2025年咳嗽基層診療與管理指南一、引言咳嗽是基層醫(yī)療機構(gòu)中最常見的就診癥狀之一，涉及多個系統(tǒng)疾病，病因復雜。準確診斷和有效管理咳嗽對于改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、避免過度檢查和治療具有重要意義。本指南旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供咳嗽的規(guī)范化診療與管理建議，以提高基層咳嗽診治水平。二、咳嗽的定義與分類咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。根據(jù)咳嗽的持續(xù)時間，可將咳嗽分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。三、咳嗽的診斷流程（一）病史采集詳細的病史采集是診斷咳嗽病因的基礎。應詢問咳嗽的起病急緩、持續(xù)時間、性質(zhì)（干咳、濕咳）、程度、晝夜規(guī)律、誘發(fā)及緩解因素等。同時，要了解患者的既往史（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、鼻炎等）、個人史（吸煙史、職業(yè)暴露史等）、家族史（哮喘等過敏性疾病家族史）以及近期用藥史等。例如，對于急性咳嗽患者，若有受涼史，伴有鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀，多考慮普通感冒引起；若咳嗽伴有發(fā)熱、胸痛，要警惕肺炎的可能。對于慢性咳嗽患者，若有長期吸煙史，咳嗽伴有咳痰、氣短，可能是慢性阻塞性肺疾??；若咳嗽呈陣發(fā)性、刺激性，夜間或清晨明顯，有過敏史，要考慮咳嗽變異性哮喘。（二）體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)咳嗽的病因線索。重點檢查鼻、咽、喉、氣管、肺部等部位。觀察患者的生命體征、神志、面色等一般情況。檢查鼻腔有無充血、水腫、分泌物，鼻竇有無壓痛；咽部有無充血、淋巴濾泡增生、扁桃體腫大；喉部有無充血、水腫，聲帶運動情況等。肺部聽診要注意呼吸音的強弱、有無干濕啰音、哮鳴音等。如發(fā)現(xiàn)患者鼻腔有大量清水樣分泌物，提示可能存在變應性鼻炎；肺部聞及廣泛哮鳴音，高度懷疑哮喘；雙下肺聞及濕啰音，可能是肺炎或慢性支氣管炎。（三）輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及分類有助于判斷是否存在感染及感染的類型。細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例常升高；病毒感染時，白細胞總數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞比例可升高。-C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP在細菌感染時可升高，病毒感染時一般正常；PCT對細菌感染的診斷特異性較高，可用于鑒別細菌感染和非細菌感染。-痰涂片和培養(yǎng)：對于有咳痰的患者，痰涂片找細菌、真菌、抗酸桿菌等，痰培養(yǎng)可明確病原菌，并指導抗生素的選擇。-血清學檢查：如肺炎支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體等檢測，有助于明確非典型病原體感染。2.影像學檢查-胸部X線：是基層常用的影像學檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的炎癥、占位性病變、氣胸等。對于急性咳嗽患者，胸部X線有助于排除肺炎等肺部疾??；對于慢性咳嗽患者，可初步判斷肺部有無結(jié)構(gòu)性改變。-胸部CT：當胸部X線檢查不能明確診斷時，可考慮行胸部CT檢查。胸部CT能更清晰地顯示肺部的細微結(jié)構(gòu)，對于發(fā)現(xiàn)早期肺部病變、間質(zhì)性肺疾病等有重要價值。3.肺功能檢查對于懷疑哮喘、慢性阻塞性肺疾病等氣道疾病的患者，肺功能檢查是重要的診斷手段。包括通氣功能檢查、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗等。支氣管舒張試驗陽性有助于診斷哮喘；肺功能呈現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，且吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<70%，有助于診斷慢性阻塞性肺疾病。4.其他檢查對于懷疑上氣道咳嗽綜合征的患者，可進行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻腔及鼻竇的病變情況；對于胃食管反流性咳嗽的患者，可進行24小時食管pH值監(jiān)測或食管阻抗監(jiān)測。四、不同類型咳嗽的病因及治療（一）急性咳嗽1.病因-普通感冒：是急性咳嗽最常見的病因，多由病毒感染引起，常伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。-急性氣管-支氣管炎：可由病毒、細菌、支原體等感染引起，也可因吸入刺激性氣體、過敏原等誘發(fā)。起病較急，咳嗽可為干咳或伴有咳痰。-肺炎：常見病原體有細菌、病毒、支原體等，除咳嗽外，還可伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.治療-一般治療：注意休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。-對癥治療-止咳藥物：對于干咳無痰的患者，可選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等；對于咳嗽伴有咳痰的患者，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應選用祛痰藥，如氨溴索、溴己新等，以促進痰液排出。-解熱鎮(zhèn)痛藥：對于伴有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀的患者，可選用對乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥。-抗感染治療：如果有細菌感染的證據(jù)，如白細胞升高、咳黃痰等，可根據(jù)病情選用合適的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。對于病毒感染，一般無需使用抗生素，可選用抗病毒藥物，如利巴韋林、奧司他韋等，但需注意其適用范圍和不良反應。