1成人有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理本文件規(guī)定了成人有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理的基本要求、評(píng)估、操作要點(diǎn)、觀察與維護(hù)、終止顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、健康教育。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范T/CNAS04-2019住院患者身體約束護(hù)理T/GDNAS027-2023經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1顱內(nèi)壓intracranialpressure,ICP顱腔內(nèi)容物（腦組織、血液、腦脊液）對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓見附錄A。3.2有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)invasiveintracranialpressuremonitoring通過植入顱內(nèi)壓探頭或?qū)Ч?，連續(xù)地監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法見附錄B。3.3腦灌注壓cerebralperfusionpressure腦動(dòng)脈端（上游壓力）和靜脈側(cè)（下游壓力）的壓力差。腦灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓。3.4腦血流量cerebralbloodflow每分鐘單位腦組織的血流量（ml/100克/min）。3.5壓力傳感器pressuretransducer能感受壓力信號(hào)，并能將其轉(zhuǎn)換成可用的輸出電信號(hào)的器件或裝置。3.6腦室外引流externalventriculardrain,EVD2將腦室內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)引流。3.7腦膜刺激征meningealirritation由于軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血，使脊神經(jīng)根受刺激，導(dǎo)致其支配的肌肉反射性痙攣，從而產(chǎn)生的一系列體征。主要包括頸強(qiáng)直、克尼格征和布魯津斯基征。腦膜刺激征的體征及臨床檢查操作方法見附錄C。4縮略語下列縮略語適用于本文件。CSF：腦脊液（cerebrospinalfluid）5基本要求5.1應(yīng)明確ICP監(jiān)測(cè)的目的：——早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，并予以處理。——判斷腦灌注壓與腦血流量?！笇?dǎo)臨床治療與判斷患者預(yù)后。5.2應(yīng)保持ICP監(jiān)測(cè)裝置連接正確且緊密。5.3應(yīng)保持EVD裝置密閉且引流通暢。5.4應(yīng)排除影響ICP數(shù)值準(zhǔn)確的影響因素。5.5應(yīng)妥善固定ICP監(jiān)測(cè)裝置及EVD裝置。5.6應(yīng)遵醫(yī)囑行ICP監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)準(zhǔn)確記錄。5.7應(yīng)識(shí)別誘發(fā)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，并采取預(yù)防及處理措施。6評(píng)估6.1應(yīng)評(píng)估患者生命體征、意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及配合程度。6.2應(yīng)評(píng)估患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。6.3應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管/探頭置入部位傷口敷料有無滲血、滲液、潮濕、松脫及污染等。6.4采用導(dǎo)管式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)評(píng)估EVD引流管通暢性及固定情況。6.5應(yīng)評(píng)估ICP監(jiān)護(hù)儀的性能及電源線、電纜線情況。6.6應(yīng)評(píng)估傳感器導(dǎo)線及探頭有無打折、扭曲、牽拉及固定情況。6.7應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估ICP數(shù)值變化，如有異常，排除干擾因素后，匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。6.8應(yīng)評(píng)估患者體位，具體體位情況參照條目7.4和條目8.6執(zhí)行，并排除躁動(dòng)、譫妄等影響顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素。6.9應(yīng)評(píng)估患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。6.10對(duì)于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，宜根據(jù)患者病情每（4～6）h評(píng)估1次鎮(zhèn)靜水平，評(píng)估方法見附錄E——Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分。7操作要點(diǎn)7.1應(yīng)保持患者頭部敷料清潔干燥。37.2應(yīng)使用無菌敷料包裹EVD引流管接口處。7.3應(yīng)保持測(cè)壓電纜線與傳感器探頭連接緊密。7.4應(yīng)妥善固定ICP監(jiān)測(cè)裝置和（或）EVD裝置：——引流管應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰，并注明名稱、置管日期及時(shí)間、置入或外露長度?！擞冕t(yī)用膠布U形固定導(dǎo)線和傳感器探頭，避免牽拉、打折、扭曲、潮濕及受壓?！X室引流裝置宜固定在專用固定架上。——無特殊要求及禁忌情況，宜保持患者仰臥位或側(cè)臥位，床頭抬高30°?！?dāng)EVD裝置開放引流時(shí)，應(yīng)保持引流通暢，宜將腦室引流管出口平面高度置于側(cè)腦室平面（平臥位，外眥與外耳道連線中點(diǎn)的水平；側(cè)臥位，正中矢狀面水平）上10cm～15cm，或遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情調(diào)整腦室引流管出口平面高度?！诎釀?dòng)患者、更換患者體位及傾倒引流液時(shí)應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉引流管。7.5應(yīng)設(shè)置ICP監(jiān)測(cè)報(bào)警范圍，宜為5mmHg~15mmHg（1mmHg=0.133kpa，1mmHg=1.36cmH2O），或遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情設(shè)置，并打開報(bào)警鈴。8觀察與維護(hù)8.1應(yīng)至少每小時(shí)或遵醫(yī)囑觀察患者生命體征、意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。8.2對(duì)意識(shí)清醒患者，應(yīng)觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。