥狀。糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力下降、視物模糊、失明等。糖尿病神經(jīng)病變可出現(xiàn)手足麻木、疼痛、感覺異常等癥狀。糖尿病足可表現(xiàn)為足部潰瘍、感染、壞疽等。同時(shí)，可伴有心腦血管疾病，如冠心病可出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀。腦卒中等可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等癥狀。此時(shí)，胰島功能嚴(yán)重受損，血糖難以控制。臨床診斷需要借助各種先進(jìn)的檢查手段，如腎功能檢查、眼底檢查、神經(jīng)電生理檢查、血管超聲檢查等，明確并發(fā)癥的類型和程度，結(jié)合患者的癥狀、舌象、脈象等進(jìn)行綜合判斷，以便制定針對(duì)性的治療方案，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。3.1.2常見證型的辨證要點(diǎn)與施治原則仝小林教授在臨床實(shí)踐中，總結(jié)了2型糖尿病常見的證型，并針對(duì)不同證型提出了明確的辨證要點(diǎn)和施治原則，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性和針對(duì)性。肝胃郁熱證在2型糖尿病患者中較為常見，多由情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致肝胃氣機(jī)不暢，郁而化熱所致?；颊叱１憩F(xiàn)出多種典型癥狀，胃脘脹滿是由于肝胃氣滯，中焦氣機(jī)不暢，導(dǎo)致胃脘部脹滿不適。胸脅脹滿是因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，胸脅部為肝經(jīng)循行之處，氣機(jī)不暢則出現(xiàn)脹滿疼痛。煩躁易怒與肝氣郁結(jié)，肝火上炎有關(guān)，肝火擾亂心神，導(dǎo)致情緒煩躁，容易發(fā)怒。面紅目赤是肝火上炎的表現(xiàn)，肝火上沖頭面，導(dǎo)致面部潮紅，眼睛發(fā)紅。口干口苦是因?yàn)楦文懹袩?，膽汁上溢，?dǎo)致口苦，同時(shí)熱盛傷津，導(dǎo)致口干。大便干結(jié)是由于胃腸熱盛，津液被消耗，腸道失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致大便干結(jié)難下。舌紅苔黃、脈弦數(shù)是肝胃郁熱證的典型舌象和脈象，舌紅表示體內(nèi)有熱，苔黃是熱邪的象征，脈弦主肝病、主氣滯，數(shù)脈主熱，反映了肝胃郁熱、氣機(jī)不暢的病機(jī)。對(duì)于肝胃郁熱證的施治原則，以開郁清熱、疏肝和胃為主。仝小林教授常選用大柴胡湯進(jìn)行治療，大柴胡湯中柴胡疏肝解郁，黃芩清熱瀉火，白芍養(yǎng)血柔肝，半夏和胃降逆，枳實(shí)破氣消積，大黃瀉下熱結(jié)，諸藥合用，共奏開郁清熱、疏肝和胃之效。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減，如兼見胃脘灼痛者，可加用延胡索、川楝子等理氣止痛；若心煩失眠者，可加用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。胃腸實(shí)熱證也是2型糖尿病常見證型之一，主要是由于飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣、油膩、甜食等，導(dǎo)致胃腸積熱，熱盛傷津?；颊弑憩F(xiàn)為消谷善饑，由于胃火亢盛，腐熟水谷的能力過(guò)強(qiáng)，導(dǎo)致患者容易饑餓，食量增加?？诳识囡嬍且?yàn)轶w內(nèi)熱盛，灼傷津液，導(dǎo)致津液不足，從而產(chǎn)生口渴的感覺，患者需要大量飲水來(lái)補(bǔ)充津液。大便干結(jié)是由于胃腸熱盛，津液被消耗，腸道失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致大便干結(jié)難下，甚至可能出現(xiàn)數(shù)日一行的情況。腹脹腹痛是因?yàn)槲改c積滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致腹部脹滿疼痛。舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)是胃腸實(shí)熱證的典型表現(xiàn)，舌紅表示體內(nèi)有熱，苔黃燥說(shuō)明熱盛傷津，津液虧損，脈滑數(shù)反映了體內(nèi)熱盛，氣血運(yùn)行加快，且有痰濕之象。治療胃腸實(shí)熱證，以通腑泄熱、蕩滌胃腸為原則。仝小林教授常用大黃黃連瀉心湯、承氣湯等方劑進(jìn)行治療。大黃黃連瀉心湯中大黃、黃連清熱瀉火，瀉下熱結(jié)，以清胃腸之實(shí)熱。承氣湯包括大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯，根據(jù)患者的病情輕重和體質(zhì)強(qiáng)弱，選用不同的承氣湯。大承氣湯適用于病情較重，痞、滿、燥、實(shí)俱備者，方中大黃、芒硝瀉下熱結(jié)，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯；小承氣湯適用于痞、滿、實(shí)而燥不明顯者，方中大黃、枳實(shí)、厚樸以行氣導(dǎo)滯、瀉下實(shí)熱為主；調(diào)胃承氣湯適用于燥、實(shí)而痞、滿不明顯者，方中大黃、芒硝瀉下熱結(jié)，甘草調(diào)和諸藥，緩硝、黃峻下之力。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減，如兼見口臭者，可加用生石膏、知母等清胃瀉火；若伴有牙齦腫痛者，可加用蒲公英、紫花地丁等清熱解毒。脾虛胃熱證在2型糖尿病病程中較為常見，多因飲食不規(guī)律，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，同時(shí)又因過(guò)食辛辣、油膩等食物，內(nèi)生胃熱?；颊叱３霈F(xiàn)胃脘痞滿，這是由于脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢，胃脘部痞塞脹滿。食欲不振是因?yàn)槠⑽腹δ軠p弱，對(duì)食物的消化和吸收能力下降，患者缺乏食欲，進(jìn)食量減少。