2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保患者權(quán)益保障)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，下列哪項屬于參保人員依法享有的基本權(quán)益？A.要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出醫(yī)保支付范圍的特殊醫(yī)療服務(wù)B.查閱本人醫(yī)保繳費(fèi)記錄、費(fèi)用明細(xì)及報銷結(jié)果C.將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借親屬用于門診購藥D.拒絕提供個人健康信息用于醫(yī)保基金監(jiān)管答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十三條，參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，有權(quán)查閱、復(fù)制本人參保信息、繳費(fèi)記錄、醫(yī)療費(fèi)用清單等。選項A超出支付范圍的服務(wù)無強(qiáng)制提供義務(wù)；C屬于欺詐騙保行為；D中必要的健康信息需配合提供以保障基金安全。2.參保人小張因突發(fā)急病在異地就醫(yī)，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)如何處理？A.完全不予報銷B.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例降低10%執(zhí)行C.需回參保地手工報銷，比例與本地就醫(yī)一致D.需補(bǔ)備案后，按參保地政策直接結(jié)算答案：D解析：2025年醫(yī)保異地就醫(yī)政策進(jìn)一步優(yōu)化，根據(jù)《關(guān)于做好2025年基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，急診搶救人員可先救治后備案，普通住院、門診就醫(yī)未備案的，可在就醫(yī)后60日內(nèi)補(bǔ)備案，補(bǔ)備案后按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例結(jié)算。3.某退休職工王女士在定點(diǎn)藥店購買高血壓常用藥，發(fā)現(xiàn)藥價明顯高于周邊非醫(yī)保藥店，她可以行使哪項權(quán)益？A.要求藥店退還差價B.向醫(yī)保部門舉報該藥店價格違規(guī)行為C.拒絕支付藥費(fèi)并強(qiáng)行離店D.要求醫(yī)?；鹑~報銷超出部分答案：B解析：《醫(yī)療保障法（草案）》第三十七條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行醫(yī)藥價格政策，參保人員發(fā)現(xiàn)價格異常可向醫(yī)保、市場監(jiān)管部門舉報。選項A無直接法律依據(jù)；C屬于違法行為；D超出醫(yī)保支付范圍。4.參保人李某因交通事故受傷，經(jīng)認(rèn)定對方負(fù)全責(zé)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由誰承擔(dān)？A.基本醫(yī)?；養(yǎng).工傷保險基金C.第三方責(zé)任人D.醫(yī)療救助基金答案：C解析：《社會保險法》第三十條明確，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。第三人不支付或無法確定第三人的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，再向第三人追償。5.下列哪項不屬于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)范疇？A.了解本人醫(yī)保賬戶余額及消費(fèi)明細(xì)B.知悉就診項目是否屬于醫(yī)保支付范圍C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開其他患者的費(fèi)用信息D.獲知醫(yī)保報銷的起付線、封頂線及報銷比例答案：C解析：患者知情權(quán)僅限于本人相關(guān)信息，其他患者信息受隱私保護(hù)，不得要求公開。6.參保人小陳在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)院要求其預(yù)繳3000元押金，其中包含醫(yī)保目錄外的進(jìn)口耗材費(fèi)用。小陳的正確做法是？A.直接拒絕繳納押金B(yǎng).要求醫(yī)院明確區(qū)分目錄內(nèi)、外費(fèi)用并簽字確認(rèn)C.自行承擔(dān)全部費(fèi)用后再申請醫(yī)保報銷D.向醫(yī)保部門投訴醫(yī)院強(qiáng)制收費(fèi)答案：B解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第二十一條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)向參保人員如實(shí)告知需個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不得強(qiáng)制要求參保人員超標(biāo)準(zhǔn)預(yù)繳押金。小陳有權(quán)要求醫(yī)院區(qū)分費(fèi)用類型并簽字確認(rèn)，避免后續(xù)糾紛。7.