8.3對(duì)行去骨瓣減壓術(shù)后患者，宜動(dòng)態(tài)觀察骨窗壓力情況。8.4更換體位、拍背、吸痰等護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡可能縮短時(shí)間且動(dòng)作輕柔，避免牽拉ICP監(jiān)測(cè)裝置和（或）EVD裝置。8.5應(yīng)觀察患者有無躁動(dòng)、嗆咳、呃逆、癲癇、呼吸道梗阻、發(fā)熱（T≥38℃)、疼痛、便秘及尿潴留等影響ICP的因素。8.6宜保持患者頭部處于中立位，頭部活動(dòng)應(yīng)緩慢，當(dāng)患者躁動(dòng)、譫妄時(shí)，應(yīng)查找原因并匯報(bào)醫(yī)生給予處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予身體約束和（或）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，身體約束可參照T/CNAS04-2019執(zhí)行。8.7應(yīng)遵醫(yī)囑或至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)ICP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理：——ICP≥20mmHg，且持續(xù)時(shí)間30分鐘以上。——ICP≥25mmHg，且持續(xù)時(shí)間10分鐘以上?！狪CP≥30mmHg，且持續(xù)時(shí)間5分鐘以上。8.8應(yīng)保持傳感器和/或?qū)Ч苤萌胩巶诜罅锨鍧嵏稍?，如有滲血、滲液、潮濕、松動(dòng)、脫落、污染等，匯報(bào)醫(yī)生處理。8.9應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察EVD裝置各連接處有無松動(dòng)、破裂、斷開、漏液等情況，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。8.10行導(dǎo)管法ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)符合以下要求：——保持EVD裝置引流通暢，可通過觀察引流管內(nèi)液體平面有無隨呼吸、脈搏波動(dòng)進(jìn)行判斷?！^察引流液的量、顏色、速度及性狀，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生處理。8.11實(shí)施經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行ICP監(jiān)測(cè)，可參照T/GDNAS027-2023執(zhí)行。9終止ICP監(jiān)測(cè)9.1應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情、腦損傷和腦水腫程度、頭顱CT結(jié)果和顱內(nèi)壓力變化決定ICP監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間，通常＜14d。49.2停ICP監(jiān)測(cè)前，應(yīng)觀察患者生命體征、意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動(dòng)、ICP情況及有無腦脊液漏。9.3如為導(dǎo)管法ICP監(jiān)測(cè)（見附錄B停ICP監(jiān)測(cè)前宜遵醫(yī)囑試行抬高引流袋或關(guān)閉引流管。試行抬高或關(guān)閉引流管期間，應(yīng)觀察患者生命體征、意識(shí)（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動(dòng)情況、配合程度，觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。9.4停ICP監(jiān)測(cè)后，應(yīng)觀察患者生命體征、意識(shí)（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動(dòng)情況、有無腦脊液漏及患者頭部傷口有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。10常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理10.1顱內(nèi)感染——應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、操作前后應(yīng)按照WS/T313執(zhí)行手衛(wèi)生?！獞?yīng)保持EVD裝置密閉、ICP監(jiān)測(cè)裝置連接緊密?！獞?yīng)保持導(dǎo)管和/或傳感器置入處傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液、潮濕、松脫、污染等，立即匯報(bào)醫(yī)生處理?！狪CP監(jiān)測(cè)探頭植入后或ICP監(jiān)測(cè)實(shí)施后，宜遵醫(yī)囑在24h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素?！獞?yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）及有無腦脊液漏。——應(yīng)觀察患者頭部傷口有無紅腫熱痛、滲血、滲液、炎性分泌物等感染征象?！獞?yīng)觀察CSF的顏色和性狀，若CSF渾濁或膿性，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。——應(yīng)關(guān)注患者血常規(guī)及CSF檢查結(jié)果，若血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L、CSF葡萄糖<2.2mmol/L、CSF微生物培養(yǎng)陽性等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理?！颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱（T>38℃)、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。10.2顱內(nèi)出血——應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者有無劇烈頭痛、意識(shí)障礙加重、瞳孔改變、肌力下降、偏癱、失語、眩暈、肢體麻木、惡心、噴射性嘔吐、血壓升高、心率加快等顱內(nèi)出血征象，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。——應(yīng)觀察患者ICP數(shù)值有無進(jìn)行性增高?！谶M(jìn)行翻身、拍背、搬動(dòng)患者等操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免引流管及導(dǎo)線牽拉、打折、受壓及滑脫?！?dāng)患者躁動(dòng)、譫妄時(shí)，應(yīng)查找原因并匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。——當(dāng)EVD裝置開放引流時(shí)，應(yīng)觀察引流液顏色的深淺變化。若引流液由非血性變?yōu)檠?，或血性引流液顏色加深，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。10.3ICP監(jiān)測(cè)探頭斷裂和移位——應(yīng)妥善固定ICP監(jiān)測(cè)裝置，固定方法見7.4。——應(yīng)觀察ICP數(shù)值有無異常，若數(shù)值異常或無法讀取，立即匯報(bào)醫(yī)生。11健康教育11.1應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員ICP監(jiān)測(cè)的目的及意義。