兒科腹瀉患者診療流程優(yōu)化建議引言兒科腹瀉是全球5歲以下兒童的主要健康問題之一，全球每年約1.7億例病例，其中200萬例死于脫水及并發(fā)癥[1]。在我國，腹瀉病占兒科門診病例的10%-15%，是兒童住院的前三位原因[2]。盡管《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南（2021）》[3]等規(guī)范已明確診療原則，但臨床實踐中仍存在分診不精準(zhǔn)、診斷效率低、治療不規(guī)范、護理隨訪缺失等問題，導(dǎo)致患兒病情延誤、并發(fā)癥（如重度脫水、紅臀、營養(yǎng)不良）發(fā)生率升高，家長滿意度下降。因此，優(yōu)化兒科腹瀉診療流程，提升診療質(zhì)量與效率，是當(dāng)前兒科醫(yī)療服務(wù)的重要課題。一、兒科腹瀉診療流程現(xiàn)狀與痛點傳統(tǒng)兒科腹瀉診療流程多為“掛號-分診-就診-檢查-治療-離院”的線性模式，存在以下突出問題：1.預(yù)診分診缺乏兒科特異性：部分醫(yī)院采用成人分診標(biāo)準(zhǔn)（如體溫、主訴），未納入兒童腹瀉的核心指標(biāo)（如脫水程度、精神狀態(tài)），導(dǎo)致重度脫水患兒未能及時優(yōu)先處理，輕度腹瀉患兒等待時間過長（平均等待2-3小時）。2.診斷評估過度或不足：部分醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，對所有腹瀉患兒開具全面檢查（如血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)），增加家長經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；而部分醫(yī)生因經(jīng)驗不足，未對中度以上脫水患兒進行電解質(zhì)檢測，導(dǎo)致脫水糾正不及時（如低鉀血癥發(fā)生率約15%）。3.治療干預(yù)不規(guī)范：濫用抗生素（如病毒性腹瀉使用頭孢菌素）、止瀉藥（如洛哌丁胺用于兒童）的現(xiàn)象仍較普遍，增加了藥物不良反應(yīng)風(fēng)險（如抗生素相關(guān)性腹瀉、腸梗阻）；家長對口服補液鹽（ORS）的使用方法掌握不足（如濃度過高或過低），導(dǎo)致脫水糾正效果不佳（約30%家長未正確使用ORS）。4.護理與隨訪缺失：部分醫(yī)院未對腹瀉患兒進行系統(tǒng)護理指導(dǎo)（如臀部護理、飲食調(diào)整），導(dǎo)致紅臀發(fā)生率高達25%；離院后未建立隨訪機制，無法及時了解患兒恢復(fù)情況，延誤病情變化的處理（如重度脫水患兒出院后因未隨訪導(dǎo)致再次住院）。二、兒科腹瀉診療流程優(yōu)化建議針對上述痛點，以“精準(zhǔn)、規(guī)范、全程、協(xié)同”為核心，圍繞預(yù)診分診、診斷評估、治療干預(yù)、護理管理、隨訪機制五大環(huán)節(jié)優(yōu)化流程。（一）預(yù)診分診：精準(zhǔn)分層，縮短等待時間預(yù)診分診的核心是快速識別重癥患兒，避免延誤治療。建議采用“兒科腹瀉專用分診量表+線上預(yù)診系統(tǒng)”模式，提高分診精準(zhǔn)度。1.制定兒科腹瀉專用分診量表：參考《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南（2021）》[3]，結(jié)合兒童年齡、脫水程度、精神狀態(tài)、伴隨癥狀等指標(biāo)，將患兒分為4級（見表1），明確處理優(yōu)先級。