臨床護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程文檔前言為規(guī)范臨床護(hù)理操作行為，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，依據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第6版）、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（2020版）及醫(yī)院護(hù)理管理相關(guān)制度，制定本流程文檔。本文檔適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士開展臨床護(hù)理操作，旨在為護(hù)理人員提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作指引，減少操作變異，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。1靜脈輸液治療操作標(biāo)準(zhǔn)流程1.1目的補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂；輸入藥物，治療疾?。ㄈ缈垢腥?、抗腫瘤、心血管疾病治療等）；搶救休克、中毒等危重患者時(shí)快速補(bǔ)液。1.2用物準(zhǔn)備無菌用物：一次性輸液器、注射器（根據(jù)藥物劑量選擇）、頭皮針（6-7號(hào)，兒童可用4.5-5號(hào)）、消毒棉簽（碘伏/酒精）、輸液貼；常規(guī)用物：輸液卡、止血帶、彎盤、手消毒液、輸液架、藥物（按醫(yī)囑準(zhǔn)備）；特殊用物：靜脈留置針（需長(zhǎng)期輸液患者）、肝素帽、透明敷貼（留置針用）。1.3操作流程1.3.1評(píng)估患者病情：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、輸液史（如過敏史、靜脈穿刺史、輸液反應(yīng)史）；靜脈情況：選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣及破損的靜脈（如手背、前臂靜脈）；心理狀態(tài)：對(duì)輸液的認(rèn)知及合作程度。1.3.2核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。核對(duì)藥物：檢查藥物有效期、包裝完整性（無破損、漏液）、藥物性狀（無渾濁、沉淀、變色）。1.3.3患者準(zhǔn)備解釋操作目的、過程及注意事項(xiàng)（如“輸液可能有輕微疼痛，請(qǐng)勿自行調(diào)節(jié)滴速”）；協(xié)助取舒適體位（如坐位、半坐臥位），暴露輸液部位（如手背），保暖。1.3.4操作實(shí)施1.洗手、戴口罩，備齊用物至患者床旁。2.掛輸液袋于輸液架上，排氣（輸液管內(nèi)無氣泡，茂菲氏滴管內(nèi)液面至1/2-2/3）。3.選擇靜脈：用止血帶在穿刺點(diǎn)上方6-8cm處結(jié)扎（松緊以能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），囑患者握拳，使靜脈充盈。4.消毒皮膚：用碘伏棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒2次，直徑≥5cm，待干（避免酒精脫碘，防止刺激皮膚）。5.穿刺：左手繃緊皮膚，右手持針（針尖斜面向上），與皮膚成15-30°角進(jìn)針，見回血后降低角度（5-10°），再進(jìn)針0.5-1cm（確保針梗進(jìn)入靜脈）。6.固定：松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，見液體滴入通暢后，用輸液貼固定針柄、頭皮針（必要時(shí)用夾板固定關(guān)節(jié)部位）。7.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；甘露醇、呋塞米等需快速滴入，硝普鈉、硝酸甘油等需緩慢滴入）。8.再次核對(duì)：確認(rèn)患者信息與輸液卡一致，藥物無誤。9.健康指導(dǎo)：告知患者“如有頭暈、心慌、皮疹或輸液部位紅腫、疼痛，請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)士”。1.3.5整理用物清理用物，分類處理（醫(yī)療垃圾放入黃色垃圾袋，生活垃圾放入黑色垃圾袋）；洗手，記錄輸液時(shí)間、藥物名稱、濃度、劑量、滴速及患者反應(yīng)。1.4注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作：輸液器、注射器一人一用，避免交叉感染；嚴(yán)格三查七對(duì)：防止輸錯(cuò)藥、輸錯(cuò)患者；避免反復(fù)穿刺：同一靜脈穿刺次數(shù)不超過2次，長(zhǎng)期輸液患者需更換穿刺部位（如手背→前臂→肘部）；巡視觀察：輸液過程中每30分鐘巡視一次，觀察輸液部位有無紅腫、滲出，輸液管有無堵塞、脫出，患者有無不適反應(yīng)。1.5并發(fā)癥及處理并發(fā)癥原因表現(xiàn)處理措施發(fā)熱反應(yīng)輸入致熱物質(zhì)（如藥物污染、輸液器未消毒）輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫38-41℃）立即停止輸液，通知醫(yī)生；給予物理降溫（如溫水擦?。?