神疲乏力是由于脾虛，氣血生化不足，身體得不到足夠的滋養(yǎng)，導(dǎo)致精神疲憊，身體乏力?？诳识囡嬍且?yàn)槲笩嶙苽蛞海瑢?dǎo)致津液不足，從而產(chǎn)生口渴的感覺，患者需要大量飲水來(lái)補(bǔ)充津液。大便溏結(jié)不調(diào)，即大便時(shí)而干結(jié)，時(shí)而溏稀，這是由于脾胃功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷，導(dǎo)致大便異常。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑是脾虛胃熱證的典型舌象和脈象，舌紅表示體內(nèi)有熱，苔黃膩說(shuō)明有濕熱之象，脈滑數(shù)或弦滑反映了體內(nèi)有熱，且有痰濕或氣滯。對(duì)于脾虛胃熱證的治療，以健脾和胃、清熱燥濕為原則。仝小林教授常用半夏瀉心湯進(jìn)行治療，半夏瀉心湯中半夏和胃降逆，干姜溫中散寒，黃芩、黃連清熱燥濕，人參、甘草、大棗健脾益氣，諸藥合用，辛開苦降，寒熱平調(diào)，散結(jié)除痞。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減，如偏于脾虛者，可加用炒白術(shù)、茯苓等增強(qiáng)健脾之力；偏于胃熱者，可加大黃芩、黃連的用量；若伴有胃脘疼痛者，可加用延胡索、木香等理氣止痛。氣陰兩虛證是2型糖尿病發(fā)展過(guò)程中常見的證型，多由病程遷延，久病傷氣，氣不化津，導(dǎo)致氣陰兩虛。患者表現(xiàn)為神疲乏力，這是由于氣虛，氣的推動(dòng)和固攝作用減弱，身體得不到足夠的氣血滋養(yǎng)，導(dǎo)致精神疲憊，身體乏力。氣短懶言是因?yàn)闅馓?，呼吸功能減弱，導(dǎo)致氣短，同時(shí)氣不足則不愿說(shuō)話?？诳识囡嬍怯捎陉幪撛餆幔蛞翰蛔?，需要通過(guò)飲水來(lái)補(bǔ)充。咽干口燥是因?yàn)殛幪摻蛱?，不能上承于口咽，?dǎo)致咽干口燥。腰膝酸軟是因?yàn)槟I陰虛，腰為腎之府，腎陰虛則腰膝失養(yǎng)，出現(xiàn)酸軟無(wú)力的癥狀。自汗盜汗是由于氣虛不能固攝汗液，導(dǎo)致自汗；陰虛則虛熱內(nèi)生，迫津外泄，導(dǎo)致盜汗。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)是氣陰兩虛證的典型舌象和脈象，舌紅表示體內(nèi)有熱，少苔說(shuō)明陰液不足，脈細(xì)數(shù)反映了陰虛有熱，氣血不足。治療氣陰兩虛證，以益氣養(yǎng)陰為原則。仝小林教授常用白虎加人參湯、生脈散等方劑進(jìn)行治療。白虎加人參湯中石膏、知母清熱瀉火，人參益氣生津，甘草、粳米調(diào)和諸藥，共奏清熱瀉火、益氣生津之效。生脈散中人參大補(bǔ)元?dú)猓湺B(yǎng)陰生津，五味子斂陰止汗，三藥合用，益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減，如兼見失眠者，可加用酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神；若伴有視物模糊者，可加用枸杞子、菊花等養(yǎng)肝明目。仝小林教授對(duì)2型糖尿病常見證型的辨證要點(diǎn)把握精準(zhǔn)，施治原則明確，通過(guò)靈活運(yùn)用經(jīng)典方劑并結(jié)合患者具體情況進(jìn)行加減，能夠有效地改善患者癥狀，控制血糖，延緩病情發(fā)展，為2型糖尿病的中醫(yī)治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。3.2用藥特色3.2.1經(jīng)方的運(yùn)用與化裁仝小林教授在治療2型糖尿病時(shí)，十分注重經(jīng)方的運(yùn)用與化裁，他巧妙地將經(jīng)典方劑與現(xiàn)代臨床實(shí)踐相結(jié)合，根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行靈活調(diào)整，以達(dá)到最佳的治療效果。大柴胡湯是仝小林教授治療肝胃郁熱型2型糖尿病的常用方劑。該方出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃組成。方中柴胡疏肝解郁，黃芩清熱瀉火，二者合用，和解少陽(yáng)，清泄肝胃郁熱；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；半夏和胃降逆，燥濕化痰；生姜、大棗調(diào)和脾胃，顧護(hù)胃氣；枳實(shí)破氣消積，大黃瀉下熱結(jié)，通導(dǎo)大便，使熱邪從大便而出。全方共奏和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功，對(duì)于肝胃郁熱所致的胃脘脹滿、胸脅脹滿、煩躁易怒、口干口苦等癥狀具有顯著的療效。在臨床應(yīng)用中，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行化裁。若患者胃脘灼痛明顯，可加用延胡索、川楝子等理氣止痛之品，以增強(qiáng)止痛效果；若患者心煩失眠，可加用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神之藥，以改善睡眠質(zhì)量；若患者大便干結(jié)不通，可適當(dāng)加大大黃的用量，或加用芒硝等瀉下藥物，以增強(qiáng)瀉下之力。小陷胸湯常用于治療痰熱互結(jié)型2型糖尿病。該方由黃連、半夏、瓜蔞實(shí)組成。黃連苦寒，清熱瀉火，燥濕解毒；半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔；瓜蔞實(shí)甘寒，清熱化痰，寬胸散結(jié)。三藥合用，辛開苦降，清熱化痰，寬胸散結(jié)，對(duì)于痰熱互結(jié)所致的胸脘痞悶、咳痰黃稠、心煩口渴等癥狀療效顯著。在臨床應(yīng)用時(shí)，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的癥狀和體質(zhì)進(jìn)行加減。若患者痰熱較重，可加用膽南星、天竺黃等清熱化痰之品，以增強(qiáng)化痰之力；若患者胃脘脹滿明顯，可加用枳實(shí)、厚樸等行氣消脹之藥，以改善胃脘脹滿的癥狀；若患者伴有便秘，可加用生大黃等瀉下藥物，以通腑泄熱，使痰熱之邪從大便而出。