PAGE佛山市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制－PAGE11－監(jiān)表A10分包申請(qǐng)報(bào)告單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、質(zhì)量、信譽(yù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料納入填表說(shuō)明，另附分包合同協(xié)議書(shū)承包人：日期：分包單位名稱：分包單位負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目號(hào)分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同總金額的比例（%）合計(jì)分包工程開(kāi)工日期：分包工程竣工日期：總監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：業(yè)主審核意見(jiàn)：監(jiān)表A11進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）:下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。承包人日期序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處備注致（承包人）：經(jīng)查證：1.性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備:（準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用的設(shè)備）2.性能不符合施工要求的設(shè)備:（由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備）3.數(shù)量或能力不足的設(shè)備:（由承包人補(bǔ)充的設(shè)備）請(qǐng)你盡快按施工進(jìn)度要求，配齊、配足所需的設(shè)備。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理日期監(jiān)理工程師日期由承包人呈報(bào)三份，查驗(yàn)后監(jiān)理一份，業(yè)主一份，退承包人一份。

監(jiān)表A12進(jìn)場(chǎng)人員資質(zhì)報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：業(yè)主：現(xiàn)報(bào)上進(jìn)場(chǎng)人員資質(zhì)的簡(jiǎn)歷和相關(guān)證件，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：主要項(xiàng)目管理人員和技術(shù)人員資質(zhì)匯總表（附個(gè)人簡(jiǎn)歷、身份證、學(xué)歷、職稱、崗位證書(shū)）；承包人（簽章）日期監(jiān)理工程師意見(jiàn)：合同管理專業(yè)監(jiān)理工程師（簽章）日期業(yè)主審定意見(jiàn)：業(yè)主日期附注：特殊工種技術(shù)人員附上有關(guān)證件上報(bào)。由承包商呈報(bào)三份，審批后監(jiān)理、業(yè)主各留一份，退承包商一份。

監(jiān)表A13進(jìn)場(chǎng)材料報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：下列進(jìn)場(chǎng)材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。附件：1.材料出廠質(zhì)量保證書(shū)2.材料自檢試驗(yàn)報(bào)告承包人日期材料名稱材料來(lái)源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（使用在何工程部位）批次、本批材料數(shù)量承包人的試驗(yàn)試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期致（承包人）：我證明上述材料的取樣、檢驗(yàn)等是（）規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查試驗(yàn)的結(jié)果表明，這些材料，（）合同技術(shù)規(guī)范要求，（）進(jìn)場(chǎng)在指定工程部位上使用。監(jiān)理工程師（簽章）日期由承包人呈報(bào)三份，簽發(fā)證明后監(jiān)理、業(yè)主各一份，退給承包人一份。

監(jiān)表A14砼（砂漿）配合比申請(qǐng)報(bào)批單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：我單位試驗(yàn)室已（自行委托）完成砼（砂漿）強(qiáng)度等級(jí)配合比設(shè)計(jì)及試拌工作，根據(jù)28天強(qiáng)度與水灰比曲線，下列配合比經(jīng)自檢標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并給予批復(fù)。附件：1.配合比設(shè)計(jì)計(jì)算2.砼（砂漿）配合比試驗(yàn)報(bào)告⒊水泥砼配合比試驗(yàn)⒋水泥試驗(yàn)分析報(bào)告⒌砂試驗(yàn)報(bào)告⒍粗集料試驗(yàn)報(bào)告⒎水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告⒏外加劑檢測(cè)報(bào)告⒐粉煤灰檢測(cè)報(bào)告承包人日期承包人試驗(yàn)室配合比組號(hào)水灰比含砂率%坍落度cm1m3砼（砂漿）密度kg/m3強(qiáng)度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期、簽字：試驗(yàn)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)收到日期、簽字：致（承包人）：經(jīng)我中心試驗(yàn)室對(duì)貴合同段上報(bào)推薦的配合比進(jìn)行平行校核試驗(yàn)，（）（JGJ-規(guī)程要求，（）指定在工程部位上使用施工，特此批復(fù)。批復(fù)編號(hào)。試驗(yàn)監(jiān)理工程師：日期由承包人呈報(bào)三份，簽發(fā)批復(fù)后中心試驗(yàn)室存檔一份、監(jiān)理一份，退給承包人一份

監(jiān)表A15擊實(shí)試驗(yàn)成果申請(qǐng)批復(fù)單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：分項(xiàng)工程名稱取土區(qū)位置（樁號(hào)）取樣部位代表數(shù)量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（％）附件：自檢意見(jiàn)：試驗(yàn)室主任：日期：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：試驗(yàn)監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)表A16瀝青混合料配合比設(shè)計(jì)申請(qǐng)批復(fù)單項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q擬用部位混合料類型最佳油石比（％）自檢成果配合比（各種材料比例）附件：自檢意見(jiàn)：試驗(yàn)室主任：日期：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：試驗(yàn)監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)表A17工期延長(zhǎng)/費(fèi)用索賠申報(bào)表項(xiàng)目名稱：承包單位：合同段