；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（如苯海拉明）；保留輸液器和藥液送驗(yàn)急性肺水腫輸液速度過快、量過多，導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺濕啰音立即停止輸液，取端坐位（減輕膈肌壓迫）；給予高流量吸氧（6-8L/分，濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇）；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、強(qiáng)心劑（如西地蘭）靜脈炎長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性藥物，或靜脈穿刺損傷輸液部位紅腫、疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀硬結(jié)停止在此靜脈輸液，抬高患肢；用50%硫酸鎂濕敷或超短波治療；遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢呋辛）空氣栓塞輸液管內(nèi)空氣未排盡，輸液瓶更換不及時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，聽診心前區(qū)有“水泡音”立即停止輸液，讓患者取左側(cè)頭低足高位（使空氣浮向右心室尖部，避免進(jìn)入肺動(dòng)脈）；給予高流量吸氧；遵醫(yī)囑給予搶救藥物（如腎上腺素）2口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程2.1目的保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染（如口腔潰瘍、鵝口瘡）；去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲；觀察口腔黏膜、舌苔變化（如貧血患者舌苔蒼白，真菌感染患者口腔有白色膜狀物）。2.2用物準(zhǔn)備口腔護(hù)理包：彎盤、鑷子、棉球（10-15個(gè)）、壓舌板；漱口液：根據(jù)病情選擇（生理鹽水：用于清潔口腔；復(fù)方硼砂溶液：用于除臭；碳酸氫鈉溶液：用于真菌感染；過氧化氫溶液：用于厭氧菌感染）；常規(guī)用物：手消毒液、毛巾、治療巾。2.3操作流程2.3.1評(píng)估患者病情：意識(shí)狀態(tài)（昏迷患者需用開口器）、吞咽功能（防止誤吸）；口腔情況：黏膜有無紅腫、潰瘍、出血，舌苔厚度，牙齒有無松動(dòng)、齲齒；合作程度：能否配合漱口、張口。2.3.2核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)患者姓名、床號(hào)，核對(duì)口腔護(hù)理的頻次（如每日2次）及漱口液種類。2.3.3患者準(zhǔn)備解釋操作目的（“口腔護(hù)理能讓您感覺舒服，預(yù)防口腔發(fā)炎”）；協(xié)助取半坐臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)，防止漱口液誤吸）；鋪治療巾于頜下，放彎盤于口角旁。2.3.4操作實(shí)施1.洗手、戴口罩，備齊用物至患者床旁。2.用鑷子夾取棉球（蘸漱口液，擰至不滴水），由內(nèi)向外擦拭牙齒各面（左上→左下→右上→右下）、牙齦、舌面（從舌根部向舌尖部擦拭）、頰部（兩側(cè)臉頰內(nèi)側(cè)）。3.每擦一個(gè)部位換一個(gè)棉球（避免交叉污染），擦完后協(xié)助患者漱口（昏迷患者禁止漱口，用棉球蘸漱口液擦拭后，用濕棉球擦凈口腔）。4.用壓舌板檢查口腔有無遺漏部位（如頰部?jī)?nèi)側(cè)、舌根），用毛巾擦凈患者面部。2.3.5整理用物清理用物，分類處理；洗手，記錄口腔情況（如“口腔黏膜無紅腫，舌苔薄白”）及患者反應(yīng)。2.4注意事項(xiàng)動(dòng)作輕柔：避免損傷口腔黏膜（如擦拭時(shí)不要用力過猛，棉球不要過尖）；棉球濕度適宜：不要過濕（防止誤吸），也不要過干（刺激口腔黏膜）；昏迷患者護(hù)理：用開口器協(xié)助開口（從臼齒處放入），禁止漱口，棉球要夾緊（避免遺留在口腔內(nèi)）；特殊患者護(hù)理：長(zhǎng)期臥床患者、禁食患者、高熱患者需增加口腔護(hù)理頻次（每日3-4次）。3導(dǎo)尿術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程（女性）3.1目的引流尿液，解除尿潴留（如產(chǎn)后、術(shù)后尿潴留）；收集尿液標(biāo)本（如尿培養(yǎng)）；術(shù)前準(zhǔn)備（如腹部手術(shù)前導(dǎo)尿，防止術(shù)中損傷膀胱）；監(jiān)測(cè)尿量（如休克患者，通過尿量判斷血容量）。3.2用物準(zhǔn)備無菌導(dǎo)尿包：導(dǎo)尿管（16-18號(hào)，兒童用12-14號(hào)）、注射器（10ml，用于注入生理鹽水固定導(dǎo)尿管）、棉球（碘伏）、鑷子、洞巾、彎盤；常規(guī)用物：潤(rùn)滑劑（石蠟油）、手消毒液、毛巾、尿袋；特殊用物：開口器（昏迷患者）、無菌手套。3.3操作流程3.3.1評(píng)估患者病情：意識(shí)狀態(tài)、膀胱充盈度（如恥骨上區(qū)膨隆、壓痛）；會(huì)陰部情況：有無紅腫、破損、皮疹；合作程度：能否配合暴露會(huì)陰部。