大黃黃連瀉心湯和承氣湯是治療胃腸實(shí)熱型2型糖尿病的重要方劑。大黃黃連瀉心湯由大黃、黃連組成，以麻沸湯漬之，取其氣而薄其味，重在清泄中焦無(wú)形之邪熱，使熱邪從大便而出。承氣湯包括大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯，三方均以大黃為君藥，具有瀉下熱結(jié)的作用。大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成，峻下熱結(jié)，適用于陽(yáng)明腑實(shí)證，癥見痞、滿、燥、實(shí)俱備者；小承氣湯由大黃、枳實(shí)、厚樸組成，輕下熱結(jié)，適用于陽(yáng)明腑實(shí)輕證，癥見痞、滿、實(shí)而燥不明顯者；調(diào)胃承氣湯由大黃、芒硝、甘草組成，緩下熱結(jié)，適用于陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，燥、實(shí)而痞、滿不明顯者。在臨床應(yīng)用中，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的病情輕重和體質(zhì)強(qiáng)弱，選用合適的承氣湯。對(duì)于病情較重、體質(zhì)較強(qiáng)的患者，可選用大承氣湯；對(duì)于病情較輕、體質(zhì)較弱的患者，可選用小承氣湯或調(diào)胃承氣湯。若患者伴有口臭、牙齦腫痛等胃熱癥狀，可加用生石膏、知母等清胃瀉火之品；若患者伴有口渴多飲，可加用天花粉、麥冬等清熱生津之藥。葛根芩連湯是治療胃腸濕熱型2型糖尿病的常用方劑。該方出自《傷寒論》，由葛根、黃芩、黃連、甘草組成。方中葛根解肌退熱，升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，止瀉痢；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏解表清里之功，對(duì)于胃腸濕熱所致的口渴多飲、大便溏瀉、肛門灼熱、小便短赤等癥狀具有良好的療效。在臨床應(yīng)用中，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行化裁。若患者濕熱較重，可加用苦參、白頭翁等清熱燥濕之品，以增強(qiáng)清熱燥濕之力；若患者伴有腹痛，可加用白芍、木香等理氣止痛之藥，以緩解腹痛癥狀；若患者伴有惡心嘔吐，可加用半夏、竹茹等和胃止嘔之品，以止嘔降逆。半夏瀉心湯常用于治療脾虛胃熱型2型糖尿病。該方由半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、黃連、大棗組成。方中半夏和胃降逆，消痞散結(jié)；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；干姜溫中散寒；人參、甘草、大棗健脾益氣，顧護(hù)脾胃。全方寒熱平調(diào)，辛開苦降，散結(jié)除痞，對(duì)于脾虛胃熱所致的胃脘痞滿、食欲不振、神疲乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥狀具有顯著的療效。在臨床應(yīng)用時(shí)，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的癥狀和體質(zhì)進(jìn)行加減。若患者偏于脾虛，可加用炒白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品，以增強(qiáng)健脾之力；若患者偏于胃熱，可加大黃芩、黃連的用量，以增強(qiáng)清熱之力；若患者胃脘疼痛明顯，可加用延胡索、木香等理氣止痛之藥，以緩解胃脘疼痛的癥狀。仝小林教授對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用與化裁，體現(xiàn)了他對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的深刻理解和靈活運(yùn)用。他在臨床實(shí)踐中，能夠準(zhǔn)確把握患者的病情和病機(jī)，根據(jù)不同的證型選用合適的經(jīng)方，并結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行化裁，使經(jīng)方在治療2型糖尿病中發(fā)揮出最大的療效。這種對(duì)經(jīng)方的傳承與創(chuàng)新，為中醫(yī)治療2型糖尿病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和借鑒。3.2.2對(duì)黃連等特色藥物的運(yùn)用黃連是仝小林教授治療2型糖尿病時(shí)常用的特色藥物之一，他對(duì)黃連的運(yùn)用有著獨(dú)特的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。黃連，味苦、性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。在2型糖尿病的治療中，黃連主要發(fā)揮以下作用：黃連能清泄中焦胃熱，使胃熱得清，從而緩解消谷善饑、口渴多飲等癥狀?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)別論》說(shuō)：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！蔽?腸為陽(yáng)明之腑，以通降為順，胃失和降，濁陰不降，血糖增高。黃連苦寒，能入心、脾、膽、胃、大腸經(jīng)，可清泄中焦胃熱，使熱退則消谷減，火退則消渴愈?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，黃連具有改善葡萄糖代謝、對(duì)炎癥因子的影響、抗氧化、清除自由基、改善脂質(zhì)代謝等作用，能夠有效降低血糖水平。在配伍方面，仝小林教授會(huì)根據(jù)患者的具體證型和病情，將黃連與其他藥物進(jìn)行合理配伍。在肝胃郁熱證中，黃連常與柴胡、黃芩、半夏等藥物配伍，組成大柴胡湯，以和解少陽(yáng)，清泄肝胃郁熱。在痰熱互結(jié)證中，黃連與半夏、瓜蔞仁等藥物配伍，組成小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸散結(jié)。在胃腸實(shí)熱證中，黃連與大黃、枳實(shí)等藥物配伍，組成大黃黃連瀉心湯或承氣湯，以通腑泄熱，蕩滌胃腸。