某參保人因精神疾病需長期門診治療，根據(jù)2025年醫(yī)保政策，其門診費(fèi)用應(yīng)通過哪種方式保障？A.普通門診統(tǒng)籌B.門診慢特病保障C.住院報銷D.大病保險答案：B解析：2025年醫(yī)保門診保障重點(diǎn)向慢特病傾斜，精神類疾病（如精神分裂癥、抑郁癥）已納入多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍，報銷比例高于普通門診。8.參保人發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保電子憑證被他人冒用，應(yīng)首先采取的措施是？A.聯(lián)系醫(yī)院凍結(jié)相關(guān)交易B.向公安機(jī)關(guān)報案C.通過醫(yī)保APP或12393熱線掛失憑證D.要求醫(yī)保部門賠償損失答案：C解析：《醫(yī)療保障電子憑證管理辦法》規(guī)定，參保人發(fā)現(xiàn)憑證冒用應(yīng)立即通過官方渠道掛失，避免損失擴(kuò)大，后續(xù)可配合醫(yī)保部門調(diào)查處理。9.下列哪項屬于醫(yī)保基金禁止支付的范圍？A.符合診療規(guī)范的癌癥靶向治療費(fèi)用B.因自殺產(chǎn)生的急救費(fèi)用（經(jīng)認(rèn)定無第三方責(zé)任）C.按規(guī)定接種的國家免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用D.工傷職工的康復(fù)治療費(fèi)用答案：D解析：工傷保險已覆蓋工傷醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸩挥柚貜?fù)支付。10.參保人張某對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報銷結(jié)果有異議，其申請行政復(fù)議的期限是自收到結(jié)果之日起多少日內(nèi)？A.15日B.30日C.60日D.90日答案：C解析：《行政復(fù)議法》規(guī)定，公民對行政行為不服的，可在60日內(nèi)申請行政復(fù)議。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)?；颊叩摹按鱿硎軝?quán)”包括以下哪些內(nèi)容？A.按規(guī)定享受門診、住院、大病保險等報銷待遇B.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外高價藥品C.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用D.對超出支付范圍的費(fèi)用拒絕承擔(dān)答案：AC解析：待遇享受權(quán)指按政策規(guī)定享受報銷，而非強(qiáng)制使用高價藥（B錯誤）；超出支付范圍的費(fèi)用由個人承擔(dān)（D錯誤）。2.下列哪些行為侵害了參保人員的醫(yī)保權(quán)益？A.定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保范圍的檢查項目串換為可報銷項目B.藥店誘導(dǎo)參保人用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無故拖延報銷審核D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)向參保人說明自費(fèi)項目答案：ABC解析：D屬于保障患者知情權(quán)的合法行為。3.2025年醫(yī)保政策中，參保人員的“隱私保護(hù)權(quán)”體現(xiàn)在哪些方面？A.醫(yī)保部門不得泄露參保人個人健康信息B.定點(diǎn)醫(yī)院不得將患者信息用于商業(yè)推廣C.參保人有權(quán)要求刪除本人醫(yī)保記錄D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對患者病歷信息嚴(yán)格保密答案：ABD解析：醫(yī)保記錄是基金監(jiān)管的必要依據(jù)，參保人無權(quán)要求刪除（C錯誤）。4.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括？A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用屬于參保地醫(yī)保支付范圍D.提前預(yù)繳全部醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC解析：直接結(jié)算無需提前預(yù)繳全部費(fèi)用，只需支付個人自付部分（D錯誤）。5.下列哪些情形下，參保人可申請醫(yī)保退費(fèi)？A.重復(fù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用B.已參加職工醫(yī)保但誤繳居民醫(yī)保C.參保人死亡后其家屬要求退還當(dāng)年保費(fèi)D.因戶籍遷移需變更參保地答案：AB解析：醫(yī)保費(fèi)用按年度繳納，參保人死亡或遷移一般不支持退費(fèi)（C、D錯誤）。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵害患者權(quán)益的常見行為包括？A.分解住院套取醫(yī)?；養(yǎng).過度檢查、過度治療C.拒絕為符合條件的參保人辦理出院結(jié)算D.按標(biāo)準(zhǔn)收取住院押金答案：ABC解析：D屬于合理收費(fèi)（需區(qū)分目錄內(nèi)、外費(fèi)用）。7.參保人可通過哪些渠道查詢本人醫(yī)保權(quán)益信息？