（二）亞急性咳嗽1.病因-感染后咳嗽：是亞急性咳嗽最常見的病因，多在呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，可能與氣道炎癥持續(xù)、氣道高反應性等有關。-上氣道咳嗽綜合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。常見病因有變應性鼻炎、鼻竇炎等。2.治療-感染后咳嗽-一般治療：避免吸入刺激性氣體，注意保暖。-藥物治療：可選用抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）聯(lián)合減充血劑（如偽麻黃堿），以減輕氣道炎癥和高反應性。對于咳嗽癥狀較重者，可短期使用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德霧化吸入）。-上氣道咳嗽綜合征-病因治療：積極治療鼻部疾病，如變應性鼻炎患者可使用鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑）、抗組胺藥等；鼻竇炎患者可使用抗生素、鼻用減充血劑、黏液促排劑等。-對癥治療：可選用止咳祛痰藥物，以緩解咳嗽癥狀。（三）慢性咳嗽1.病因-咳嗽變異性哮喘（CVA）：是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息、氣促等癥狀，但具有氣道高反應性。-上氣道咳嗽綜合征（UACS）：除了亞急性咳嗽提到的病因外，慢性鼻炎、鼻息肉等也可導致UACS。-嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，主要癥狀為慢性咳嗽，多為干咳或咳少量白色黏液痰。-胃食管反流性咳嗽（GERC）：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，刺激食管黏膜，引起咳嗽?；颊叱０橛袩?、反酸等癥狀，但也有部分患者無典型的反流癥狀。-其他病因：如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺癌、藥物性咳嗽（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽）等。2.治療-咳嗽變異性哮喘-藥物治療：治療原則與典型哮喘相似，主要使用吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑）聯(lián)合長效β?受體激動劑（如沙美特羅），療程至少8周。對于癥狀較輕的患者，也可單獨使用吸入性糖皮質(zhì)激素。-避免誘因：避免接觸過敏原、刺激性氣體等誘發(fā)因素。-上氣道咳嗽綜合征-病因治療：同亞急性咳嗽的治療，根據(jù)不同的鼻部疾病進行相應的治療。-鼻腔沖洗：使用生理鹽水進行鼻腔沖洗，可清除鼻腔內(nèi)的分泌物，減輕炎癥。-嗜酸粒細胞性支氣管炎-藥物治療：首選吸入性糖皮質(zhì)激素治療，療程至少4周。對于癥狀較重者，可短期口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）。-胃食管反流性咳嗽-生活方式調(diào)整：抬高床頭，避免睡前進食，減少高脂肪、巧克力、咖啡等食物的攝入，戒煙戒酒。-藥物治療：使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）抑制胃酸分泌，療程至少8周。對于癥狀嚴重者，可聯(lián)合使用促胃腸動力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）。-其他病因-對于慢性支氣管炎患者，穩(wěn)定期可使用支氣管舒張劑（如沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑等）、祛痰藥等治療；急性加重期根據(jù)病情選用抗生素治療。-支氣管擴張患者，如有感染，應積極抗感染治療，并使用祛痰藥促進痰液排出，必要時可進行體位引流。-肺癌患者應根據(jù)病情選擇手術、化療、放療、靶向治療等綜合治療。-藥物性咳嗽患者，應停用相關藥物，一般停藥后咳嗽癥狀可逐漸緩解。五、咳嗽的管理（一）健康教育向患者及家屬普及咳嗽的相關知識，包括咳嗽的病因、治療方法、預防措施等。指導患者正確使用藥物，如吸入藥物的正確使用方法。告知患者避免接觸過敏原、刺激性氣體等誘發(fā)因素，戒煙限酒，加強鍛煉，增強體質(zhì)。（二）隨訪與監(jiān)測對于咳嗽患者，應定期進行隨訪。了解患者咳嗽癥狀的改善情況，評估治療效果。根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。對于慢性咳嗽患者，應長期隨訪，監(jiān)測肺功能、胸部影像學等指標的變化。（三）雙向轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在遇到以下情況時，應及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：1.經(jīng)過規(guī)范治療后咳嗽癥狀無明顯改善或加重者。2.懷疑有肺部占位性病變、間質(zhì)性肺疾病等嚴重疾病，基層無法明確診斷者。3.咳嗽伴有呼吸困難、咯血、胸痛等嚴重癥狀，基層處理困難者。上級醫(yī)院明確診斷并進行相應治療后，病情穩(wěn)定的患者可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)的康復治療和管理。六、特殊人群咳嗽的處理（一）兒童咳嗽兒童咳嗽的病因與成人有所不同，常見病因有上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘等。在診斷和治療時，要充分考慮兒童的生理特點。1.診斷：詳細詢問病史，注意兒童的喂養(yǎng)情況、接觸史等。體格檢查要輕柔、準確。輔助檢查要根據(jù)兒童的年齡和病情選擇合適的方法，如嬰幼兒不宜進行胸部CT檢查時，可先進行胸部X線檢查。2.治療：兒童用藥要嚴格掌握劑量，避免使用成人藥物。對于咳嗽伴有咳痰的兒童，可選用小兒專用的祛痰藥物。對于咳嗽變異性哮喘的兒童，可使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，但要注意正確的吸入方法。（二）老年人咳嗽老年人咳嗽的病因復雜，常伴有多種基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。在治療咳嗽時，要充分考慮基礎疾病的影響。1.診斷：除了詳細詢問咳嗽相關病史外，要全面了解患者的基礎疾病情況。體格檢查要仔細，注意觀察患者的心肺功能等。輔助檢查要綜合評估，避免過度檢查。2.治療：老年人肝腎功能減退，用藥要謹慎，選擇不良反