提高腹膜透析的治療質(zhì)量山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液凈化腎移植科崔先泉?dú)堄嗄I功能的作用降低死亡率促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于體液控制允許更自由的進(jìn)食與飲水內(nèi)分泌功能

產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素

Ca++,磷與維生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量提高腹膜透析的治療質(zhì)量透析管路腹膜炎貧血的改善腎性骨病的治療營養(yǎng)不良的改善充分透析長程腹透的問題：西方資料PD生存率好但2-3年退出率高價廉、贏利但最近使用率下降生活質(zhì)量高但隨透析時間的延長而下降FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD與HD患者的生存率比較(1990-94)隨訪月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%長程腹透的問題：西方資料以前糖尿病、老年、合并癥多、質(zhì)量差的病人得到腹透治療，被認(rèn)為是退出率高、預(yù)后不好的主要原因解決辦法：讓這些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并癥多者接受血透治療導(dǎo)致PD使用率下降1980s，由于“KT/V低”，腹透被認(rèn)為是不及血透的二流治療方式1990s，致力于提高KT/V，達(dá)到透析充分性導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格同時發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高2000sKT/V不再是唯一的評價腹透充分性的指標(biāo)腹透中透析充分性的認(rèn)識過程其他評價指標(biāo)液體清除（>1500ml每天）鈉的清除營養(yǎng)評估并發(fā)癥評估美國透析病人情況USRDS1999&HCFA2000AnnualReportSummary加拿大透析人群的增長CORRdata,1999腹透的優(yōu)點(diǎn)1.保護(hù)殘余腎功能2.有助于控制血壓，維持液體平衡及防止左心室肥厚的發(fā)生3.有助于移植腎功能的恢復(fù)4.減輕貧血

5.減少丙肝感染機(jī)會6.生活質(zhì)量7.費(fèi)用8.生存率

長程腹透的問題：西方資料結(jié)果：死亡率，特別是透析開始數(shù)月內(nèi)的死亡率下降，但長期透析退出率仍很高解釋：透析不充分--------增加劑量、“一體化治療”------ADEMEX說無效下一步怎么辦？停止使用腹透？!!!身型大、無殘余腎功能者不能腹透？!!!ESRD的綜合治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD長程腹透的問題：亞洲資料香港：80%以上為腹透，3袋/天，生存率優(yōu)于歐美韓國：4袋/天，生存率優(yōu)于歐美日本：生存率顯著優(yōu)于歐美中國：？？長程腹膜透析的基礎(chǔ)無殘存腎功能的病人是否能滿足足夠的毒素和水份的清除？長程透析后腹膜功能是否下降？病人百分比通路

心血管血壓控制

個人

腹膜炎社會

透析不充分滲漏

問題

并發(fā)癥

不佳喜好

出口感染因素

或失超濾由HD改為PD由PD改為HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125充分性對住院率的影響

CrCl

天數(shù)＞8014.460-8017.9＜6027.8

Kt/V

＞2.118.11.7-2.118.7＜1.725.8CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup,1996ADEMEX研究965個腹透病人隨機(jī)雙盲對照研究對照組：傳統(tǒng)的4*2L/天CAPD實(shí)驗(yàn)組：增加劑量使Ccr在60L/周生存情況：1年及2年生存率無差別Kt/V

or

Ccr

or

somethingelse?水平衡在腹膜透析中的作用

超濾失敗是退出腹透治療的關(guān)鍵因素之一通透性高的病人臨床預(yù)后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預(yù)測病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預(yù)后提示水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素病人百分比通路

心血管血壓控制

個人

腹膜炎社會

透析不充分滲漏

問題

并發(fā)癥

不佳喜好

出口感染因素

或失超濾由HD改為PD由PD改為HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關(guān)鍵因素之一

通透性高的病人臨床預(yù)后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預(yù)測病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預(yù)后提示水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素Patientsurvival%01020304050607080901000102030405060708090Time,monthHH-ALL-A高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜是影響CAPD患者生存率的危險(xiǎn)因素低轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD病人生存率更高高轉(zhuǎn)運(yùn)病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加營養(yǎng)不良死亡水平衡紊亂食欲下降超濾下降透析液蛋白流失增高

+殘存腎功能的喪失水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關(guān)鍵因素之一通透性高的病人臨床預(yù)后差

心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預(yù)測病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預(yù)后提示水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素AtesetalKidneyInt60:767-776,2001FluidremovalandsurvivalinPDpatients>2035ml1570-2035ml

1265-1570ml<1265mlFluidremovalml/24h/1.73m2ParadoxRRFpredictsoutcomebutRRFpersecannotkeeppatientalivePeritonealdialysisimprovespatient’suremicsymptomsbutPDpersehasingeneralnotbeenshowntoaffectpatientoutcome腹膜透析水的清除腹膜透析水的清除充分透析：內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)電解質(zhì)平衡（鉀、鈉等）：腹透優(yōu)于血透酸堿平衡：腹透優(yōu)于血透內(nèi)環(huán)境中毒素水平的穩(wěn)定：?!傳統(tǒng)4*2L/天的CAPD治療是基于蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的平衡水平衡：最關(guān)鍵但在腹透中一直被勿視一定的透析劑量幫助病人達(dá)到可以耐受的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)毒素的充分清除*水的充分清除***血壓的良好控制***營養(yǎng)狀態(tài)好酸堿平衡正常礦物質(zhì)代謝正常不貧血脂質(zhì)代謝正常Chatothetal.AmJKidneyDis1999:617-32充分透析PD充分性評價指標(biāo)PD充分性的臨床指標(biāo)溶質(zhì)清除率KT/V、Ccr其他：中大分子的清除水、鈉的清除

