醫(yī)院急診血?dú)夥治霾僮髁鞒桃?guī)范1.引言血?dú)夥治鍪羌痹\醫(yī)學(xué)中快速評(píng)估呼吸功能、酸堿平衡及組織灌注狀態(tài)的核心檢測(cè)技術(shù)，其結(jié)果直接指導(dǎo)休克、呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等急重癥患者的搶救決策。操作的規(guī)范性不僅影響結(jié)果準(zhǔn)確性，更關(guān)系到患者安全（如避免血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥）。本文基于《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）、《急診醫(yī)學(xué)指南》（第八版）及國內(nèi)多家三甲醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定急診血?dú)夥治霾僮髁鞒桃?guī)范，旨在提升操作標(biāo)準(zhǔn)化水平，保障檢測(cè)質(zhì)量。2.操作前準(zhǔn)備2.1患者準(zhǔn)備呼吸狀態(tài)控制：采集前囑患者平靜呼吸（避免過度通氣或屏氣），若為機(jī)械通氣患者，需記錄通氣模式（如SIMV、PCV）及參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率）。吸氧濃度標(biāo)注：記錄患者吸氧方式（如鼻導(dǎo)管、面罩）及氧流量（如2L/min），若為高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，需注明FiO?（吸入氧濃度）。避免干擾因素：采集前30分鐘避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、進(jìn)食（可影響PaCO?、pH）；若患者正在輸注碳酸氫鈉、葡萄糖等藥物，需避開輸液側(cè)肢體穿刺（防止標(biāo)本稀釋）。知情同意：向患者或家屬解釋操作目的（如評(píng)估缺氧、酸堿平衡）、過程（穿刺疼痛、短暫壓迫）及風(fēng)險(xiǎn)（如血腫、感染），取得配合。2.2物品準(zhǔn)備核心器材：一次性血?dú)夥治鲠槪ê嗡劁嚳鼓齽瑵舛?000U/ml）、無菌注射器（1-2ml，備用）、橡皮塞（用于封閉針頭）、碘伏/酒精消毒棉片、無菌紗布、止血帶（可選）。輔助物品：手套、棉簽、彎盤、標(biāo)本標(biāo)識(shí)貼（需標(biāo)注患者姓名、病歷號(hào)、采集時(shí)間）、Allen試驗(yàn)用物（如聽診器）。器材檢查：確認(rèn)血?dú)忉樣行?、包裝完整性（無破損）；肝素鋰未凝固、無渾濁；注射器針頭鋒利（無倒鉤）。2.3操作者準(zhǔn)備資質(zhì)要求：由具備急診護(hù)理資質(zhì)（工作滿1年）或醫(yī)師資質(zhì)的人員操作，需熟練掌握動(dòng)脈穿刺技術(shù)及血?dú)夥治鲈?。手衛(wèi)生：操作前用速干手消毒劑消毒雙手，戴無菌手套。環(huán)境準(zhǔn)備：選擇光線充足、安靜的操作區(qū)域，避免交叉感染。3.操作流程3.1穿刺部位選擇與定位優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈（表淺、易定位、并發(fā)癥少），其次為股動(dòng)脈（適用于休克、低血壓患者，搏動(dòng)強(qiáng)）、肱動(dòng)脈（適用于兒童或橈動(dòng)脈不易穿刺者）。3.1.1橈動(dòng)脈定位：腕部伸直，掌心向上，橈骨莖突上方1-2cm（腕橫紋上2-3cm），用左手食指、中指觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處（搏動(dòng)呈“柱狀”，與靜脈的“片狀”搏動(dòng)區(qū)分）。Allen試驗(yàn)：用于評(píng)估尺動(dòng)脈代償功能（避免穿刺后橈動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致手部缺血）。方法：1.