在胃腸濕熱證中，黃連與葛根、黃芩等藥物配伍，組成葛根芩連湯，以解表清里，清熱燥濕。在脾虛胃熱證中，黃連與干姜、人參、黃芩等藥物配伍，組成半夏瀉心湯，以寒熱平調(diào)，辛開苦降，散結(jié)除痞。通過(guò)合理的配伍，黃連能夠更好地發(fā)揮其清熱瀉火、燥濕解毒的功效，同時(shí)還能減輕其苦寒之性對(duì)脾胃的損傷。在用量上，仝小林教授尊崇《傷寒論》本源劑量，黃連使用劑量一般在15g-60g之間，最大使用劑量可達(dá)120g。他認(rèn)為，現(xiàn)代中藥藥理研究成果應(yīng)用于臨床，不僅可以提高療效，同時(shí)也是成果驗(yàn)證的最佳途徑。從藥理上講，黃連是重要的降糖藥物，大劑量使用黃連可以更好地發(fā)揮其降糖作用。然而，由于黃連的大苦、大寒之性，大劑量運(yùn)用黃連可能會(huì)對(duì)脾胃造成一定的損傷，因此，仝小林教授在使用黃連時(shí)，會(huì)根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，謹(jǐn)慎調(diào)整用量，并配伍相應(yīng)的佐使藥，以減輕黃連的副作用。對(duì)于脾胃虛弱的患者，會(huì)適當(dāng)減少黃連的用量，并配伍干姜、人參等藥物，以溫中健脾，調(diào)和脾胃。對(duì)于體質(zhì)壯實(shí)、胃熱較盛的患者，則可適當(dāng)加大黃連的用量，以增強(qiáng)清熱瀉火之力。除黃連外，仝小林教授還善于運(yùn)用其他特色藥物治療2型糖尿病。如在治療氣陰兩虛證時(shí)，常使用人參、麥冬、五味子等藥物，組成生脈散，以益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈。人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子斂陰止汗，三藥合用，能夠有效改善氣陰兩虛所致的神疲乏力、氣短懶言、口渴多飲、自汗盜汗等癥狀。在治療陰陽(yáng)兩虛證時(shí)，常使用肉桂、山萸肉、生曬參等藥物，組成“溫脺飲”，以扶助正氣，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸元；山萸肉補(bǔ)益肝腎，收澀固脫；生曬參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺。三味藥合用，對(duì)于陰陽(yáng)兩虛所致的小便頻數(shù)、夜尿頻多、五心煩熱、口干咽燥、腰膝酸軟無(wú)力、畏寒肢冷等癥狀具有顯著的療效。仝小林教授對(duì)黃連等特色藥物的運(yùn)用，體現(xiàn)了他在2型糖尿病治療中的獨(dú)特用藥思路和經(jīng)驗(yàn)。他通過(guò)合理的配伍和精準(zhǔn)的用量調(diào)整，充分發(fā)揮了特色藥物的功效，提高了臨床治療效果，為中醫(yī)治療2型糖尿病提供了有益的借鑒。3.2.3用藥劑量的考究仝小林教授在治療2型糖尿病時(shí)，對(duì)用藥劑量的考究十分精細(xì)，他認(rèn)為用藥劑量是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一，合理的用藥劑量能夠提高臨床療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。仝小林教授用藥劑量的依據(jù)主要包括以下幾個(gè)方面：根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和經(jīng)方本源劑量來(lái)確定用藥劑量。他通過(guò)對(duì)《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典著作的深入研究，結(jié)合藥物實(shí)測(cè)、炮制方法、方藥配伍、煎服方法、安全性及臨床用藥特點(diǎn)等方面的考證，得出《傷寒論》1兩約合今之15.625g。在臨床運(yùn)用經(jīng)方時(shí)，他尊崇經(jīng)方的本源劑量，如黃連在經(jīng)方中的用量最小為1兩，最大為3兩，按此計(jì)算，經(jīng)方中黃連的本源劑量應(yīng)當(dāng)在15g-60g之間，因此，他在臨床運(yùn)用黃連時(shí)，劑量一般在15g-60g之間，最大使用劑量可達(dá)120g。這種對(duì)經(jīng)方本源劑量的運(yùn)用，能夠更好地發(fā)揮經(jīng)方的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)典理論在臨床實(shí)踐中的重要指導(dǎo)作用。根據(jù)患者的病情和體質(zhì)來(lái)調(diào)整用藥劑量。對(duì)于病情較重、體質(zhì)壯實(shí)的患者，仝小林教授會(huì)適當(dāng)加大用藥劑量，以增強(qiáng)藥力，迅速控制病情。對(duì)于肝胃郁熱、痰熱互結(jié)、胃腸實(shí)熱等實(shí)證明顯的患者，若患者年齡較輕、體質(zhì)較好，可適當(dāng)增加黃連、黃芩、大黃等清熱瀉火藥物的用量，以達(dá)到更好的清熱瀉火、蕩滌胃腸的效果。而對(duì)于病情較輕、體質(zhì)較弱的患者，尤其是老年人、兒童和體質(zhì)虛弱者，他會(huì)適當(dāng)減少用藥劑量，以避免藥物對(duì)身體造成損傷。對(duì)于脾虛胃熱證中脾虛明顯的患者，若患者年齡較大、體質(zhì)較弱，在使用半夏瀉心湯時(shí)，會(huì)適當(dāng)減少黃連、黃芩等清熱藥物的用量，增加人參、炒白術(shù)等健脾藥物的用量，以達(dá)到健脾和胃、清熱燥濕的目的，同時(shí)又不會(huì)損傷脾胃。根據(jù)藥物的特性和功效來(lái)確定用藥劑量。不同的藥物具有不同的特性和功效，仝小林教授會(huì)根據(jù)藥物的這些特點(diǎn)來(lái)合理調(diào)整用藥劑量。對(duì)于一些作用峻猛的藥物，如大黃、芒硝等瀉下藥物，初用量宜小，然后根據(jù)患者的反應(yīng)和病情變化逐漸調(diào)整用量。大黃初用量宜為3克，且單包為宜，避免瀉下太過(guò)。若患者服用后大便次數(shù)增多，可適當(dāng)減少大黃的用量；若患者大便仍干結(jié)不通，可適當(dāng)增加大黃的用量。而對(duì)于一些作用平和的藥物，如茯苓、薏苡仁等健脾祛濕藥物，可適當(dāng)加大用量，以增強(qiáng)其健脾祛濕的功效。在治療脾虛濕盛的患者時(shí)，茯苓的用量可達(dá)到30-90克，薏苡仁的用量可達(dá)到30-60克。