急性早幼粒細胞白血病患者誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測規(guī)范1范圍本文件明確了急性早幼粒細胞白血病患者誘導治療期體液容量負荷檢測規(guī)范，包括體重、出入量監(jiān)測方法、監(jiān)測要點、質(zhì)量控制。本文件適用于具有執(zhí)業(yè)資格的護理人員在各級各類醫(yī)療機構(gòu)中的應用，其他相關(guān)機構(gòu)也可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件不包含規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1急性早幼粒細胞白血病acutepromyelocyticleukemia,APL是急性髓系白血病的一種特殊亞型，主要特征為t(15;17)(q22;q21)染色體易位形成PML-RARer的融合基因，是一種骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主的白血病類型，主要臨床特點為嚴重的凝血障礙和出血傾向，早期病死率高。3.2誘導治療期APLinductiontherapy是治療急性早幼粒細胞白血病中的初始階段，指應用全反式維甲酸聯(lián)合砷劑為基礎(chǔ)的分化方案快速清除白血病細胞，使骨髓和外周血恢復正常造血功能，達到完全緩解，此階段總計約1個月。3.3分化綜合征differentiationsyndrome,DS是急性早幼粒細胞白血病誘導治療期的嚴重并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)主要包括：不明原因發(fā)熱、呼吸困難、胸腔或心包積液、肺部浸潤、急性腎臟衰竭、低血壓、體重增加超過5kg，符合以上2~3個者屬輕度DS，≥4個者屬于重度DS。3.4基礎(chǔ)體重baseweight指患者在開始誘導治療前，在無額外負荷情況下的自然體重，用于評估和指導體液平衡。3.524小時出入量24-hourintakeandoutput,I&O指對患者在24小時內(nèi)所有液體攝入和排出量的系統(tǒng)記錄，用于評估體液平衡狀態(tài)。3.6隱形失水insensiblewaterloss指人體通過非顯性途徑持續(xù)丟失水分的過程，主要為皮膚蒸發(fā)或出汗及呼吸道呼出的水分。4基本要求4.1護理人員應具備注冊護士資格，接受過相關(guān)知識及技能操作培訓。4.2應對所有誘導治療期的APL患者實施體液容量負荷監(jiān)測。4.3應遵循APL患者誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測流程（見附錄A）。4.4應告知APL患者誘導治療期實施體液容量負荷監(jiān)測的目的、意義，指導患者正確測量和記錄每天飲食攝入量、尿量、大便量、出汗和嘔吐情況，飲食攝入量。5用物、用具選擇5.1體重監(jiān)測工具5.1.1醫(yī)用級電子體重秤（精度±0.1kg）適用于可站立患者，需每日校準。5.1.2醫(yī)用電動床帶數(shù)字秤，適用于無法自主移動的患者。5.2液體攝入監(jiān)測工具5.2.1量杯透明帶刻度量杯（最小單位50ml），用于口服飲用水或飲料、水劑藥物、營養(yǎng)液等準確測量。5.2.2食物秤電子廚房秤（精度±1g），用于半流質(zhì)或固體食物的含水量估算。5.3液體排出量監(jiān)測工具5.3.1尿液監(jiān)測5.3.1.1帶刻度的尿壺（2000ml容量）適用于可活動患者，每次排尿后記錄并倒空。5.3.1.2醫(yī)用紙尿褲適用于臥床的非導尿患者。5.3.1.3刻度集尿袋適用于臥床的導尿患者。5.3.2糞便/嘔吐物/引流液監(jiān)測5.3.2.1便攜式電子秤（精度±1g）配合一次性收集袋稱重。5.3.2.2刻度引流袋適用于引流患者，若引流量小于最小刻度量，則用帶刻度的針筒抽出后讀數(shù)。6監(jiān)測時機6.1應于APL誘導治療期開始前，測量患者基礎(chǔ)體重。6.2應于APL誘導治療期始末，每日進行體重及出入量監(jiān)測。6.3應在患者每日晨起排尿、排便后處于排空狀態(tài)時監(jiān)測。6.4應在每日固定時間（如6:00-次日6:00）進行完整24小時監(jiān)測。7監(jiān)測方法7.1可站立患者體重監(jiān)測7.1.1評估患者病情、意識狀態(tài)、配合程度；了解患者有無約束及管路情況，向患者及患者家屬做好解釋操作。7.1.2保持室溫適宜患者僅穿病號服（或保持相同衣物），移除隨身物品。7.1.3選擇平坦、堅固的地面放置醫(yī)用級電子體重秤，確認秤體歸零。7.1.4患者平穩(wěn)站立于秤中心，雙臂自然下垂5秒穩(wěn)定，讀取并復讀數(shù)值，雙人核對記錄。7.2臥床患者體重監(jiān)測7.2.1評估患者病情、意識狀態(tài)、配合程度；了解患者有無約束及管路情況，向患者及患者家屬做好解釋操作。7.2.2確認醫(yī)用電動床電源已連接，檢查窗體滑輪已鎖定，確保醫(yī)用電動床處于水平穩(wěn)定狀態(tài)，電子顯示屏正常。