患者握拳，用雙手拇指同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈；2.患者松開拳頭（手掌蒼白），放松尺動(dòng)脈；3.觀察手掌顏色恢復(fù)時(shí)間：10秒內(nèi)恢復(fù)為陰性（尺動(dòng)脈代償良好，可穿刺）；>10秒為陽性（禁用橈動(dòng)脈，改選其他部位）。3.1.2股動(dòng)脈定位：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2-3cm（約1橫指），用左手食指、中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處（搏動(dòng)粗而有力，位于股靜脈內(nèi)側(cè)）。注意：避免穿刺股靜脈（搏動(dòng)弱、位置偏外），需確認(rèn)搏動(dòng)點(diǎn)后再進(jìn)針。3.1.3肱動(dòng)脈定位：肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝（上臂內(nèi)側(cè)），用左手食指觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處（適用于兒童或橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱的患者）。3.2消毒與鋪巾消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥5cm（橈動(dòng)脈：腕部至前臂下段；股動(dòng)脈：腹股溝區(qū)至大腿上段）。消毒方法：用碘伏棉片順時(shí)針擦拭2次（或酒精棉片擦拭3次），待干（避免酒精未干導(dǎo)致疼痛）。鋪巾：用無菌洞巾覆蓋穿刺部位（股動(dòng)脈穿刺需嚴(yán)格鋪巾，橈動(dòng)脈可簡化為無菌紗布覆蓋）。3.3穿刺操作3.3.1橈動(dòng)脈穿刺左手食指、中指固定橈動(dòng)脈（指尖按住搏動(dòng)點(diǎn)，向橈骨方向壓迫，避免動(dòng)脈滑動(dòng)）；右手持血?dú)忉槪ㄡ樇庑泵嫦蛏希c皮膚成30-45度角，對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)最強(qiáng)處快速進(jìn)針；當(dāng)感覺到“突破感”（穿過動(dòng)脈壁）或見到鮮紅色回血（動(dòng)脈血呈鮮紅色，壓力高，可自行涌入針筒），降低進(jìn)針角度至10-15度，繼續(xù)進(jìn)針1-2mm（確保針尖在動(dòng)脈腔內(nèi)）；固定針頭，緩慢抽取血液1-2ml（避免抽吸力過大導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞）。3.3.2股動(dòng)脈穿刺左手食指、中指固定股動(dòng)脈（指尖按住搏動(dòng)點(diǎn)，向股骨方向壓迫）；右手持針，與皮膚成90度角（垂直進(jìn)針），對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)最強(qiáng)處快速進(jìn)針；見到鮮紅色回血后，固定針頭，抽取血液1-2ml。3.3.3注意事項(xiàng)若未回血，可緩慢退針（邊退邊抽），避免反復(fù)穿刺（最多嘗試2次，失敗后換其他部位或操作者）；若回血呈暗紅色（靜脈血），需立即拔出針頭，重新定位。3.4標(biāo)本采集與處理壓迫止血：拔出針頭后，用無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)（橈動(dòng)脈：5-10分鐘；股動(dòng)脈：10-15分鐘；凝血功能障礙者延長至20-30分鐘），避免揉搓（防止血腫擴(kuò)大）?；靹驑?biāo)本：將注射器輕輕滾動(dòng)5-10次（避免劇烈震蕩，防止紅細(xì)胞破壞），使肝素與血液充分混合（防止凝固）。排除氣泡：立即用手指彈擊注射器管壁，將氣泡推至針筒頂端，緩慢推出（氣泡>0.5ml會(huì)影響結(jié)果，如PaO?升高、PaCO?降低）。封閉標(biāo)本：用橡皮塞塞住針頭（避免空氣進(jìn)入），標(biāo)注標(biāo)本信息（姓名、病歷號(hào)、采集時(shí)間、吸氧濃度、呼吸狀態(tài)）。