用藥劑量對(duì)療效的影響十分顯著。合理的用藥劑量能夠使藥物更好地發(fā)揮其治療作用，達(dá)到最佳的治療效果。在治療肝胃郁熱型2型糖尿病時(shí)，若黃連、黃芩等清熱藥物的用量不足，可能無(wú)法有效清泄肝胃郁熱，導(dǎo)致胃脘脹滿、胸脅脹滿、煩躁易怒等癥狀難以緩解。而若用藥劑量過(guò)大，可能會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致食欲不振、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。同樣，在治療氣陰兩虛型2型糖尿病時(shí)，若人參、麥冬等益氣養(yǎng)陰藥物的用量不足，可能無(wú)法有效改善氣陰兩虛的癥狀，導(dǎo)致神疲乏力、氣短懶言、口渴多飲等癥狀持續(xù)存在。而若用藥劑量過(guò)大，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)上火等癥狀。仝小林教授對(duì)用藥劑量的考究，體現(xiàn)了他在臨床治療中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他通過(guò)綜合考慮中醫(yī)經(jīng)典理論、患者病情、體質(zhì)以及藥物特性等多方面因素，精準(zhǔn)地調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到最佳的治療效果，為中醫(yī)治療2型糖尿病提供了重要的參考和借鑒。3.3中西醫(yī)結(jié)合治療策略3.3.1中藥與西藥的協(xié)同運(yùn)用中藥與西藥的協(xié)同運(yùn)用是仝小林教授治療2型糖尿病的重要策略之一，這種治療方式充分發(fā)揮了中藥和西藥的優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地控制血糖，改善患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。中藥與西藥在治療2型糖尿病方面具有各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。西藥如二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素等，具有明確的降糖機(jī)制，能夠快速有效地降低血糖水平。二甲雙胍主要通過(guò)抑制肝糖原輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖?；请孱愃幬飫t通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，來(lái)降低血糖。格列奈類藥物作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效更快，作用時(shí)間更短。α-葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制腸道α-葡萄糖苷酶的活性，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。胰島素則是通過(guò)補(bǔ)充體內(nèi)胰島素的不足，來(lái)控制血糖。這些西藥在控制血糖方面效果顯著，能夠快速有效地降低血糖水平，減少高血糖對(duì)身體的損害。中藥則具有整體調(diào)理、改善癥狀、延緩并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢(shì)。中藥可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行和臟腑功能，來(lái)改善2型糖尿病患者的整體狀態(tài)。對(duì)于肝郁氣滯的患者，中藥可以通過(guò)疏肝理氣的方法，緩解患者的情緒抑郁、胸脅脹滿等癥狀，同時(shí)也有助于調(diào)節(jié)血糖。對(duì)于脾胃虛弱的患者，中藥可以通過(guò)健脾和胃的方法，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，改善患者的食欲不振、腹脹便溏等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。中藥還具有活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用，可以改善糖尿病患者的微循環(huán)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。在臨床實(shí)踐中，仝小林教授常根據(jù)患者的具體情況，將中藥與西藥進(jìn)行合理配伍。對(duì)于初診的2型糖尿病患者，若血糖升高不明顯，且癥狀較輕，可先采用中藥治療，如選用具有開郁清熱、健脾和胃等功效的中藥方劑，以調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)和臟腑功能，改善胰島素抵抗，從而降低血糖。若中藥治療一段時(shí)間后，血糖仍未得到有效控制，則可加用西藥，如二甲雙胍等，以增強(qiáng)降糖效果。對(duì)于血糖較高，癥狀明顯的患者，則可采用中藥與西藥聯(lián)合治療的方法。在使用西藥控制血糖的同時(shí)，配合中藥進(jìn)行整體調(diào)理，以減輕西藥的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。如在使用胰島素治療的同時(shí)，配合中藥益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，可減少胰島素的用量，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能改善患者的乏力、口渴、肢體麻木等癥狀。中藥與西藥協(xié)同治療2型糖尿病的案例在臨床中屢見不鮮?；颊呃钅?，男性，55歲，患2型糖尿病5年，一直服用二甲雙胍和格列美脲控制血糖，但血糖控制不佳，空腹血糖在8-10mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖在12-15mmol/L之間?；颊甙橛形鸽涿洕M、食欲不振、神疲乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥狀，中醫(yī)辨證為脾虛胃熱證。