7.2.3空床狀態(tài)下，選取“歸零設定”，確認歸零。7.2.4保持室溫適宜，患者僅穿病號服（或保持相同衣物），移除床上物品。7.2.5協(xié)助患者保持平躺靜止狀態(tài)，避免翻身或移動。7.2.6按下“測量”按鍵，等待數(shù)值穩(wěn)定，讀取并復讀數(shù)值，雙人核對記錄。7.3入量監(jiān)測7.3.1固體食物含水量使用電子廚房秤取得食物重量，具體數(shù)值參考食物量化對照表（見附錄B）7.3.2飲水或飲料量、口服營養(yǎng)液、水劑藥物使用量杯測量容量。7.3.3液體輸注量包括靜脈治療、全腸外營養(yǎng)治療，根據(jù)一般護理記錄單的執(zhí)行記錄進行計算。7.3.4人體每日代謝過程中產(chǎn)生的內(nèi)生水，以300ml/d計算。7.3.524h液體攝入量=飲水量+食物含水量+液體輸注量+內(nèi)生水。7.4出量監(jiān)測7.4.1使用醫(yī)用紙尿褲者，使用便攜式電子秤對紙尿褲進行稱重，尿量=濕重-干重；留置導尿患者，使用刻度集尿袋記尿量時，需扣除每日膀胱沖洗的液體量。7.4.2使用布里斯托大便性狀分型量表（附件D）評估大便的性狀，并換算含水量。正常成人便量100g/d~300g/d，約含水量150ml。糊狀便：含水量約50%~80%，稀便含水量80%以上。7.4.3隱性失水量以12ml/kg·d計算。7.4.4體溫增高會增加水分蒸發(fā)，體溫每升高1℃，每日每公斤體重將增加失水3ml~5ml；汗液透濕一身衣褲約失水1000ml。7.4.524h液體排出量=尿量+大便含水量+嘔吐量+引流液+隱性失水量。8記錄與報告方法8.1記錄方法8.1.1宜使用可自動累加出入量記錄單的護理文件信息系統(tǒng)。8.1.2不具備護理文件信息系統(tǒng)時，使用標準化模板的紙質(zhì)表格，宜使用計算器計算數(shù)據(jù)減少誤差，分時段記錄并簽字。8.1.3每班進行記錄，每24h進行匯總（每日結(jié)算時間從當日7：00至次日7:00）。8.1.4體重精確到0.1kg，出入量精確到毫升1ml，使用統(tǒng)一計量單位。8.2報告方法8.2.1每日與基礎(chǔ)體重比較，若出現(xiàn)異常波動（＞2kg/3d）應及時告知醫(yī)生進行處理。8.2.224h液體平衡量=液體攝入量-液體排出量，若24h液體平衡量＞500ml，應及時通知醫(yī)師進行處置，以免延誤病情。9分化綜合征識別和處理9.1識別當24h出入量正平衡、體重較基礎(chǔ)體重比較出現(xiàn)異常增加、白細胞計數(shù)＞2*10^9/L時，應警惕DS的發(fā)生。9.2病情觀察密切監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無發(fā)熱、突發(fā)呼吸困難、低氧血癥、低血壓等早期現(xiàn)象；觀察患者神志、瞳孔及四肢情況。9.3發(fā)熱的護理注意操作無菌原則。持續(xù)高熱不退時予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予以藥物降溫。9.4呼吸困難遵醫(yī)囑予以低流量吸氧，氣急時指導采取半臥位。9.5低血壓護理指導患者預防體位性低血壓，避免跌倒。9.6用藥護理遵醫(yī)囑應用糖皮質(zhì)激素、利尿劑，必要時停止全反式維甲酸/砷劑的使用，做好用藥后效果觀察。9.7心理護理向患者及家屬做好解釋工作，使其積極配合治療。10護理質(zhì)量控制10.1結(jié)構(gòu)10.1.1建立護理管理團隊由血液科醫(yī)護人員組成，其中護士長1名、主管護師2名、主治醫(yī)生2名組成。護士長負責護理質(zhì)量的監(jiān)督和檢查，主管護師每日下班前檢查當日APL患者誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測情況并做好病情觀察，主治醫(yī)生負責開具醫(yī)囑處理。10.1.2制定風險預警制度當誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測過程中出現(xiàn)異常指標，應立刻查明原因，及時。10.2過程10.2.1人員培訓與考核情況護士長對護士進行相關(guān)的培訓工作，掌握規(guī)范化操作流程。10.2.2患者健康教育情況評估掌握患者及家屬對誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測知識的了解程度，內(nèi)容包括監(jiān)測的目的、飲水量及食物含水量記錄方法、尿量、大便含水量及嘔吐量的記錄方法。10.3結(jié)果10.3.1體重及出入量記錄準確率定時通過病歷、數(shù)據(jù)檢查，查檢患者出入量的正負平衡與體重增減的一致性，確保記錄客觀、真實、準確。10.3.2并發(fā)癥發(fā)生率通過病歷系統(tǒng)、現(xiàn)場查檢，核查發(fā)生心力衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、DS等并發(fā)癥例數(shù)，追蹤發(fā)生相關(guān)癥狀后護士有無及時反饋。