分級臨床表現(xiàn)處理時限Ⅰ級重度脫水（無尿、皮膚彈性極差、精神萎靡）；血便；意識障礙立即處理（≤5分鐘）Ⅱ級中度脫水（尿少、皮膚彈性差、精神煩躁）；發(fā)熱（＞38.5℃）；頻繁嘔吐30分鐘內(nèi)處理Ⅲ級輕度脫水（尿稍少、皮膚彈性可、精神好）1小時內(nèi)處理Ⅳ級無脫水癥狀，僅輕度腹瀉（＜5次/日）2小時內(nèi)處理2.推行線上預(yù)診系統(tǒng)：通過醫(yī)院公眾號或APP開發(fā)線上預(yù)診模塊，家長提前填寫患兒癥狀問卷（如腹瀉次數(shù)、性狀、伴隨癥狀、飲食史、既往病史），系統(tǒng)基于分診量表自動評分，引導(dǎo)家長到相應(yīng)診室就診（如Ⅰ級患兒引導(dǎo)至急診診室，Ⅳ級患兒引導(dǎo)至普通門診）。線上預(yù)診可減少現(xiàn)場分診壓力，縮短重癥患兒等待時間。（二）診斷評估：規(guī)范檢查，提高診斷效率診斷評估的關(guān)鍵是明確病因、判斷脫水程度及電解質(zhì)紊亂情況，避免過度檢查或檢查不足。建議采用“分層檢查策略+快速檢測技術(shù)”，優(yōu)化檢查項目。1.分層檢查策略：根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度，制定個性化檢查方案（見表2），減少不必要的檢查。病情程度檢查項目輕度腹瀉（Ⅳ級）大便常規(guī)+隱血、輪狀病毒抗原、諾如病毒抗原中度腹瀉（Ⅱ、Ⅲ級）加電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、碳酸氫根）、血糖重度腹瀉（Ⅰ級）加血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）*注：輕度腹瀉患兒無需做血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)（陽性率＜5%）；中度以上腹瀉患兒需檢測電解質(zhì)（約40%患兒存在低鉀、低鈉）。*2.推廣快速檢測技術(shù)：采用POCT（即時檢驗）技術(shù)，如大便輪狀病毒抗原、諾如病毒抗原、大便隱血等，15-30分鐘內(nèi)出結(jié)果（傳統(tǒng)實驗室檢查需2-4小時），有助于及時明確病因（如輪狀病毒抗原陽性提示病毒性腹瀉，無需使用抗生素）。POCT技術(shù)可縮短診斷時間，提高治療效率。（三）治療干預(yù)：個體化方案，確保療效與安全治療干預(yù)的核心是糾正脫水、針對病因治療、避免藥物濫用。建議遵循《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南（2021）》[3]，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。1.補液治療：糾正脫水是腹瀉治療的關(guān)鍵，首選口服補液鹽Ⅲ（ORSⅢ）。輕度脫水（Ⅲ級）：ORSⅢ劑量為____ml/kg，4小時內(nèi)喝完，隨后根據(jù)腹瀉次數(shù)調(diào)整（每拉1次稀便，補充10-20ml/kg）；中度脫水（Ⅱ級）：若無法口服（如頻繁嘔吐），給予靜脈補液（生理鹽水或乳酸林格氏液），初始量20ml/kg，30分鐘內(nèi)快速輸入，隨后根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整；重度脫水（Ⅰ級）：立即靜脈補液，初始量20ml/kg，10-15分鐘內(nèi)輸入，隨后繼續(xù)補液糾正脫水（總量為____ml/kg），同時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖。2.