仝小林教授在原西藥治療的基礎(chǔ)上，給予半夏瀉心湯加味治療。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者的血糖得到了有效控制，空腹血糖降至6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至8-10mmol/L。胃脘脹滿、食欲不振等癥狀明顯改善，神疲乏力、大便溏結(jié)不調(diào)等癥狀也有所緩解?；颊邚埬?，女性，60歲，患2型糖尿病8年，因血糖控制不佳，開始使用胰島素治療。但在使用胰島素過(guò)程中，患者出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)，且伴有口渴多飲、腰膝酸軟、自汗盜汗等癥狀，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證。仝小林教授在胰島素治療的基礎(chǔ)上，給予白虎加人參湯合玉液湯治療。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者的低血糖反應(yīng)明顯減少，胰島素用量也有所降低。口渴多飲、腰膝酸軟、自汗盜汗等癥狀得到了明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。中藥與西藥的協(xié)同運(yùn)用在2型糖尿病的治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)合理配伍，能夠充分發(fā)揮中藥和西藥的作用，提高治療效果，改善患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為2型糖尿病患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量。3.3.2中西醫(yī)結(jié)合在不同病程階段的應(yīng)用在糖尿病前期，這一階段患者血糖已出現(xiàn)異常，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于疾病的萌芽階段。此時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療以預(yù)防糖尿病的發(fā)生為主要目標(biāo)。中醫(yī)方面，注重生活方式的干預(yù)，強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉。在飲食上，倡導(dǎo)遵循中醫(yī)的飲食原則，根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，制定個(gè)性化的飲食方案。對(duì)于脾虛痰濕體質(zhì)的患者，建議減少肥甘厚膩食物的攝入，增加健脾祛濕食物的攝取，如薏苡仁、芡實(shí)、茯苓等，可制作薏苡仁粥、芡實(shí)山藥粥等食用。運(yùn)動(dòng)鍛煉方面，鼓勵(lì)患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如太極拳、八段錦、散步等，通過(guò)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)氣血運(yùn)行，增強(qiáng)體質(zhì)，改善胰島素抵抗。中藥調(diào)理也起著重要作用，可根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)，選用一些具有調(diào)理作用的中藥。對(duì)于肝郁氣滯的患者，可給予柴胡疏肝散等方劑，以疏肝理氣，調(diào)節(jié)情志，改善肝臟的疏泄功能，從而對(duì)血糖產(chǎn)生積極影響。西藥方面，對(duì)于血糖升高較為明顯，通過(guò)生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮使用一些藥物進(jìn)行干預(yù)，如二甲雙胍等。二甲雙胍能夠改善胰島素抵抗，降低血糖水平，同時(shí)還具有一定的減重作用，對(duì)于肥胖型糖尿病前期患者尤為適用。在這一階段，中西醫(yī)結(jié)合治療通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療的協(xié)同作用，能夠有效降低糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。早中期糖尿病，患者已確診為2型糖尿病，但病情相對(duì)較輕，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。此時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療的重點(diǎn)在于控制血糖，改善癥狀，延緩病情進(jìn)展。在中醫(yī)治療方面，仝小林教授根據(jù)患者的辨證分型，采用相應(yīng)的方劑進(jìn)行治療。對(duì)于肝胃郁熱證，常用大柴胡湯進(jìn)行治療，以和解少陽(yáng)，清泄肝胃郁熱。對(duì)于胃腸實(shí)熱證，采用大黃黃連瀉心湯、承氣湯等方劑，通腑泄熱，蕩滌胃腸。在用藥過(guò)程中，注重藥物劑量的精準(zhǔn)把握，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)等因素進(jìn)行調(diào)整。西藥治療則根據(jù)患者的血糖情況和身體狀況，選擇合適的降糖藥物。對(duì)于血糖不是特別高，胰島功能尚可的患者，可選用二甲雙胍、磺脲類等口服降糖藥物。若口服降糖藥物效果不佳，或患者胰島功能較差，則可考慮使用胰島素治療。在這一階段，中西醫(yī)結(jié)合治療通過(guò)中藥和西藥的協(xié)同作用，能夠更有效地控制血糖，改善患者的癥狀，延緩病情向晚期發(fā)展。晚期糖尿病，患者病情較為嚴(yán)重，常伴有多種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等。此時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅要控制血糖，還要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行綜合治療，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。