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD解析：以上均為官方認(rèn)可的查詢渠道。8.醫(yī)保患者在就診時，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料包括？A.費(fèi)用明細(xì)清單B.診斷證明C.醫(yī)保報銷結(jié)算單D.其他患者的病歷摘要答案：ABC解析：其他患者病歷屬隱私，無權(quán)要求提供（D錯誤）。9.下列哪些屬于醫(yī)保基金監(jiān)管中參保人員的義務(wù)？A.妥善保管醫(yī)保憑證，防止他人冒用B.如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料C.配合醫(yī)保部門調(diào)查涉嫌騙保行為D.主動舉報他人騙保行為答案：ABC解析：舉報是權(quán)利而非強(qiáng)制義務(wù)（D錯誤）。10.2025年醫(yī)保政策對困難群體的權(quán)益保障措施包括？A.資助其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保B.提高大病保險起付線C.降低醫(yī)療救助門檻D.取消基本醫(yī)保封頂線答案：AC解析：2025年政策要求降低大病保險起付線（B錯誤），基本醫(yī)保仍設(shè)封頂線但逐步提高（D錯誤）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人可以將本人醫(yī)保電子憑證授權(quán)給家人使用，用于購買感冒藥。（）答案：×解析：醫(yī)保憑證僅限本人使用，授權(quán)他人使用屬違規(guī)行為，可能被認(rèn)定為騙保。2.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用均可直接結(jié)算。（）答案：×解析：需在全國聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可直接結(jié)算。3.定點(diǎn)藥店為吸引顧客，可將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品降價銷售。（）答案：√解析：目錄內(nèi)藥品價格由市場調(diào)節(jié)，降價銷售不違反醫(yī)保政策（但需明碼標(biāo)價）。4.參保人因見義勇為受傷，第三方無法確定時，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，見義勇為屬“第三人不支付或無法確定第三人”情形，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，要求參保人未治愈提前出院，侵害了患者權(quán)益。（）答案：√解析：強(qiáng)制出院屬“分解住院”違規(guī)行為，侵害患者治療權(quán)。6.參保人對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議，可直接向人民法院提起行政訴訟，無需先申請行政復(fù)議。（）答案：√解析：根據(jù)《行政訴訟法》，對行政行為不服可直接起訴或先復(fù)議，非必經(jīng)程序。7.醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付參保人配偶的體檢費(fèi)用。（）答案：√解析：2025年多數(shù)地區(qū)已落實(shí)個人賬戶家庭共濟(jì)政策，允許支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含體檢）。8.參保人因整形美容產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸探馕觯悍腔踞t(yī)療需求（如整形美容）屬醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶?。9.定點(diǎn)醫(yī)院在參保人住院期間，可強(qiáng)制要求其購買商業(yè)保險。（）答案：×解析：強(qiáng)制搭售商業(yè)保險屬侵害患者自主選擇權(quán)的違規(guī)行為。10.參保人在醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，其繳納的居民醫(yī)保保費(fèi)可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（）答案：×解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年參保、當(dāng)年享受待遇”，未發(fā)生費(fèi)用不結(jié)轉(zhuǎn)（職工醫(yī)保個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)）。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)?；颊摺爸闄?quán)”的具體內(nèi)容及保障方式。答：醫(yī)?；颊咧闄?quán)指參保人有權(quán)了解與自身醫(yī)保權(quán)益相關(guān)的各類信息，具體包括：（1）醫(yī)保政策信息（如報銷比例、目錄范圍）；（2）個人參保信息（繳費(fèi)記錄、賬戶余額）；（3）就診費(fèi)用信息（項目名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、是否屬醫(yī)保支付范圍）；（4）報銷結(jié)果信息（統(tǒng)籌支付金額、個人自付金額）。