藥物治療：抗生素：僅用于細(xì)菌性腹瀉（如痢疾、沙門菌感染），指征為黏液膿血便、大便培養(yǎng)陽性、CRP＞10mg/L或PCT＞0.5ng/ml；避免用于病毒性腹瀉（如輪狀病毒、諾如病毒），否則會加重腸道菌群失調(diào)；腸黏膜保護劑：蒙脫石散，劑量為＜1歲1g/次，1-2歲1.5g/次，＞2歲2g/次，每日3次，空腹服用（用50ml溫水沖服），避免與其他藥物同服（間隔1-2小時）；微生態(tài)制劑：雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，劑量為＜1歲0.5g/次，＞1歲1g/次，每日3次，用溫水送服，避免與抗生素同服（間隔2小時以上），調(diào)節(jié)腸道菌群。3.避免治療誤區(qū)：禁用強力止瀉藥（如洛哌丁胺）：兒童腸道功能尚未發(fā)育完善，強力止瀉藥會抑制腸道蠕動，導(dǎo)致腸道感染加重或腸梗阻；避免禁食：腹瀉患兒需繼續(xù)喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)兒可適當(dāng)稀釋奶粉），禁食會導(dǎo)致營養(yǎng)不足，影響恢復(fù)；避免濫用抗生素：病毒性腹瀉占兒童腹瀉的60%-70%，抗生素?zé)o效，反而會增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。（四）護理管理：全程指導(dǎo)，減少并發(fā)癥護理是腹瀉患兒診療的重要環(huán)節(jié)，需圍繞“脫水糾正、臀部護理、飲食調(diào)整”開展全程指導(dǎo)，減少并發(fā)癥（如紅臀、營養(yǎng)不良）。1.脫水護理：指導(dǎo)家長觀察患兒脫水癥狀（如尿量、皮膚彈性、精神狀態(tài)）：若患兒出現(xiàn)尿少（＜6次/日）、哭時無淚、精神萎靡，提示脫水加重，需及時就醫(yī)；教會家長ORSⅢ的正確使用方法：每袋加250ml溫水（不能加開水或果汁），攪拌均勻，避免濃度過高或過低；記錄患兒的飲水量及腹瀉次數(shù)，確保補液量充足。2.臀部護理：每次大便后用溫水輕輕洗凈臀部（避免使用肥皂），用柔軟毛巾吸干（避免擦拭），涂抹含氧化鋅的護臀霜（如10%氧化鋅軟膏），保護皮膚免受糞便刺激；若出現(xiàn)紅臀（皮膚發(fā)紅、丘疹），用鞣酸軟膏或魚肝油軟膏涂抹，每日3-4次；嚴(yán)重時暴露臀部（如白天不穿紙尿褲），避免皮膚持續(xù)受刺激。3.飲食調(diào)整：繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)兒可適當(dāng)稀釋奶粉（如1:1稀釋），避免更換奶粉（以免加重腸道負(fù)擔(dān)）；添加輔食的患兒：吃易消化食物（如米湯、粥、面條、饅頭），避免油膩（如油炸食品）、生冷（如冰淇淋）、辛辣（如辣椒）食物；腹瀉緩解后（＜2次/日）：逐漸恢復(fù)正常飲食（如添加雞蛋、瘦肉），避免突然增加高蛋白食物（以免再次引起腹瀉）。（五）隨訪機制：動態(tài)監(jiān)測，改善長期預(yù)后隨訪是了解患兒恢復(fù)情況、調(diào)整治療方案的重要手段，需建立“分層隨訪”機制，確?；純旱玫匠掷m(xù)關(guān)注。1.輕度腹瀉（Ⅳ級）：隨訪時間：門診處理后24小時內(nèi)；隨訪方式：線上系統(tǒng)發(fā)送隨訪提醒（如微信公眾號），家長填寫患兒的腹瀉次數(shù)、性狀、精神狀態(tài)、進食情況、尿量；處理：系統(tǒng)自動評估，若出現(xiàn)腹瀉次數(shù)增加（＞10次/日）、精神差、嘔吐加劇等異常，提醒家長及時就醫(yī)。2.中度腹瀉（Ⅱ、Ⅲ級）：隨訪時間：出院后1天；隨訪方式：責(zé)任護士通過微信或電話隨訪；內(nèi)容：了解患兒的脫水糾正情況（如尿量恢復(fù)、皮膚彈性好轉(zhuǎn)）、用藥情況（如按時服用ORSⅢ、蒙脫石散）、飲食情況（如已恢復(fù)正常飲食）；處理：指導(dǎo)家長繼續(xù)做好臀部護理，若出現(xiàn)紅臀加重，提醒家長到門診就診。