中醫(yī)治療在這一階段注重扶正補(bǔ)虛、通絡(luò)化瘀，根據(jù)不同的并發(fā)癥類型，采用相應(yīng)的治療方法。對(duì)于糖尿病腎病，采用益腎通絡(luò)、泄?jié)崤哦镜姆椒?，常用藥物有黃芪、水蛭、大黃、丹參等。黃芪可益氣固表，利水消腫；水蛭破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)；大黃瀉下解毒，通腑泄?jié)?；丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神。這些藥物配伍使用，能夠改善腎臟的血液循環(huán)，減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，采用養(yǎng)肝明目、活血化瘀的方法，常用藥物有菊花、枸杞子、赤芍、川芎等。菊花清肝明目，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，赤芍清熱涼血，活血化瘀，川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。這些藥物能夠改善眼部的血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜，保護(hù)視力。對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變，采用益氣活血、通絡(luò)止痛的方法，常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、地龍等。黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，雞血藤補(bǔ)血活血，通絡(luò)止痛，地龍清熱息風(fēng)，通絡(luò)平喘。這些藥物能夠改善神經(jīng)的血液供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，緩解疼痛和麻木等癥狀。西藥治療則根據(jù)并發(fā)癥的具體情況，選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。對(duì)于糖尿病腎病，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物，降低血壓，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，可采用激光治療、玻璃體切割術(shù)等西醫(yī)手段，同時(shí)配合藥物治療，如使用羥苯磺酸鈣等藥物，改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)。對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變，可使用甲鈷胺等藥物，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善神經(jīng)功能。在這一階段，中西醫(yī)結(jié)合治療通過(guò)綜合運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法，能夠更好地控制病情，緩解并發(fā)癥的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。在不同病程階段，中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病需要注意藥物的相互作用和不良反應(yīng)。在聯(lián)合使用中藥和西藥時(shí)，要密切觀察患者的身體反應(yīng)，定期進(jìn)行血糖、肝腎功能等檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于一些可能會(huì)影響血糖的中藥，如人參、甘草等，在與西藥合用時(shí)，要謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，避免血糖波動(dòng)過(guò)大。同時(shí)，要關(guān)注患者的飲食和生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者保持健康的生活方式，積極配合治療。四、典型醫(yī)案分析4.1醫(yī)案一：濕熱蘊(yùn)脾型2型糖尿病的治療患者陳某，女性，39歲，于2009年12月14日初診。1月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖（FBG）達(dá)13.7mmol?L-1，遂確診為2型糖尿病，尚未接受藥物治療。患者無(wú)明顯自覺癥狀，僅偶感手臂發(fā)癢，飲食、睡眠正常，小便無(wú)異常，大便偏干。舌苔白膩略厚，舌底有瘀象，脈象沉數(shù)略滑。進(jìn)一步檢查顯示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為47U?L-1；總膽固醇（CHO）6.34mmol?L-1；甘油三酯（TG）2.03mmol?L-1；低密度脂蛋白（LDL）4.33mmol?L-1。腹部B超提示脂肪肝。糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.3%，復(fù)診時(shí)空腹血糖為9.3mmol?L-1，且患者有青霉素過(guò)敏史。仝小林教授依據(jù)患者的癥狀、舌象和脈象，綜合判斷其證型為濕熱蘊(yùn)脾。此證型的形成多因患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于脾胃所致。正如《素問(wèn)?奇病論》所說(shuō)：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”該患者雖無(wú)典型的糖尿病“三多一少”癥狀，但舌象和脈象以及相關(guān)檢查結(jié)果均提示濕熱蘊(yùn)脾的病機(jī)。舌象方面，舌苔白膩略厚，為濕邪內(nèi)蘊(yùn)之象，膩苔多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏所致；舌底瘀則提示氣血運(yùn)行不暢，可能與濕熱阻滯脈絡(luò)有關(guān)。脈象沉數(shù)略滑，沉脈主里證，數(shù)脈主熱，滑脈主痰濕、食積等，綜合起來(lái)反映了體內(nèi)有濕熱之邪?；诖吮孀C，仝小林教授制定的治療方案為清熱利濕、健脾和胃。