附錄A（規(guī)范性）急性早幼粒細胞白血病誘導治療期體液容量負荷監(jiān)測流程

附錄B（資料性）醫(yī)院常見食物量化對照表常見主食常見水果食物原料重量（g）含水量（ml）食物原料重量（g）含水量（ml）米粥10090西瓜、甜瓜10095米飯、面條10070哈密瓜10090年糕10060草莓10090菜/肉包10050桃10090燒麥10050柚子10090饅頭10045哈密瓜10090奶油蛋糕10025芒果10090普通蛋糕10020葡萄10090面包10020橙子、橘子10090月餅10010菠蘿10090餅干1005蘋果10085常見蔬菜梨10085食物原料重量（g）含水量（ml）柿子10080玉米10071香蕉10075卷心菜、大白菜10093常見肉類白蘿卜10095食物原料重量（g）含水量（ml）胡蘿卜10087豬里脊10075番茄10095豬肉（瘦）10070豇豆10090豬耳10070黃豆芽10089豬蹄10060茄子10093豬大排、小排10060冬瓜10097豬肋條10030青椒10095培根10060黃瓜10096火腿腸10060筍10090午餐肉10055菠菜10090咸肉10040西蘭花10090牛里脊10070山藥10085牛肉干10010絲瓜10095羊肉10070芋艿10080凍羊肉10060油菜10096雞肉/雞腿10070萵筍10096雞翅10060常見蛋、乳制品鴨翅10070雞蛋10075鴨/鵝肉10060鵪鶉蛋10073乳鴿10055咸鴨蛋10070臘腸1008鴨/鵝蛋10070常見水產(chǎn)品豆腐10080食物原料重量（g）含水量（ml）常見水產(chǎn)品小黃魚10080食物原料重量（g）含水量（ml）黃鱔10080蝦10080鯽魚10075蝦仁10050鱸魚10075蟹肉10080鰻魚10065甲魚10075蟶子10090

附錄C（規(guī)范性）24h出入量統(tǒng)計表床號：姓名：住院號：填表說明：1.時間按24h制填寫，每日結(jié)算時間從當日7：00至次日7:00體重精確到0.1kg，出入量精確到毫升1ml，使用統(tǒng)一計量單位。日期：體重量（kg）：入量出量時間飲水飲食服藥輸液計算量計算量小便大便嘔吐引流出汗時間點

附錄D（資料性）布里斯托大便性狀分型量表堅果型凹凸香腸型裂痕香腸型光滑香蕉型軟塊型糊狀便水樣便一顆顆硬球，很難通過香腸狀，但表面凸凹香腸狀，但表面有裂痕香腸或蛇形，表面光滑斷邊光滑柔軟團塊粗邊蓬松塊，糊狀便水樣，不含固態(tài)物的液體

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