3.3.2核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)患者姓名、床號(hào)，核對(duì)導(dǎo)尿的目的（如引流尿液、收集標(biāo)本）。3.3.3患者準(zhǔn)備解釋操作目的（“導(dǎo)尿能幫助您排出尿液，緩解腹脹”）；協(xié)助取仰臥位，雙腿屈膝分開（暴露會(huì)陰部），保暖（用被子遮蓋腹部及腿部）。3.3.4操作實(shí)施1.洗手、戴口罩，備齊用物至患者床旁。2.打開無菌導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪洞巾（暴露會(huì)陰部）。3.消毒會(huì)陰部：用鑷子夾取碘伏棉球，從內(nèi)向外、自上而下消毒（順序：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→肛門），每消毒一個(gè)部位換一個(gè)棉球（共消毒2次）。4.潤(rùn)滑導(dǎo)尿管：用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端（約2-3cm）。5.插入導(dǎo)尿管：左手分開小陰唇（暴露尿道口），右手持導(dǎo)尿管，緩慢插入尿道（深度4-6cm），見尿液流出后再進(jìn)針1-2cm（確保導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱）。6.固定導(dǎo)尿管：用注射器向?qū)蚬軞饽覂?nèi)注入生理鹽水10ml（兒童用5ml），輕輕牽拉導(dǎo)尿管（確認(rèn)固定牢固）。7.連接尿袋：將導(dǎo)尿管末端連接尿袋，掛于床旁（尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流）。8.整理用物：用毛巾擦凈會(huì)陰部，協(xié)助患者穿好褲子，取舒適體位。3.3.5記錄記錄導(dǎo)尿時(shí)間、尿量、尿液顏色、性質(zhì)（如“____10:00導(dǎo)尿1500ml，尿液淡黃色，澄清”）；觀察患者反應(yīng)（如有無疼痛、血尿）。3.4注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作：導(dǎo)尿包、導(dǎo)尿管一人一用，避免尿路感染；導(dǎo)尿管選擇：根據(jù)患者年齡、性別選擇合適的導(dǎo)尿管（女性用較細(xì)的導(dǎo)尿管，避免損傷尿道黏膜）；操作輕柔：插入導(dǎo)尿管時(shí)不要用力過猛（防止損傷尿道黏膜），如遇阻力，可稍待片刻（讓患者放松），再緩慢插入；尿潴留患者引流：第一次放尿不超過1000ml（防止腹腔內(nèi)壓力突然降低，引起虛脫或膀胱出血）；導(dǎo)尿管固定：避免導(dǎo)尿管扭曲、脫出（用別針將尿袋固定在床旁）；長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者：每周更換尿袋1-2次，每月更換導(dǎo)尿管1次（防止尿路感染）。4皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)流程4.1目的注入藥物，用于預(yù)防（如疫苗接種：乙肝疫苗、卡介苗）；治療（如胰島素注射、腎上腺素注射）；局部麻醉（如手術(shù)前皮下注射利多卡因）。4.2用物準(zhǔn)備無菌用物：注射器（1-2ml）、針頭（4-5號(hào)）、藥物（如胰島素、腎上腺素）、消毒棉簽（碘伏）；常規(guī)用物：手消毒液、彎盤。4.3操作流程4.3.1評(píng)估患者病情：過敏史（如胰島素過敏）、注射部位情況（有無紅腫、硬結(jié)、瘢痕）；合作程度：能否配合暴露注射部位。4.3.2核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)患者姓名、床號(hào)，核對(duì)藥物名稱、濃度、劑量、用法（如“胰島素10U，皮下注射，早餐前30分鐘”）。4.3.3患者準(zhǔn)備解釋操作目的（“皮下注射胰島素能降低血糖”）；協(xié)助取舒適體位（如坐位、仰臥位），暴露注射部位（如上臂三角肌下緣、腹部、大腿外側(cè)）。4.3.4操作實(shí)施1.洗手、戴口罩，備齊用物至患者床旁。2.抽吸藥物：核對(duì)藥物名稱、濃度、劑量，用注射器抽取藥液（排盡注射器內(nèi)的空氣）。3.選擇注射部位：避開紅腫、硬結(jié)、瘢痕（如上臂三角肌下緣：位于上臂外側(cè)，肩峰下2-3橫指處；腹部：臍周5cm以外，避開肚臍）。4.消毒皮膚：用碘伏棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒2次，直徑≥5cm，待干。5.穿刺：左手繃緊皮膚，右手持注射器（針尖斜面向上），與皮膚成30-40°角進(jìn)針（刺入針梗的1/2-2/3）。6.推藥：緩慢推藥（如胰島素注射要緩慢，避免疼痛），觀察患者反應(yīng)（如有無頭暈、心慌）。7.拔針：用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)（1-2分鐘），快速拔針（避免藥液滲出）。8.整理用物：清理用物，分類處理；洗手，記錄注射時(shí)間、藥物名稱、劑量、部位及患者反應(yīng)。4.4注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作：注射器、針頭一人一用，避免交叉感染；注射部位選擇：長(zhǎng)期注射患者要更換注射部位（如胰島素注射：腹部→上臂→大腿，每部位間隔2-3cm）；藥物吸收速度：不同部位的吸收速度不同（腹部吸收最快，上臂次之，