選用葛根芩連湯進(jìn)行治療，該方出自《傷寒論》，原主治太陽(yáng)病邪熱內(nèi)傳、大腸傳導(dǎo)失司所致的下利，仝小林教授以“異病同治”為指導(dǎo)思想，將其用于濕熱蘊(yùn)脾型糖尿病的治療。方中葛根解肌退熱，升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，止瀉痢，且現(xiàn)代藥理研究表明葛根具有降血糖、降血脂等作用；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，黃連尤善清中焦?jié)駸?，現(xiàn)代研究也證實(shí)黃連具有良好的降糖效果；炙甘草調(diào)和諸藥，兼能補(bǔ)脾益氣?？紤]到患者大便干，加用干姜以溫脾陽(yáng)，助運(yùn)化，防止芩、連苦寒太過(guò)傷脾；五味子斂肺滋腎，生津斂汗，可防止清熱利濕藥物損傷正氣；紅曲活血化瘀、健脾消食，有助于改善患者的血脂異常和脾胃功能。具體處方為：葛根24g，黃芩9g，黃連9g，炙甘草3g，干姜1.5g，五味子15g，紅曲6g。二診時(shí)，患者服用上方28付后，出現(xiàn)乏力、唇干等癥狀，飲食尚可，但睡眠較差，易醒且醒后不易入睡，大便干，1-2次/d，排便不爽，小便正常，夜尿1次，偶有手足發(fā)涼。舌苔白膩，舌底瘀，脈沉略弦滑數(shù)。此次復(fù)診，患者出現(xiàn)乏力、唇干等新癥狀，考慮可能是清熱利濕藥物在發(fā)揮作用的同時(shí)，也對(duì)正氣有所損傷，且患者仍有睡眠問(wèn)題和大便干結(jié)的情況。因此，調(diào)整處方為葛根120g，黃芩45g，黃連45g，炙甘草30g，干姜7.5g，紅曲6g，炒棗仁30g。加大葛根、黃芩、黃連的用量，以增強(qiáng)清熱利濕之力，因?yàn)榛颊叩臐駸嶂笕暂^明顯，且初診用藥后癥狀改善不顯著，故需加大藥力；增加炙甘草和干姜的用量，以增強(qiáng)健脾和胃、溫中散寒的作用，防止大劑量清熱藥物進(jìn)一步損傷脾胃陽(yáng)氣；加入炒棗仁以養(yǎng)心安神，改善患者的睡眠問(wèn)題。三診時(shí)，患者服用上方28付后，大便偏干，日1次，排便費(fèi)力，大便前腹脹較甚，便后緩解，舌左側(cè)疼痛，睡眠稍差，易醒，小便正常，左足4、5趾麻木，2個(gè)月體重減輕5kg。舌苔薄白，舌淡紅，舌底稍滯，脈略弦滑。查空腹血糖為6.46mmol?L-1，肝腎功能、血脂均正常。此時(shí)患者血糖已明顯下降，病情好轉(zhuǎn)，但仍存在一些不適癥狀。大便問(wèn)題和腹脹提示胃腸功能仍未完全恢復(fù)，舌左側(cè)疼痛可能與體內(nèi)仍有郁熱有關(guān)，睡眠問(wèn)題雖有改善但仍存在，左足趾麻木可能是氣血不暢或濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)所致。故上方減紅曲，因其血脂已基本正常；加酒大黃6g，以增強(qiáng)瀉下之力，改善大便干結(jié)和腹脹癥狀；炒棗仁調(diào)為45g，進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)心安神的作用?；颊叻?月后，血糖控制良好，未再?gòu)?fù)診。2月后電話隨訪，患者自行將原方改為2日服1劑藥，繼續(xù)服用，血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖在6.8mmol?L-1以內(nèi)。通過(guò)本醫(yī)案可以看出，仝小林教授在治療濕熱蘊(yùn)脾型2型糖尿病時(shí)，辨證精準(zhǔn)，用藥?kù)`活，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量和配方，取得了良好的治療效果，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。4.2醫(yī)案二：脾虛胃熱型2型糖尿病的治療患者王某，女，64歲，于2010年3月8日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)血糖升高已有8年之久，期間曾服用多種降糖西藥進(jìn)行治療，目前正在服用二甲雙胍和糖適平，但血糖控制效果不佳，空腹血糖維持在10mmol/L左右，餐后血糖高達(dá)20mmol/L左右。刻下癥見：患者自覺口干，這是由于胃熱灼傷津液，導(dǎo)致津液不足，無(wú)法上承于口，從而產(chǎn)生口干的感覺；乏力則是因?yàn)槠⑻摚瑲庋蛔?，身體得不到充足的滋養(yǎng)，導(dǎo)致精神疲憊，肢體無(wú)力；易汗出可能與氣陰兩虛有關(guān)，氣虛不能固攝汗液，陰虛則虛熱內(nèi)生，迫津外泄；時(shí)有胸悶心悸，可能是由于心脾兩虛，氣血不足，心失所養(yǎng)，或因痰濕內(nèi)阻，阻滯心脈所致；視物模糊與糖尿病引起的眼部病變相關(guān)，多由肝腎陰虛，目失所養(yǎng)導(dǎo)致；雙足涼是因?yàn)殛?yáng)氣不足，不能溫煦下肢，或因氣血運(yùn)行不暢，下肢氣血瘀滯；納可說(shuō)明脾胃的受納功能尚可；眠差表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量不佳，可能與心脾兩虛、陰虛火旺等因素有關(guān)；夜尿3-5次，提示腎的氣化功能減弱，不能正常固攝尿液；大便可，說(shuō)明大便的質(zhì)地和次數(shù)基本正常。當(dāng)日空腹血糖10mmol/L，餐后2h血糖18mmol/L。舌象表現(xiàn)為舌胖大，質(zhì)淡紅，舌胖大通常是由于脾虛，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致舌體胖大；質(zhì)淡紅則提示氣血不足；舌底瘀，表明體內(nèi)有瘀血阻滯；苔白厚干，白苔主寒證、濕證，厚苔表示邪氣盛，干苔說(shuō)明津液已傷；脈沉滑數(shù)，沉脈主里證，滑脈主痰濕、食積等，數(shù)脈主熱，綜合起來(lái)反映了體內(nèi)有里熱兼痰濕之象。綜合患者的癥狀、舌象和脈象，仝小林教授中醫(yī)診斷為消渴，辨證為脾虛胃熱氣陰虧虛證。脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水谷不能化為精微物質(zhì)被人體吸收利用，導(dǎo)致氣血生化不足，出現(xiàn)乏力、舌胖大等癥狀；胃熱則灼傷津液，出現(xiàn)口干、苔干等癥狀；氣陰虧虛則表現(xiàn)為易汗出、視物模糊、眠差等癥狀。西醫(yī)診斷為2型糖