86例原發(fā)性干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病患者的臨床分析一、引言原發(fā)性干燥綜合征（primarySjogren'ssyndrome，PSS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性疾病，以口眼干燥為常見癥狀，還可累及全身多個(gè)系統(tǒng)。間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是PSS常見且嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，顯著影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。據(jù)研究，PSS患者中ILD的發(fā)生率在不同地區(qū)和研究中有較大差異，約為20%-60%。ILD起病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診或誤診，且其病變進(jìn)展可導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為呼吸衰竭，是PSS患者死亡的重要原因之一。因此，深入了解PSS合并ILD患者的臨床特征、影響因素、診斷方法及治療策略，對(duì)于提高該類患者的診治水平具有重要意義。二、資料與方法2.1研究對(duì)象選取[具體時(shí)間段]在我院就診并確診的86例原發(fā)性干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病患者。所有患者均符合2002年修訂的國(guó)際原發(fā)性干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除其他結(jié)締組織病繼發(fā)的干燥綜合征、合并其他已知原因引起的間質(zhì)性肺疾病（如職業(yè)暴露、藥物相關(guān)等）、合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙及惡性腫瘤患者。2.2研究方法采用回顧性研究方法，收集患者的臨床資料，包括一般情況（年齡、性別、病程等）、臨床表現(xiàn)（口干、眼干、咳嗽、呼吸困難等癥狀）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、自身抗體等）、影像學(xué)檢查（胸部高分辨率CT等）、肺功能檢查結(jié)果、治療方案及隨訪預(yù)后等信息。2.3觀察指標(biāo)觀察患者的臨床癥狀特點(diǎn)、胸部高分辨率CT影像學(xué)表現(xiàn)類型及分布特點(diǎn)；分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與ILD發(fā)生及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性；評(píng)估不同治療方案的療效及患者的預(yù)后情況，包括生存率、肺功能變化等。2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探討PSS合并ILD的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果3.1一般資料86例患者中，女性80例（93.02%），男性6例（6.98%），男女比例為1:13.33。發(fā)病年齡18-72歲，平均（48.6±10.2）歲，病程1-15年，平均（6.8±3.5）年。3.2臨床表現(xiàn)患者主要癥狀包括口干78例（90.70%）、眼干72例（83.72%）、咳嗽65例（75.58%）、活動(dòng)后呼吸困難42例（48.84%）、關(guān)節(jié)疼痛35例（40.70%）、乏力28例（32.56%）。部分患者伴有低熱、皮疹、雷諾現(xiàn)象等。在呼吸系統(tǒng)癥狀中，咳嗽多為干咳，無痰或少量白痰；呼吸困難程度不一，從輕度活動(dòng)后氣促到嚴(yán)重的靜息狀態(tài)下呼吸困難均有分布。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血沉（ESR）增快（>20mm/h）者70例（81.40%），平均ESR為（45.6±18.2）mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）升高（>8mg/L）者62例（72.09%），平均CRP為（25.3±12.5）mg/L。免疫球蛋白IgG升高（>16g/L）者68例（79.07%），平均IgG為（22.5±5.8）g/L；IgA升高（>4g/L）者45例（52.33%），平均IgA為（5.2±1.6）g/L；IgM升高（>2.6g/L）者30例（34.88%），平均IgM為（3.5±1.2）g/L?？购丝贵w（ANA）陽性率為95.35%（82/86），其中滴度≥1:160者75例（87.21%）；抗SSA抗體陽性率為88.37%（76/86）；抗SSB抗體陽性率為53.49%（46/86）；類風(fēng)濕因子（RF）陽性率為60.47%（52/86）。3.4胸部高分辨率CT表現(xiàn)磨玻璃影60例（69.77%），主要分布在雙肺下葉及胸膜下，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影，其內(nèi)血管紋理可見；網(wǎng)格狀影45例（52.33%），呈不規(guī)則的線條狀影交織成網(wǎng)格，多位于雙肺外周；蜂窩肺20例（23.26%），表現(xiàn)為大小不等的囊狀影，呈蜂窩樣改變，主要見于雙肺下葉；小葉間隔增厚35例（40.70%），表現(xiàn)為胸膜下與胸膜平行的線狀影；小結(jié)節(jié)影25例（29.07%），直徑多小于10mm，散在分布于雙肺。部分患者同時(shí)存在多種影像學(xué)表現(xiàn)。3.5肺功能檢查結(jié)果86例患者中，限制性通氣功能障礙58例（67.44%），表現(xiàn)為肺總量（TLC）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）降低，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏?；彌散功能障礙72例（83.72%），一氧化碳彌散量（DLCO）占預(yù)計(jì)值百分比均有不同程度下降，平均為（54.6±12.8）%。部分患者同時(shí)存在限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。3.6治療及預(yù)后所有患者均接受了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。經(jīng)過平均（12.5±3.8）個(gè)月的隨訪，38例患者癥狀改善，肺功能穩(wěn)定或有所好轉(zhuǎn)；25例患者病情無明顯變化；23例患者病情進(jìn)展，其中10例患者因呼吸衰竭死亡。單因素分析顯示，年齡≥60歲、吸煙史、合并蜂窩肺、低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg）、肺功能嚴(yán)重受損（FVC占預(yù)計(jì)值百分比<50%，DLCO占預(yù)計(jì)值百分比<40%）、ESR持續(xù)升高、CRP持續(xù)升高是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR=3.56，95%CI：1.89-6.69）、合并蜂窩肺（OR=4.23，95%CI：2.15-8.32）、低氧血癥（OR=5.12，95%CI：2.67-9.83）是PSS合并ILD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。