4.質(zhì)量控制4.1標(biāo)本采集質(zhì)量控制避免溶血：穿刺時(shí)避免針頭過粗、抽吸力過大；混勻時(shí)避免劇烈震蕩（溶血會(huì)導(dǎo)致血鉀、乳酸升高，Hb降低）。避免稀釋：肝素鋰用量需適中（血?dú)忉槂?nèi)剩余肝素約0.1ml，濕潤針筒內(nèi)壁即可），過多會(huì)稀釋標(biāo)本（影響電解質(zhì)、Hb結(jié)果）。避免污染：嚴(yán)格無菌操作，避免皮膚碎屑、消毒液進(jìn)入標(biāo)本（會(huì)影響pH、PaCO?）。4.2標(biāo)本保存與運(yùn)輸檢測(cè)時(shí)限：室溫（20-25℃）下15分鐘內(nèi)送檢（避免紅細(xì)胞代謝消耗O?、產(chǎn)生CO?，導(dǎo)致PaO?降低、PaCO?升高、pH降低）；延遲處理：若無法及時(shí)檢測(cè)，需將標(biāo)本放入4℃冰箱（避免冷凍），保存時(shí)間不超過2小時(shí)（超過2小時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳酸升高、電解質(zhì)紊亂）；運(yùn)輸要求：標(biāo)本直立放置（避免氣泡移動(dòng)），避免震蕩（防止紅細(xì)胞破壞）。4.3臨床信息標(biāo)注必須在申請(qǐng)單或標(biāo)本標(biāo)識(shí)上注明：1.患者基本信息（姓名、病歷號(hào)、床號(hào)）；2.采集時(shí)間（精確到分鐘）；3.吸氧情況（FiO?、氧流量）；4.呼吸狀態(tài)（自主呼吸、機(jī)械通氣、無創(chuàng)通氣）；5.用藥情況（如碳酸氫鈉、利尿劑、胰島素）；6.穿刺部位（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。5.結(jié)果解讀與報(bào)告規(guī)范5.1結(jié)果解讀原則結(jié)合臨床：結(jié)果需與患者癥狀（如呼吸困難、意識(shí)障礙）、體征（如發(fā)紺、血壓）、其他檢查（如血常規(guī)、電解質(zhì)）結(jié)合，避免孤立解讀。酸堿平衡判斷：1.pH：正常7.35-7.45（<7.35為酸中毒，>7.45為堿中毒）；2.PaCO?：正常35-45mmHg（反映呼吸因素，升高為呼吸性酸中毒，降低為呼吸性堿中毒）；3.HCO??：正常22-27mmol/L（反映代謝因素，降低為代謝性酸中毒，升高為代謝性堿中毒）；4.BE（堿剩余）：正常-3~+3mmol/L（更準(zhǔn)確反映代謝因素，BE降低提示代謝性酸中毒，升高提示代謝性堿中毒）；5.AG（陰離子間隙）：AG=Na?-Cl?-HCO??（正常12±2mmol/L，升高提示代謝性酸中毒，如乳酸酸中毒、酮癥酸中毒）。氧合狀態(tài)判斷：1.PaO?：正常____mmHg（<60mmHg為低氧血癥，<40mmHg為嚴(yán)重缺氧）；2.SaO?（血氧飽和度）：正常95%-98%（<90%為缺氧，<85%為嚴(yán)重缺氧）；3.乳酸：正常0.5-1.6mmol/L（>2mmol/L提示組織灌注不足，>4mmol/L為乳酸酸中毒）。5.2報(bào)告內(nèi)容與時(shí)限報(bào)告內(nèi)容：1.患者基本信息（姓名、病歷號(hào)、床號(hào)）；2.標(biāo)本信息（采集時(shí)間、檢測(cè)時(shí)間、穿刺部位、吸氧濃度）；3.檢測(cè)項(xiàng)目（pH、PaCO?、PaO?、HCO??、BE、AG、乳酸、Na?、K?、Cl?）；4.結(jié)果異常提示（如↑、↓）；5.臨床建議（如“結(jié)合乳酸升高，考慮組織灌注不足，建議補(bǔ)液”“pH降低伴AG升高，考慮代謝性酸中毒，建議查酮體”）。報(bào)告時(shí)限：急診血?dú)夥治鲂?0分鐘內(nèi)出具報(bào)告（從標(biāo)本接收時(shí)間開始計(jì)算），特殊情況（如儀器故障）需及時(shí)通知臨床醫(yī)生。6.并發(fā)癥預(yù)防與處理6.1血腫原因：穿刺后壓迫不當(dāng)、動(dòng)脈壁損傷、凝血功能障礙。處理：1.