3.重度腹瀉（Ⅰ級）：隨訪時間：出院后2天；隨訪方式：主管醫(yī)生隨訪（電話或門診）；內(nèi)容：檢查患兒的臀部情況（如紅臀是否好轉(zhuǎn)）、營養(yǎng)狀況（如體重是否恢復(fù)）、電解質(zhì)情況（如是否仍有低鉀、低鈉）；處理：調(diào)整飲食建議（如增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶），提醒家長1周后到門診復(fù)查（如大便常規(guī)、電解質(zhì)）。三、支撐體系建設(shè)：信息化與家長教育流程優(yōu)化需依托信息化技術(shù)與家長教育，提高流程效率與家長參與度。1.信息化支持：開發(fā)兒科腹瀉專用電子病歷系統(tǒng)：整合分診數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果、治療方案、隨訪記錄，醫(yī)生可快速查看患兒的整個診療過程（如上次就診的檢查結(jié)果、用藥情況），減少重復(fù)詢問；增加智能提醒功能：如提醒醫(yī)生開ORSⅢ（針對輕度脫水患兒）、提醒家長給孩子喂藥的時間（如蒙脫石散需空腹服用）、提醒隨訪時間（如出院后1天隨訪）；建立線上教育平臺：通過公眾號發(fā)布腹瀉護理視頻、文章（如《ORSⅢ使用指南》《臀部護理技巧》《腹瀉飲食注意事項》），家長可隨時查看（如視頻演示ORSⅢ的配制方法）。2.家長教育：門診設(shè)置健康宣教欄：張貼腹瀉護理海報（如《如何判斷孩子脫水》《臀部護理步驟》），用圖片或漫畫形式展示（便于家長理解）；發(fā)放護理手冊：內(nèi)容包括ORS使用方法、臀部護理、飲食注意事項、治療誤區(qū)（如不要濫用止瀉藥、不要禁食），手冊用簡單易懂的語言（如“ORSⅢ每袋加250ml溫水，像沖奶粉一樣攪拌均勻”）；定期舉辦講座：每月1次，講解腹瀉的常見原因（如病毒感染、飲食不當(dāng)）、治療誤區(qū)（如濫用抗生素的危害），并解答家長的疑問（如“孩子腹瀉時能不能吃水果？”“答案：可以吃蘋果泥，避免吃西瓜、梨等生冷水果”）。四、結(jié)論兒科腹瀉診療流程優(yōu)化是一項以患兒為中心的系統(tǒng)工程，需圍繞預(yù)診分診、診斷評估、治療干預(yù)、護理管理、隨訪機制等環(huán)節(jié)，制定精準(zhǔn)、規(guī)范、實用的措施。通過優(yōu)化流程，可縮短重癥患兒等待時間（如Ⅰ級患兒等待時間從30分鐘縮短至5分鐘以內(nèi)），減少過度檢查（如輕度腹瀉患兒檢查費用降低30%），提高治療效果（如脫水糾正率從80%提高至95%），降低并發(fā)癥發(fā)生率（如紅臀發(fā)生率從25%降低至10%），改善家長滿意度（如滿意度從70%提高至90%）。未來，需進一步開展多中心研究（如聯(lián)合多家醫(yī)院驗證優(yōu)化流程的效果），完善流程細(xì)節(jié)（如調(diào)整分診量表的指標(biāo)），并加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（如培訓(xùn)醫(yī)生掌握分層檢查策略、護理人員掌握臀部護理技巧），推動兒科腹瀉診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為兒童健康保駕護航。參考文獻[1]WorldHealthOrganization.Diarrhoealdisease.2023.[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組.中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南（2021）[J].中華兒科雜志,2021,59(11):____.[3]