四、討論4.1臨床特征本研究中PSS合并ILD患者以女性居多，女性患者占比93.02%，與既往研究報(bào)道一致，提示女性可能具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這可能與女性獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制及激素水平有關(guān)?；颊甙l(fā)病年齡跨度較大，但平均發(fā)病年齡為48.6歲，處于中年階段，提示該年齡段人群應(yīng)作為重點(diǎn)篩查對(duì)象。在臨床表現(xiàn)方面，口干、眼干仍是最常見的癥狀，但呼吸系統(tǒng)癥狀也較為突出，咳嗽和活動(dòng)后呼吸困難的發(fā)生率分別達(dá)到75.58%和48.84%。部分患者在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀之前，口眼干燥等癥狀已存在多年，提示對(duì)于PSS患者，即使無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)定期進(jìn)行肺部相關(guān)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)ILD。4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與ILD的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP、IgG、IgA等炎癥指標(biāo)及免疫球蛋白水平在PSS合并ILD患者中明顯升高，且與病情活動(dòng)相關(guān)。ESR和CRP是反映炎癥活動(dòng)的常用指標(biāo)，其升高提示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，在PSS合并ILD患者中，炎癥不僅局限于外分泌腺，還累及肺部等其他器官。免疫球蛋白的升高，尤其是IgG的顯著升高，表明機(jī)體處于免疫亢進(jìn)狀態(tài)，可能參與了ILD的發(fā)病過程。ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體及RF等自身抗體在PSS合并ILD患者中也具有較高的陽性率。其中，抗SSA抗體陽性率高達(dá)88.37%，與既往研究相符，提示抗SSA抗體可能與ILD的發(fā)生密切相關(guān)。有研究認(rèn)為抗SSA抗體可通過多種機(jī)制損傷肺組織，如誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、激活補(bǔ)體系統(tǒng)等。4.3胸部高分辨率CT對(duì)ILD的診斷價(jià)值胸部高分辨率CT是診斷PSS合并ILD的重要手段，能夠清晰顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變。本研究中，磨玻璃影、網(wǎng)格狀影、蜂窩肺、小葉間隔增厚及小結(jié)節(jié)影是常見的影像學(xué)表現(xiàn)，與以往研究報(bào)道一致。磨玻璃影是最常見的表現(xiàn)，反映了肺間質(zhì)的炎癥和水腫，多提示病變處于早期或活動(dòng)期；網(wǎng)格狀影和蜂窩肺則提示肺間質(zhì)纖維化的存在，蜂窩肺更是預(yù)后不良的標(biāo)志；小葉間隔增厚和小結(jié)節(jié)影也常見于PSS合并ILD患者，其形成機(jī)制可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化等有關(guān)。多種影像學(xué)表現(xiàn)常同時(shí)存在，不同表現(xiàn)的組合及分布特點(diǎn)有助于判斷病變的類型和程度，為臨床治療提供重要依據(jù)。4.4肺功能特點(diǎn)肺功能檢查顯示，PSS合并ILD患者以限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙為主。限制性通氣功能障礙主要是由于肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺容積減少；彌散功能障礙則是由于肺泡-毛細(xì)血管膜受損，氣體彌散面積減少和彌散距離增加所致。DLCO的下降程度與ILD的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，本研究中患者平均DLCO占預(yù)計(jì)值百分比為（54.6±12.8）%，且在病情進(jìn)展及預(yù)后不良的患者中DLCO下降更為明顯。定期進(jìn)行肺功能檢查，動(dòng)態(tài)觀察肺功能指標(biāo)的變化，對(duì)于評(píng)估患者病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義。4.5治療及預(yù)后影響因素目前，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是PSS合并ILD的主要治療方案。在本研究中，部分患者經(jīng)過治療后癥狀改善，肺功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者病情進(jìn)展甚至死亡。分析影響預(yù)后的因素發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、吸煙史、合并蜂窩肺、低氧血癥、肺功能嚴(yán)重受損、ESR持續(xù)升高、CRP持續(xù)升高與不良預(yù)后相關(guān)。其中，年齡較大患者機(jī)體免疫力下降，器官功能儲(chǔ)備不足，對(duì)治療的耐受性和反應(yīng)性較差；吸煙可加重肺部炎癥和氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)ILD的進(jìn)展；蜂窩肺提示肺組織已發(fā)生嚴(yán)重的不可逆纖維化；低氧血癥反映了肺部氣體交換功能的嚴(yán)重障礙；ESR和CRP持續(xù)升高提示炎癥持續(xù)活動(dòng)，均不利于患者預(yù)后。因此，對(duì)于PSS合并ILD患者，應(yīng)早期診斷，積極戒煙，針對(duì)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素采取個(gè)體化的綜合治療措施，以改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。五、結(jié)論原發(fā)性干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病在臨床上較為常見，且病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究通過對(duì)86例患者的臨床分析，發(fā)現(xiàn)該類患者以女性、中年居多，臨床癥狀多樣，除口眼干燥外，呼吸系統(tǒng)癥狀突出。實(shí)驗(yàn)室檢查中炎癥指標(biāo)、免疫球蛋白及多種自身抗體升高，