11.2應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員避免ICP監(jiān)測(cè)裝置及EVD裝置牽拉、打折、扭曲及受壓的注意事項(xiàng)。11.3應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員不得自行調(diào)節(jié)床頭高度，不得自行觸碰ICP監(jiān)測(cè)裝置和EVD裝置。11.4應(yīng)告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的方法。11.5應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，如發(fā)現(xiàn)以下情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員：——裝置漏液、滑脫、斷裂?！颊哳^部傷口敷料滲血、滲液、潮濕、松脫及污染。11.6有身體約束的患者，應(yīng)告知患者和陪護(hù)人員約束的目的、方法和注意事項(xiàng)。6（資料性）成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓表A成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓正常顱異常顱內(nèi)壓成人靜息狀態(tài)下正常顱內(nèi)壓為5~15mmHg顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓降低平臥位時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg持續(xù)顱內(nèi)壓＜5mmHg輕度重度15～20mmHg21～40mmHg>40mmHg（資料性）常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法表B常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法導(dǎo)管法ICP監(jiān)測(cè)植入微傳感器行ICP監(jiān)測(cè)在腦室內(nèi)植入外引流管，腦室內(nèi)的液體進(jìn)入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管中的壓力與腦室內(nèi)壓力平衡時(shí)，由傳感器進(jìn)行壓力測(cè)量。該方法既可進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，又可進(jìn)行治療性的腦脊液引流，是ICP監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)。通過鉆孔將壓力傳感器、光纖傳感器和氣動(dòng)傳感器等微傳感器置入腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)或硬膜下或硬膜外進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。8（資料性）腦膜刺激征的體征及臨床檢查操作方法表C腦膜刺激征的體征及臨床檢查操作方法腦膜刺激征的體征臨床檢查操作方法頸強(qiáng)直（Neckrigidity）受檢者仰臥位，檢查者用一手置于其胸前，另一只手托扶其枕部做被動(dòng)屈頸動(dòng)作。若感到頸有抵抗，下頦不能觸及胸骨柄，稱為頸強(qiáng)直，其程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。需注意除外頸椎或頸部肌肉局部病變、肥胖及老年人等特殊情況?？四岣裾鳎↘ernigsign）受檢者仰臥位，檢查者將一側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用左手固定膝關(guān)節(jié)，右手將其小腿盡量上抬。正常者膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。若伸膝受限，伴有大腿后側(cè)和腘窩疼痛，則為陽性。嬰兒由于屈肌張力高于伸肌張力，伸膝可在135°以下。布魯津斯基征（Brudzinskisign）受檢者仰臥位，下肢自然伸直，檢查者一手置于受檢者胸前以維持胸部位置不變，另一手托起受檢者枕部使其頭部前屈。陽性反應(yīng)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)同時(shí)向腹部屈曲。（資料性）格拉斯哥昏迷量表表D格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目臨床反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語錯(cuò)亂3言語難辨2不語1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對(duì)針痛能定位5對(duì)針痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過伸反應(yīng)2無動(dòng)作1）：）：）：國際上常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）評(píng)價(jià)意識(shí)障礙的程度，GCS評(píng)分項(xiàng)目包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目并予以計(jì)分，再將各項(xiàng)目分值相加求其總分，即可得到意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分。最高得分為15分，最低得分為3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。（資料性）Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分表E.1Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)分術(shù)語描述+4有攻擊性明顯的暴力行為，對(duì)工作人員有威脅+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體無意義地頻繁移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡沒有完全清醒，但可聲音喚醒并維持清醒（睜眼且有眼神交流>10s輕度鎮(zhèn)靜聲音喚醒后短暫維持清醒10s中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)或睜眼（但無眼神交流）重度鎮(zhèn)靜對(duì)物理刺激有反應(yīng)或睜眼對(duì)聲音和物理刺激均無反應(yīng)國際上常用Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）監(jiān)測(cè)ICU或其他患者的鎮(zhèn)靜水平。該評(píng)分表共分為10個(gè)等級(jí)，由-5分到+4分，表示患者的鎮(zhèn)靜程度從“昏迷”到“有攻擊性”。表E.2RASS評(píng)分的操作方法步驟患者情況評(píng)分第一步：觀察患者患者清醒、不安焦慮或躁動(dòng)0～+4第二步：若患者不清醒，用名字喚醒患者并令其睜眼看著說話人患者可睜眼，有眼神交流，并維持該狀態(tài)患者可睜眼，有眼神交流，但無法維持患者可睜眼，或有其他反應(yīng)，但無眼神交流第三步：若患者對(duì)聲音無反應(yīng)，搖晃肩膀或撫摸胸口喚醒患者患者對(duì)物理刺激有反應(yīng)或睜眼患者對(duì)所有刺激均無反應(yīng)參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(19):1443-1458.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)