炎癥營養(yǎng)狀態(tài)鈣磷代謝。。。應(yīng)綜合分析腹膜透析的充分性PD充分性之臨床指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)：自我感覺良好，有較多的社會適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等2.實(shí)驗(yàn)檢查Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情況下）Alb≥33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常（一）PD充分性之臨床指標(biāo)3.營養(yǎng)指標(biāo)：精神狀態(tài)、體力，皮膚、毛發(fā)光澤等三頭肌皮褶厚度（TSF），上臂圍（MAC），上臂肌圍（MAMC）血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、透前BUN等末梢血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮膚遲發(fā)性過敏反應(yīng)PCR、nPCR（一）PD充分性之臨床指標(biāo)體液超負(fù)荷的定義體液超負(fù)荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)的結(jié)果目標(biāo)體重是根據(jù)臨床確定，根據(jù)臨床檢查，血壓評估和實(shí)踐驗(yàn)證（二）腹透中的溶質(zhì)清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)兩者均包括腎臟和腹膜兩部分均需要收集24小時尿和透析液均為每周的結(jié)果1.KT/V尿素清除指數(shù)：即尿素分布容積相關(guān)的尿素清除率。Nolph1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)K：尿素的清除率T：透析時間（以周表示）V：尿素分布容積（體重×固定常數(shù)）男性60%，女性55%

總KT/V=殘腎KT/V+腹透KT/VTotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24hr尿量

尿尿素/BUN]

每周透析天數(shù)體重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)[24hr透析液排出總量

尿素D/P]

每周透析天數(shù)體重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,19942.Ccr

Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)總Ccr=殘余腎Ccr+腹膜Ccr

由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正

CrCl為尿素清除率和肌酐清除率的數(shù)學(xué)平均值，通過1.73的標(biāo)準(zhǔn)體表面積校正Totol

Ccr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出總量×每周透析天數(shù)用體表面積校正:TotolCcr×1.73m2患者體表面積BaxterHealthcareCorporation,94用Kt/V和Ccr評價時必須同時考慮：殘腎功能留腹時間腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測標(biāo)準(zhǔn)PET:

4小時腹膜平衡試驗(yàn)（用2.5%的葡萄糖腹透液）改良PET4小時腹膜平衡試驗(yàn)（用4.25%的葡萄糖腹透液）對超濾功能的評價更好

D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時間內(nèi)D/P值大時，對該物質(zhì)清除力大。D/P值2.PET試驗(yàn)

PET試驗(yàn)是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時的D/P值來評價腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。3.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，腹透液存留8～12小時。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時時取透析液標(biāo)本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜恚⒂涗浺髁?.腹膜平衡試驗(yàn)說明計(jì)算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個小時的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來說，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間

PET結(jié)果的解釋高平均或低平均表明腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能處于平均或良好狀態(tài)高轉(zhuǎn)運(yùn)表明對小分子溶質(zhì)的清除快于平均轉(zhuǎn)運(yùn)，但并不一定表明超濾失敗一部分高轉(zhuǎn)運(yùn)者可能出現(xiàn)超濾不良低轉(zhuǎn)運(yùn)表明對小分子溶質(zhì)的清除慢于平均轉(zhuǎn)運(yùn)，但并不一定表明溶質(zhì)的清除不良大多數(shù)低轉(zhuǎn)運(yùn)者表現(xiàn)出良好的超濾超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失?。ê币姡└鼓さ娃D(zhuǎn)運(yùn)腹膜面積減少超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗（少見）高淋巴回流率IV型超濾失?。ǎ浚┧ǖ赖鞍坠δ苁СＭ肝龇桨傅恼{(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂體液超負(fù)荷的原因機(jī)械性的原因攝入過量的鹽殘余腎功能的丟失順應(yīng)性差

使用的透析液濃度不恰當(dāng)超濾失敗(UFF)體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭的結(jié)果

殘余腎功能的丟失隨著透析時間的延長，腹膜超濾功能可下降時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復(fù)腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應(yīng)用無糖透析液如何增加水的清除通過殘存腎功能飲食控制增加腹腔液體的清除

適當(dāng)使用高濃度的透析液

根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能透析方案的調(diào)整其它方法：皮膚蒸發(fā)？腸道清除？腹膜透析的管理：PD與HD的比較HD病人與醫(yī)護(hù)人員每周見2-3次，PD？HD病人水過多、尿毒癥癥狀得到及時糾正，PD？HD病人餐飲嚴(yán)格限制，PD？PD：透析2-3年后麻煩多多，量變到質(zhì)變HDｌ名護(hù)士照料5-10名病人，有機(jī)器設(shè)備與場地的投入，PD???腹膜透析的管理醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢：門診治療，居家治療，AmbulatoryCare，注重患者的生活方式、生活質(zhì)量、回歸社會PD管理的問題： 贏利 觀念與體制腹膜透析的管理病區(qū)式的門診、血透中心式的門診管理（MD*T）責(zé)任護(hù)士制：1名護(hù)士25-30名病人與病人、家屬、社區(qū)密切的伙伴關(guān)系每1-2個月病人與醫(yī)護(hù)人員至少見一次面家訪定期血、尿、腹膜功能、腎功能檢查，營養(yǎng)、充分透析評估如何提高腹膜透析充分性的策略（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析Krt/V＜2.0時暫不透析條件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無水腫3.無尿毒癥癥狀及體征

（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護(hù)作用腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。（三）透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調(diào)整透析處方及方案（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時間增加超濾量初始PD處方制定

生活方式的選擇-CAPD對估計(jì)GFR＞2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.0L/dBSA1.7~2.0m4×2.5L/dBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD對估計(jì)GFR＜2ml/min的患者

BSA＜1.7m