立即用無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)（力度適中，以能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜）；2.壓迫時(shí)間延長至15-30分鐘（凝血功能障礙者可加用冰袋冷敷）；3.若血腫較大（直徑>5cm），需用彈力繃帶加壓包扎，24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；4.監(jiān)測(cè)患者凝血功能（如血小板、PT、APTT），必要時(shí)給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。6.2動(dòng)脈痙攣原因：穿刺刺激、患者緊張、寒冷。處理：1.停止穿刺，用溫?zé)崦頍岱蟠┐滩课唬?0-45℃）；2.安撫患者情緒（如解釋操作安全性）；3.待痙攣緩解后（搏動(dòng)恢復(fù)正常），再嘗試穿刺（可更換細(xì)針頭，減少刺激）。6.3感染原因：消毒不嚴(yán)格、穿刺后傷口污染。處理：1.用碘伏消毒傷口（每日2次），保持干燥；2.若出現(xiàn)紅腫、疼痛加?。ㄌ崾靖腥荆柰磕股剀浉啵ㄈ缒チ_星）；3.若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（全身感染），需抽血培養(yǎng)，給予靜脈抗生素（如頭孢呋辛）。6.4神經(jīng)損傷原因：穿刺過深（損傷橈神經(jīng)、股神經(jīng)）、針頭方向錯(cuò)誤。處理：1.立即停止穿刺，觀察患者感覺（如麻木、刺痛）及運(yùn)動(dòng)功能（如手指/下肢活動(dòng)）；2.若出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，需給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如維生素B12、甲鈷胺）；3.請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診（評(píng)估損傷程度，必要時(shí)行肌電圖檢查）。7.注意事項(xiàng)1.特殊患者處理：凝血功能障礙（如血小板<50×10?/L、PT延長>3秒）：優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈（壓迫易止血），避免股動(dòng)脈（出血風(fēng)險(xiǎn)高）；休克患者：選擇股動(dòng)脈（搏動(dòng)強(qiáng)，易穿刺）；兒童：選擇肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈（管徑小，需用細(xì)針頭）。2.避免重復(fù)穿刺：同一部位穿刺最多嘗試2次，失敗后換其他部位（如橈動(dòng)脈失敗換股動(dòng)脈）。3.記錄操作過程：在護(hù)理記錄中記錄穿刺部位、時(shí)間、出血量、患者反應(yīng)（如有無頭暈、心悸）。4.儀器維護(hù)：血?dú)夥治鰞x需每日校準(zhǔn)（用標(biāo)準(zhǔn)品），定期維護(hù)（如更換電極、清潔管路），確保檢測(cè)準(zhǔn)確性。8.結(jié)語急診血?dú)夥治鍪羌敝匕Y患者搶救的“指南針”，其操作規(guī)范直接影響臨床決策的正確性。通過嚴(yán)格執(zhí)行操作前準(zhǔn)備-規(guī)范穿刺-質(zhì)量控制-結(jié)果解讀流程，可有效提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)（如定期開展動(dòng)脈穿刺技能考核、血?dú)夥治鼋庾x講座），完善質(zhì)量控制體系（如標(biāo)本合格率統(tǒng)計(jì)、結(jié)果異常溯源），確保血?dú)夥治霾僮鞯臉?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為急診患者的生命安全保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì).臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）[M