保障方式：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在顯著位置公示醫(yī)保政策；醫(yī)務(wù)人員在診療前需向患者說明自費(fèi)項目并簽字確認(rèn)；醫(yī)保部門通過官方平臺、12393熱線等提供信息查詢服務(wù)；參保人可主動要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用明細(xì)清單及報銷結(jié)算單。2.參保人發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“掛床住院”行為（即患者未實(shí)際住院卻被記錄為住院），應(yīng)如何維護(hù)自身權(quán)益？答：（1）收集證據(jù)：保留就診記錄、收費(fèi)票據(jù)、住院期間的活動軌跡（如視頻、證人證言）等，證明未實(shí)際住院；（2）向醫(yī)院醫(yī)?？品从常阂蠛瞬椴⒓m正費(fèi)用記錄；（3）向醫(yī)保行政部門投訴：通過線上平臺（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下提交材料，說明情況并提供證據(jù)；（4）申請調(diào)查：醫(yī)保部門受理后會對醫(yī)院進(jìn)行檢查，確認(rèn)違規(guī)的，將責(zé)令退回基金損失并對醫(yī)院處罰；（5）主張賠償：若因“掛床”導(dǎo)致個人信用受損或額外費(fèi)用支出，可依法提起民事訴訟。3.2025年醫(yī)保政策對異地就醫(yī)患者的權(quán)益保障有哪些新舉措？答：（1）擴(kuò)大備案范圍：取消異地安置退休人員、異地長期居住人員等需提供戶籍證明的限制，憑居住證或個人承諾即可備案；（2）優(yōu)化備案流程：支持“零跑腿”線上備案，備案有效期限可選擇“長期”或“短期”（如3個月）；（3）提升直接結(jié)算率：普通門診、門診慢特病跨省直接結(jié)算覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)90%以上；（4）保障急診權(quán)益：未備案的急診患者可補(bǔ)備案，報銷比例與本地就醫(yī)一致；（5）簡化證明材料：不再要求提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（除需嚴(yán)格管控的特殊疾病外）。4.簡述醫(yī)?；颊摺半[私保護(hù)權(quán)”的法律依據(jù)及侵權(quán)后果。答：法律依據(jù)：《醫(yī)療保障法（草案）》第四十四條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得泄露、篡改、毀損患者個人信息和商業(yè)秘密；《個人信息保護(hù)法》也明確醫(yī)療健康信息屬敏感個人信息，需嚴(yán)格保護(hù)。侵權(quán)后果：（1）對責(zé)任單位：由醫(yī)保部門責(zé)令改正，處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停定點(diǎn)資格或解除服務(wù)協(xié)議；（2）對責(zé)任人：依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任；（3）對患者：可要求侵權(quán)方賠償損失，包括精神損害賠償。5.參保人因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯誤導(dǎo)致報銷金額少發(fā)，應(yīng)如何申請救濟(jì)？答：（1）核對信息：先通過醫(yī)保APP或窗口查詢報銷明細(xì)，確認(rèn)少發(fā)事實(shí)及原因（如系統(tǒng)錯誤、材料遺漏）；（2）提交補(bǔ)正申請：向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請，說明情況并提供原始票據(jù)、診斷證明等材料；（3）申請復(fù)查：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成核查，確屬錯誤的，補(bǔ)發(fā)少發(fā)金額；（4）行政復(fù)議或訴訟：若對復(fù)查結(jié)果不服，可在60日內(nèi)向本級政府或上一級醫(yī)保部門申請行政復(fù)議，或在6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟；（5）主張賠償：因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)過錯導(dǎo)致的利息損失或其他直接損失，可依法要求國家賠償。五、案例分析題（共20分）案例：2025年3月，退休職工劉女士（68歲，參加北京市職工醫(yī)保）因突發(fā)腦梗死在上海某三甲醫(yī)院（全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)）急診住院，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生總費(fèi)用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，目錄外費(fèi)用2萬元（主要為進(jìn)口藥物）。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，劉女士準(zhǔn)備出院結(jié)算，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院告知無法直接結(jié)算，需回北京手工報銷。劉女士認(rèn)為自己屬